INTRODUCTION

L’ulcère peptique, au sens large du mot, est une récidive d’ulcère gastro-duodénal malgré l’opération tentée contre lui (Delore-Le Riche). La récidive peut avoir sur un point quelconque de l’estomac ou du duodénum, mais essentiellement sur un segment du tube digestif opératoirement abouché à l’estomac.

L’ulcère peptique est essentiellement un ulcère de G. E., tantôt au niveau de la bouche même, c’est l’ulcère peptique gastro-jéjunal ; tantôt à quelque distance d’elle sur le jéjunum : c’est l’ulcère peptique jéjunal proprement dit. Ce sont ces seuls ulcères récidivants jéjunaux et gastro-jéjunaux dont il sera question dans ce travail.

L’ulcus peptique constituant une question très débattue depuis 1899, a fait l’objet de très nombreuses publications et même d’un Rapport au Congrès français de Chirurgie de 1931.

L’étiologie, l'anatomie pathologique, la symptomatologie tant clinique que radiologique et parmi ses complications : la perforation dans un viscère voisin (la fistule gastro-jéjuno-colique), la perforation en péritoine cloisonné ont été très étudiées. Mais la petforation en péritoine libre a été considérée comme

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très exceptionnelle et a très peu retenu l'attention. Delore et Creyssel, en 1925, écrivent dans le Journal de Chirurgie, à propos de 21 cas d’ulcères peptiques observés par eux sahs une seule perforation : « La perforation en péritoine libre est une modalité autrefois observée lorsque l’ulcère peptique n’était guère opéré que pour ses accidents dramatiques ou découverts à l’autopsie. »

Or, l’an dernier, notre maître, le Docteur Pichat, opéra une perforation en péritoine Hbre d’ulcus peptique gastro-jéjunal. A cette occasion il nous inspira un mémoire de clinique chirurgicale présenté à l’Ecole de Médecine de Nantes.

Nous réussîmes très facilement à trouver deux autres observations inédites : l’une appartenant à notre ami le Docteur Guias, de Pont-l’Abbé ; l’autre que nous avons découverte en consultant les registres du service de garde de l’'Hôtel-Dieu de Nantes et avons reconstituée, par l’interrogatoire, plusieurs examens cliniques et radiologiques du malade. Partant de ces trois observations nous avons recherché tous les cas publiés dans les littératures médicales française, allemande, anglaise, américaine, etc. Nous avons étudié 92 observations. Mais parmi ces 92 observations, 8 publiées dans les travaux antérieurs (Leveuf, Bertrand, Feillard) ne concernent pas en réalité des perforations d’ulcère peptique maïs des perforations consécutives à des traumatismes opératoires. Une autre observation a été publiée en double dans tous les travaux antérieurs : celle d’une femme qui fut opérée

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de 1903 à 1906 par Battle pour 3 perforations et en 1917 par Moyniham d’une nouvelle perforation. Il nous reste donc 83 malades ayant présenté des perforations d’'U. P. vrai.

11 de ces 83 malades ont présenté des perforations itératives, si bien que nous avons 104 perforations d'U. P. pour ces 83 observations. Nous sommes persuadé que beaucoup d’observations n’ont pas été purbliées ou nous ont échappé. Mais ce nombre constitue tout de même une statistique importante. Nous basant sur ces 83 observations, dont beaucoup sont malheureusement trop incomplètes, nous avons voulu faire une revue générale de la question.

Nous ne déguiserons pas qu’une grosse partie du sujet a été déjà très étudiée par Leveuf ; mais nous tâcherons de souligner quelques points qui n’avaient été envisagés dans les travaux antérieurs que peu ou même pas du tout :

1° La fréquence beaucoup plus grande qu’il n’est classique de l’admettre de perforation en péritoine libre d'U. P.

2° L'existence 1 fois sur 4 d’une perforation gastroduodénale antérieure traitée par suture et G. E. chez le malade présentant un U. P. perforé avec comme sanction thérapeutique l’abstention de G. E. dans le traitement des perforations gastro-duodénales chaque fois que c’est possible.

3° La fréquence (1 fois sur 8) des formes itératives de perforation en péritoine libre d’U. P. avec comme sanction thérapeutique la gastrectomie comme seul

DT LE traitement de la maladie ulcéreuse à tendance perforante si marquée chez certains malades.

4° L'existence parfois de perforation d’U. P. en péritoine libre secondairement couverte et l'existence de formes à tableau clinique frustre dont le diagnostic repose surtout sur la radio du pneumopéritoine spontané.