MAG
il perd l'appétit, dort peu, a des sueurs nocturnes et maigrit
rapidement.
Cet amaigrissement est surtout marqué depuis quinze jours, époque à laquelle il à été DES douleur,sans troubles digestifs antérieurs, d’une diarrhée persistante et rebelle a tout traitement. Il a trois ou quatre selles par jour, el plusieurs pendant
la nuit.
Êlles sont peu abondantes, plutôt séreuses, de couleur jaunenoirâtre. Jamais il n'a eu de vrai melœna, mais à plusieurs reprises ses selles ont été striées de filets sanglants. Jamais il n’a eu de selles glaireuses ou contenant des aliments non
digérés. Pas de vomissements.
(Antecédents héréditaires et personnels).
Avant ses bronchites, il n’eut jamais de maladie grave. Sa femme est bien portante. Père également en bonne santé. Mère
morte de tuberculose pulmonaire.
A l'examen du malade, on note une température normale succédant à une légère hyperthermie (38*5) de la veille. Le pouls est à 72.
Au thorax on remarque, outre l'amaigrissement marqué du malade, en avant et à droite, une dépression sous-clavicuiaire avec diminution notable de l’amplitude ‘respiratoire, sonorité exagérée de ce côté alors qu’à gauche la matilé est franche. La percussion est d’ailleurs douloureuse.
A l’auscultation on entend au sommet droit, un souffle caverneux accompagné de gargouillement. Au sommet gauche une respiration soufflante, avec frottements et craquements s’étendant vers l’aisselle, non du côté de la base. En arrière les signes
sont aussi accusés à gauche, mais à droite il existe au sommet
à Step
un souffle doux, et plus bas des râlessous-crépitants fins s’éten-
dant vers la base.
Rien au cœur.
Foie el rate normaux.
La langue est blanche, sans caractères spéciaux. Le ventre est souple, non douloureux avec gargouillement surtout marqué à droite.
L'examen des selles confirme les renseignements fournis par le malade.
. Les testicules sont sains.
En somme le diagnostic s'impose :
Tuberculose pulmonaire à la troisième période avec entérite tuberculeuse au début.
On institue un {raitement approprié ; régime lacté partiel, pulvérisations créosotées et décoction de Sydenham contre la diarrhée. ;
Du 28 maiau 18 juin.—Le maladerestesoumis au même régime pendant environ trois semaines sans que rien de notable soit ‘constaté dans son état, à part quelques phénomènes d’intolérance gastrique. Des vomissements surviennent à plusieurs reprises à de longs intervalles, ils sont précédés de nausées et ne paraissent pas succéder à des efforts de toux, ils contribuent au progrès de l’amaigrissement.
On modifie plusieurs fois le traitement antidiarrhéique en donnant successivement du bismuth, du laudanum, des pilules de nitrate d'argent, sans obtenir de résultäts satisfaisants.
Le 14 juin (soir), la température qui jusque-là s’était maintenue dans le voisinage de la normale, s'élève brusquement à 38°5. Cet incident attire notre attention à la contre visite, d’au-
tant plus que cette ascension thermique se traduit chez le ma-
NA TL lade par un malaise général (légers frissons, sueurs, céphalalgie peu intense, langue sale). Pouls à 90. | s
Rien au cœur. | |
Le ventre est toujours bon eb non douloureux à la palpation.
Du côté des poumons, les signes stéthoscopiques ne sont pas modifiés. Nous songeons cependant à une poussée aiguë des lésions pulmonaires pour expliquer cette subite aggravation de l'état du malade. | QE
Du 20 au 23 juin — On note la persistance de l’état fébrile sansrémission matutinale notable;le pouls oscille entre 100 et 116.
La diarrhée est toujours persistante, les selles plus fréquentes, sont fétides el sanguinolentes et s’accompagnent de coliques légères el de vomissements alimentaires ; mais comme ceux-ci existent depuis longtemps, on ne songe en aucune façon à incriminer le péritoine et le diagnostic reste le même, la gravité de l’état général paraissant sous la dépendance d'une poussée aiguë pulmonaire et intestinale.
