OBSERVATION XXVIII

M. Castex est intervenu une autre fois par pharyngotomie sous-hyoïdienne pour un épithélioma de la face antérieure de l'épiglotte.Il ne fut pas nécessaire de mettre des fils d'argent entre le larynx et l’os hyoïde. La béance de la plaie signalée

par quelques auteurs ne fut pas observée.

OBSERVATION XXIX (Inédite) (D: Martin d'Angers.)

Tumeur bénigne (myxome) du repli aryténo-épiglottique

gauche enlevé par la voie sous-hyoïdienne. — Guérison

Mie D.., trente-deux ans, domestique.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portantis'

Antécédents personnels. — Santé générale suflisante à part des maux de gorge, des rhumes récidivants traduisant

une lésion non diagnostiquée et existant depuis longtemps.

En octobre 1912 je vois la inalade pour la première fois, elle vient d'être opérée pour un kyste de l'ovaire à l'hôpital d'Angers par M. Monprofit ; l'appendice a été aussi enlevé.

La malade se plaignait de douleurs abdominales mises sur le compte d'une appendicite chronique. Elle semble améliorée

de ce côté.

Le D'Thibault mel’envoie pour sa gorge.

La malade a depuis longtemps la voix enrouée, elle dit même ne l'avoir jamais eu claire ; elle tousse souvent et sent,dit-elle l'irritation origine de la toux au niveau du larynx. Des accès de suffocation l’inquiètent également etreviennent sans raison depuis des années.

Ces crises de dyspnée se calment d’elles-mêmes, elles viennent sans cause le plus souvent mais peuvent être provoquées par un effort, une marche rapide. Jamais ces crises n’ont été inquiétantes et n'ont nécessité l'intervention d’un médecin.

Somme toute la malade est accoutumée à ses troubles laryngés. Le timbre voilé de sa voix ne la préoccupe pas, les accès de suflocation ne la gênent pas.

Elle se plaint plutôt du naso-pharynx,siège d’une sécrétion et d’une sensation de cuisson désagréables.

Le naso-pharynx contient en effet des végétations adénoïdes infectées. Cet état s'améliore pour ainsi dire complètement à la suite d'un curettage du cavum et d’un traitement médical désinfectant de cette cavité, octobre-novembre 1911.

Rien n’est fait à ce moment du côté du larynx et je con state seulement la présence d’une tumeur du repli arÿténoépiglottique du côté gauche.

La malade revient en février 1912; son naso-pharynx est

D'Or

en bon état, la santé générale est meilleure, la voix est toujours couverte, les accès de nas plutôt un peu augmenté d'intensité et de fréquence. La tumeur aryténoépiglottique en est la cause et la malade demande son ablation.

Au laryngoscopecette tumeur paraît du volume d'une noix, elle remplit toute la gouttière laryngo-pharyngée à gauche ; très mobile, elle oscille autour du bord libre du repli aryténo-épiglottique gauche comme autour d’un axe oblique en baset en arrière et va de la paroi pharyngée à l’orifice du larynx. À droite, en faisant déplacer la tumeur et en la faisant retomber sur l’orifice laryngé, je provoque un accès de suflocation. Celui-ci dure peu, car grâce à sa mobilité transversale, la tumeur est bientôt chassée dans un effort d’expiration et de toux vers la partie gauche du pharynx. Il est facile de se rendre compte quela dyspnée, au cours de l’accès, est surtout inspiratoire.

La tumeur est recouverte d'une muqueuse un peu rouge, largement vascularisée, mince ; elle est régulièrement arrondie, de consistance ferme. La constatation de sa présence est facile, elle dédouble l'épaisseur du repli aryténoépiglottique.

L'orifice laryngé est déformé par sa présence, elle cache la partie gauche du larynx d’une façon intermittente et momentanément quand elle se rapproche de la ligne médiane. On la voit mieux sans miroir, quand la malade ouvre largement la bouche et abaisse bien la langue. Rien ne la révèle à l'inspection ou à la palpation du cou. Il n'y a pas d’adénopathie. |

Le diagnostic est : tumeur bénigne, probablement adéno-

ARTE fibrome et l’ablation décidée et pratiquée le 7 février 1912. … Intervention avec l'aide des D Thibault et Hardouin.

L'ablation par voie buccale n’est pas tentée; bien que facile à prévoir elle exposerait à des accidents opératoires tels que : accès de suffocation, hémorragie, difficulté de la libération du pôle inférieur de la tumeur.

Il paraît plus logique d'aller rechercher la tumeur par la voie sous-hyoïdienne par laquelle on pourra parer sans crainte ni aléa à tous les incidents.

Les temps opératoires sont ceux de l'opération bien réglée depuis Malgaigne. |

Anesthésie au chloroforme.

1° Incision horizontale des téguments dans la région soushyoïdienne.

Les plans superficiels sont sectionnés y compris les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien.

La membrane thyroïdienne bien découverte et incisée à quelques millimètres au-dessous de los hyoïde, l’artère thyroïdienne supérieure et le nerf laryngé supérieur sont repérés et s’abaissent avec la lèvre inférieure de la plaie.

Un large accès de 8 centimètres de large sur 5 de haut est ainsi obtenu vers la région épiglottique médiane et latérale.

20 Trachéotomie d'urgence. — À ce moment, la malade très gênée pour respirer malgré la cessation du chloroforme, malgré l'introduction par la bouche d’un abaiïsse-langue et de pinces cherchant à dégager l'orifice supérieur du larynx que vient obstruer la tumeur dont le pédicule aryténoépiglottique n’a plus ses connexions normales, l’asphyxie fait des progrès.

