PONCTION LOMBAIRE

La ponction lombaire n’est pas encore, comme on aurait pu le penser, entrée dans le domaine de la petite chirurgie des praticiens.

C est qu en dehors des difficultés qu’elle, présente parfois, elle a donné lieu, dans certains cas, à des suites désastreuses,

'• G. Marion. Chir. du système nerveux. Steinhcil, édit., Paris, 1905.

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qui font hésiter tous ceux qui les ont observées. Si la plupart des médecins font aujourd’hui délibérément une ponction exploratrice du genou, de la plèvre ou du péritoine, il en est encore beaucoup qui hésitent devant le canal rachidien.

Il nous semble cependant qu’on a exagéré un peu les accidents de la ponction lombaire, et qu’en tout cas, en voulant bien se persuader que la ponction du canal rachidien comporte certaines règles dont il ne faut pas se départir, on verra peu à peu disparaître les accidents signalés. La ponction du genou n’est-elle pas encore considérée dans les services de chirurgie comme une véritable opération qui doit être faite avec tous les soins de l’asepsie moderne? Pourquoi n’en serait-il pas de même de la ponction lombaire, que nous avons vue, hélas ! pratiquée dans une salle de consultation, après un lavage relatif et avec une aiguille souvent douteuse?

SOINS CONSÉCUTIFS

Après la ponction, le malade devra rester étendu la tête basse, pendant un ou deux jours, temps nécessaire à la cicatrisation de la dure-mère perforée par l’aiguille. Jusqu’à ce moment, une certaine quantité de liquide pourra filtrer dans l’atmosphère graisseuse épidurale, mais cet écoulement est minime. M. Sicard (*) l’évalue à plusieurs dizaines de centimètres cubes.

Cette quantité augmentera inévitablement par l’attitude verticale et par les secousses déterminées par la marche.

C’est à ces causes jointes à une forte hypertension du liquide qu’il faut rapporter les cas où le liquide sourd au niveau de l’orifice cutané.

Les accidents mortels sont rares après la ponction lombaire. Minet et Lavoix (!) en ont cependant réuni 3q cas; il s’agissait

1. J. -A. Sicard. Presse médicale, 1908,31 octobre, n° 88, p. 704.

2. Minet et Lavoix. Écho médical du Nord, 1909, n" 17, -3 a\ri,

LAMINECTOMIE.

dans la plupart de malades atteints de tumeur cérébrale et la mort doit être attribuée à une trop grande évacuation de liquide céphalo-rachidien.

ACCIDENTS POST-OPÉRATOIRES

Méningisme. — La réaction méningée après la ponction lombaire n’est pas due, comme on l’avait pensé, à la soustraction de 5 à io centimètres cubes de liquide. Elle est d’ordre mécanique, d’après M. Sicard. Quand toutes les précautions post-opératoires ne sont pas scrupuleusement observées, le liquide céphalo-rachidien s’écoule en plus grande abondance dans l’espace épidural. Dès lors, privées momentanément de leur coussinet élastique liquide, les méninges sont partiellement entravées dans leur jeu physiologique et réagissent par du méningisme (Sicard). C’est ainsi qu’on voit des malades, après une ponction faite dans de mauvaises conditions, se plaindre d’une céphalée très pénible, de malaises, de vertiges et quelquefois présenter des vomissements pendant plusieurs jours.

Ces symptômes durent peu en général; ils s’atténuent rapidement et disparaissent dans la journée.

Il en est de même des troubles consécutifs des membres inférieurs. Les fourmillements , les crampes qu’on doit rapporter à la piqûre des nerfs de la queue de cheval, ne persistent pas au delà de vingt-quatre à quarante-huit heures.

LAMINECTOMIE

SOINS CONSÉCUTIFS

Ce qu il faut surtout chercher à obtenir après une laminectomie c est le repos absolu du malade. Ébranlé par le shock

CHIRURGIE DU CRANE ET DU RACHIS

opératoire et le traumatisme médullaire, l’opéré est exposé à des complications redoutables, si on néglige de pallier par tous les moyens l’excitation de son système nerveux.

Dans les 3 ou 4 cas que nous avons eu l’occasion de suivre, nous avons appris que le malade devait être complètement isolé, dans une chambre sombre, à l’abri de tout bruit. Une seule personne doit rester près de lui, lui évitant tout mouvement inutile.

Le malade couché sur le dos, la tête basse, souffre beaucoup le premier jour. On calmera ses douleurs par des piqûres de morphine. Le pansement pourra être refait le lendemain. On retournera le malade avec d’infinies précautions et on fera le pansement avec la plus stricte asepsie. Ce premier pansement n’amène pas toujours un amendement des douleurs et il faudra continuer la morphine pendant quelques jours.

L’alimentation devra être purement liquide les premiers jours — pour devenir progressivement plus substantielle.

La fièvre peut faire son apparition sans qu’il s’agisse forcément d’infection; nous savons, en effet, que tout traumatisme médullaire suffit à élever de quelques degrés la température.

La laminectomie crée une solution de continuité osseuse qui affaiblit considérablement la solidité de la colonne vertébrale. Des ligatures apophysaires ont été faites par différents chirurgiens (Hadra, Chipault) pour lutter contre la déformation ultérieure. Mieux vaudra immobiliser le malade dans une gouttière de Bonnet ou dans un large appareil plâtré dans lequel on aura ménagé une fenêtre en regard de la plaie opératoire.

La durée de cette immobilisation doit être toujours assez longue.

Quand le malade sera autorisé à se lever, il devra porter un appareil de soutien, tel qu’un corset en cuir moulé.

Dans certains cas où il s’agit simplement de compression médullaire sans lésions de la moelle, la laminectomie guérit

LAMINE C TOMIE.

le malade; dans d’autres, les résultats sont moins satisfaisants; on n’obtient que des améliorations. Cela tient surtout à l’époque à laquelle on est intervenu. Il est bien certain que l’opération ne peut régénérer une moelle compromise et que •d’autre part on intervient souvent trop tard pour enlever une tumeur qu’on est obligé d’abandonner en partie.

A CCI DE N T S POS T- OPÉRA TOI RES

L'écoulement de liquide céphalo-rachidien pendant quelques jours n’est pas une complication. Il ne le devient que lorsque sa durée dépasse plusieurs semaines, tirant surtout sa gravité de la facilité avec laquelle l’infection peut gagner les méninges à la moindre faute d’asepsie. Si, par suite d’une fermeture spontanée de la solution de continuité cutanée, le liquide s’accumule sous les téguments, il formera une tumeur kystique qui se résorbera d’elle-même le plus souvent.

Après une laminectomie, le malade est surtout exposé à trois grandes complications, le shock , l'hémorragie et l’infeclion. Aussi la mortalité est-elle encore grande pour cette opération qui cependant à l’heure actuelle semble assez bien réglée. Bérard (de Lyon), au IIe Congrès de la Société internationale de Chirurgie (Bruxelles 1908), accuse une mortalité de 45 à 5o pour 100, variable suivant la région opérée.

Pour la région cervicale, la mortalité serait de 55 à 65 pour 1 00 et le grand danger le shock opératoire.

Pour la région dorsale, la mortalité tombe à 40 pour 100.

Pour la région lombo-sacrée, elle est de 5o pour 100, les dangers étant surtout l’hémorragie et l’infection.