Le 23 juin, — La température tombe brusquement au-dessous de la normale, à 36,5. Cette chute n'est accompagnée d'aucune douleur abdominale, le ventre est légèrement ballonné et sonore à la percussion ; aucun point n’en est spécialement sensible. Le malade à d’ailleurs toute sa connaissance ; il répond parfaitement aux questions qu’on lui pose.
Le pouls est faible et rapide. Cependant le Dr Caussade insiste sur la brusque chute de la température, et s'appuyant sur ce seul signe croit pouvoir affirmer l'existence d’une péritonite aiguë par perforation.
Troilement. — Glace et opium. À 24 juin. — Pendant la nuit le malade a été agité; insomnie
avec délire tranquille.
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Le matin la température est toujours basse (36,5) le pouls est filiforme et incomptable, les extrémités refroidies,
Le ventre est nettement ballonné il y a eu quelques vomissements alimentaires. Ce malade meurtà 3h. 1/2 du soir. Aulopsie le 26 juin. — Ouverture de la cavité thoracique : Adhérences pleurales unissant les plèvres pariétale et viscérale et surtout marquée à droite. ;
Le poumon droit est entièrement farci de granulations tu- berculeuses d'autant plis confluentes, qu’on se rapproche davantage du sommet. Celui-ci est creusé de plusieurs petites excavations du volume d'une noisette, les unes vides, les autres pleines d’un liquide purulent.
* Au sommet gauche, lésions tuberculeuses.
Cœur petit sans lésions appréciables.
Aorte normale :
A l’ouverture de la cavité abdominale, les anses intestinales sont distendues et fortement congestionnées, poisseuses au palper, recouvertes d’un exsudat fibrineux plus consistant en certains points, où il prend franchement l'aspect de fausses membranes.
Celles-ci sont minces, effilées et s'étendent sur plusieurs anses intestinales. Les mêmes fausses membranes se retrouvent sur toute l’étendue du péritoine pariétal, qui dans lintervalle apparaît rouge et fortement injecté. Il n’y a pas de pus dans le petil bassin.
En soulevant avec précaution les anses superficielles, on aperçoit, à faible distance de la terminaison de l’iléon, un territoire plus fortement congestionné, sorte de plaque violacée et noirâtre, au niveau de laquelle on voit sourdre de l'intestin une
petite quantité de liquide louche brunâtre et félide, et quelques
LS) == bulles de gaz. L'orifice qui livre passage à ces matières est presque imperceptible tant qu'on n'examine l'intestin que par sa face externe. On ouvre alors l’iléon et l'on constate sur sa face interne l'existence d’un grand nombre d’ulcérations. Celles-ci siègent au voisinage de la terminaison de l'intestin grêle, eLenvahissent également le cœcum et le côlon ascendant jusqu’à
l’union de son tiers inférieur et de son tiers moyen.
Dans l’iléon, elles occupent très manifestement les plaques
de Peyer; allongées dans le sens longitudinal, elles ressem-,
blent aux ulcérations typhiques. Leur fond est noirâtre, irrégulier, leurs bords decollés, friables, à contours mal limités. A côté de ces ulcérations,on en trouve d’autres de dimensions moins considérables, les unes folliculaires, les autres circulaires et entourées de fines granulations, répondant en un mot au
type classique de l’ulcération tuberculeuse de l'intestin.
La partie de l’iléon où paraît siéger la perforation est soigneusement délachée ; en l’exposant à la lumière, on aperçoit très nettement une solution de continuité dont les dimensions ne dépassent pas celles d’une tête d’épingle et qui siège au centre d’une ulcération en plaque. Le point perforé est limité par une zone transparente d’un demi-centimètre de rayon, constituée par la tunique séreuse qui seule a été respectée à ce
niveau.
Au pourtour de la perforation, l’examen à la loupe permet
d'apercevoir quelques fines granulations.
A la face externe de l'intestin, on n’aperçoil pas de granulations ; mais o2 voit partir du bord mésentérique quelques trainées de lymphangite qui aboutissent à des ganglions hypertrophiés et de consistance très dure,
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Quelques-uns plus volumineux contiennent de petits nodules tuberculeux. |
Le foie est légèrement hypertrophié ; il ne présente pas de noyaux à la coupe, mais il parait atteint de dégénérescence graisseuse.
La rate est normale.
Les reins se décortiquent facilement et ne paraissent pas
altérés.
