I. MA RSUPIALISA TI ON

Quoique certains chirurgiens tendent de plus en plus à abandonner la marsupialisation des kystes hydatiques, l’accusant de méfaits que nous allons envisager, nombre d’autres lui sont restés fidèles, et la considèrent encore comme la meilleure opération à appliquer aux kystes hydatiques du foie, non seulement septiques mais encore aseptiques.

La marsupialisation est une opération facile, dont les suites sont en général très simples. Le drainage et les lavages quotidiens de la poche assurent l’évacuation et la guérison assez rapide, dans la majorité des cas, si par une asepsie rigoureuse, on évite la suppuration secondaire.

Malheureusement elle expose à la suppuration, à la cholerragie, à la fistulisation, aux altérations hépatiques, et c’est ce qui la fait aujourd’hui délaisser par quelques chirurgiens.

i 0 Suppuration. — La suppuration de la poche marsupialisée est très fréquente ; elle dure plus ou moins longtemps suivant les cas et nécessite un traitement prolongé. Dans les cas les plus heureux il faut attendre 3o à 60 jours pour voir la poche s’oblitérer; parfois la suppuration persiste plusieurs mois. Elle est alors la cause d’altérations qui détruisent la paroi et exposent à l’hémorragie. Il est donc de toute nécessité de la combattre dès le début.

Le drainage sera fait -avec de gros tubes dans lesquels on pourra tous les jours faire de l’aspiration pour éviter la rétention du pus au fond de la poche.

Les lavages gagneront à être faits à l’eau oxygénée.

2° Hémorragies. — Elles sont rares, car il se produit à la périphérie de la poche marsupialisée suppurante une réaction de voisinage qui détermine l’oblitération des vaisseaux sanguins. Il est des cas cependant où la destruction dente de la

KYSTES HYDATIQUES DU FOIE

paroi par la suppuration peut amener l'ulcération d’un gros vaisseau et la mort rapide.

3° Cholerragies. — Signalée plusieurs fois par Vegas et Cranwell, cette complication a fait l’objet d’un travail d’ensemble, de MM. Terrier et Dujarier en igo6(‘).

La cholerragie peut se produire immédiatement après l'évacuation de la poche, par le fait de la rupture des canalicules biliaires voisins; elle est dite alors primitive.

Elle peut se produire plus tard, au cours du traitement post-opératoire; elle est alors secondaire.

Cette cholerragie secondaire est plus ou moins abondante. Dans certains cas une partie seulement de la bile s’écoule par la poche ( cholerragie partielle ). A la suite de l’élimination de la coque conjonctive (Israël, Landau), de la dilatation et de l’ouverture des canaux biliaires situés dans la paroi (Wechselmann), ou par suite du développement du kyste dans les voies biliaires (Genzmer), on voit se produire un léger écoulement de bile qui cesse au bout de quelques jours spontanément. Dans certains cas, l’écoulement est très abon dant et d’une ténacité désespérante, réclamant des pansements longtemps répétés. La peau du voisinage s’altère, devient eczémateuse. Il faudra alors recourir au tamponnement ou aux cautérisations.

Le tamponnement de l’orifice fistuleux doit être modéré, car, s’il est réellement efficace contre l’écoulement, il peut à son tour déterminer une rétention biliaire.

Les cautérisations de la poche se font soit à la teinture d’iode, soit au chlorure de zinc; ce sont malheureusement des armes à double tranchant, qui, dans certains cas, arrêtent la cholerragie, mais qui dans d’autres augmentent l’écoule ment. C’est le même inconvénient qui fait préférer le tamponnement aux grattages de la paroi par la majorité des chirurgiens.

i. Terrier et Dujarier. Revue de Chir janvier 1906.

— La cholerragie tolale est une complication plus grave. Toute la bile s’écoule alors par la poche kystique, et les conséquences de la suppression biliaire se manifestent très rapidement : décoloration des matières, ictère, troubles digestifs, amaigrissement rapide, etc. La mort en est souvent la terminaison.

Comment expliquer ces phénomènes? On peut admettre qu’il existe une compression des voies biliaires principales par une autre tumeur ou un autre kyste, une obturation du cholédoque par une vésicule hydatique provenant d’un kyste ouvert dans les voies biliaires. M. A. Cauchoix (*) pense « que dans certains cas il peut se développer un processus d’angiocholite descendante ayant pour point de départ la cavité kystique exfoliée et suppurante ».

Ce processus, gagnant de proche en proche les canalicules biliaires, déterminerait une angiocholite oblitérante dans les voies principales.

Étant données ces hypothèses, on peut espérer, dans certains cas d’angiocholite, obtenir le libre cours de la bile dans les voies principales en augmentant la pression dans les petits canaux par un tamponnement énergique de la poche ou de la fistule. Israël, Korach, Quénu, d’après Cauchoix, lui doivent des succès.

Gangitanof) propose même de faire le tamponnement à l’aide de tampons imbibés d’adrénaline. Dans la majorité des cas il faudra recourir au drainage de l’hépatique ou établir une communication entre le kyste et la vésicule.

4° Fistules. — Les fistules ne sont pas une des moindres complications des kystes marsupialisés. Elles sont parfois rebelles à tout traitement, suppurant pendant de longues années, malgré les pansements et les soins les mieux conduits. Elles facilitent en outre l’éventration ultérieure.

i. A. Cauchoix. Loc. cit.

■i. ( angitano, cité par Cauchoix. Th. de Parts, p. ai.

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Von Lobmayer('), qui a pu suivre pendant un certain temps 21 de ces porteurs de fistules de 1897 à 1906, a vu 14 fois le trajet finir par se fermer en 1 1 semaines dans le cas les plus heureux, en 1, 2, 3 et 4 ans dans les autres; des 7 autres malades, 4 sont morts d’affections intercurrentes; les trois derniers étaient encore porteurs de leur fistule au bout de 7 mois, 2 ans et 7 ans.