Force m'est de faire une trachéotomie qui pare au danger

d'asphyxie mécanique et permet de terminer l'opération

sans alerte. |

De parti pris je n'avais pas fait la trachéotomie préalable, espérant pouvoir enlever la tumeur avant une trop grande gène de la respiration et en faire la décortication sous muqueuse, et par conséquent ne pas avoir de sang dans les voies aériennes.

L'asphyxie qui a commandé la trachéotomie était bien due à la chute de la tumeur sur l’orificelaryngé, aucune hémorra-

gie n'avait pu encore avoir lieu dans le laryngo-pharynx.

30 Énucléation de la tumeur. — Ainsi mis à l'aise par la respiration redevenue normale, l’ablation de la tumeur fut facile. Quelques coups de sonde cannelée dissè quent le tissu cellulo-graisseéux de la région aryténo-épiglottique et mettent à nu le tissu néoplasique. Celui-ci, saisi par une petite pince de Museux, fut attiré dans la plaie et la tumeur décortiquée de sa loge.

Malgré tous mes efforts, une partie de la muqueuse reste adhérente à la tumeur, la brèche du pharynx ainsi produite fut fermée avec deux points séparés de catgut fin.

Cette énucléation fut possible sans l’hémorragie, la tumeur tenait peu aux parties voisines, seule sa face sous-muqueuse prenait des connexions intimes avec son revêtement formé

par la muqueuse rouge, vascularisée de la gouttière laryngo-

pharyngée gauche.

4° Sulure des plans sous-hyoïdien et pansement. — Les différents plans : membrane thyro-byoïdienne et muscles sous-hyoïdiens furent suturés par des points séparés au

catgut, quelques artérioles liées,un drainage avec une mèche

Re, DS TS Éd

de gaze dans l'extrémité gauche de la cicatrice terminèrent l'opération. Durée : vingt minutes.

5° Suites opératoires. — La malade se rétablit rapidement,il y eut seulement un peu de suppuration de l’angle gauche de la plaie, dans le trajet drainé ; ils’agissait probablement d’une infection secondaire par le drain lui-même, grâce au voisinage de la plaie trachéale.

La canule fut enlevée au bout de quarante-huit heures, la plaie trachéale fut complètement cicatrisée le 14 février. La suppuration de la plaie opératoire dura le même temps et la malade quitta la clinique le 28 février ayant une voix beaucoup plus claire et accusant une facilité de la respiration qu'elle ne connaissait plus depuis longtemps.

L'examen histologique de la tumeur, fait parle D: Papin, montra qu'il s'agissait d’un myxome presque pur.

La pièce a été présentée à la Société de Médecined’Angers

le 3avril 1012.

OBSERVATION XXX (Inédite) (D: Martin, d'Angers.)

Ablation par la voie sous-hyoïidienne d'un néoplasme(épithé-

lioma) de l'épiglotte. — Trachéotomie préalable.

M. X..., cinquante ans, domicilié à Saumur se plaint depuis quelques mois de douleurs au moment de la déglutition. Les

aliments, surtout les solides,sont parfois avalés de travers et provoquent une toux pénible.

L'état général n’a pas fléchi, le malade a consulté plusieurs

Ph A OR Es confrères qui, n'ayant pas fait d'examen laryngoscopique n’ont pu reconnaître la cause exacte de ces phénomènes douloureux et de ces troubles dysphagiques.

Au miroir, on voit de suite une saillie mamelonnée, déjà : ulcérée, sur le bord droit et la face antérieure de l’épiglotte. L'infiltration néoplasique forme un bourrelet rouge, saignant facilement qui descend jusqu'au repli glosso-épiglottique droit.

L'épiglotte paraît encore mobile, elle a gardé à gauche son aspect cartilagineux, jaunâtre, sa minceur.

Il y a un petit ganglion sous-maxillaire droit, dur, mobile, non douloureux, du volume d’une noisette probablement

indépendant de la lésion épiglottique.

A part la lésion épiglottique, le larynx et le pharynx sont

normaux.

L’ablation du néoplasme s'impose.

On commence par mettre la bouche en état en faisant enlever quelques dents gâtées et soigner les lésions infectieuses des gencives.

Opération le 15 mai 1913 sous chloroforme.

Une trachéotomie préalable est faite et ensuite l’épiglotte enlevée par la voie sous-hyoïdienne.

Premier temps. — Incision des plans superficiels jusqu’à la membrane thyro-hyroïdienne. Ce temps est remarquablement exsangue probablement à cause dela canule trachéale qui permet une respiration calme et régulière.

À remarquer également la facilité que donna l’anesthésie à distance au point de vue de l’asepsie opératoire.

Deuxième temps. — Incision de la membrane thyro-hyoi-

dienne, l’incision, d’abord de longueur trop parcimonieuse,

doit être prolongée de deux centimètres à droite, on ne voit ni les vaisseaux, ni le nerf laryngé supérieur.

Troisième temps. — Avec le bistouri, je sectionne, sur la ligne médiane, le tissu cellulaire et les quelques tractus fibreux qui vont de la base de l'épiglotte à l'os hyoïde. Le doigt d'un aide introduit dans la bouche du patient fait sail lir vers la plaie l’opercule du larynx.

Celui-ci est dénudé sur sa partie gauche de préférence, et, toujours sur le doigt de l’aide, le cul-de-sac glosso-épiglottique est effondré.

Par ce cul-de-sac,le bord gauche de l’épiglotte est pincé et attiré dans la plaie ; quelques coups de ciseaux libèrent cet organe des replis aryténo-épiglottiques droit et gauche, sa base est ensuite détachée aussi loin que possible.

A ce niveau,une hémorragie assez abondante ne cède qu’à

la suture au catgut des plans voisins.

Quatrième temps. — Fermeture du pharynx.

Un double étage de points séparés au catgut, ferme la brèche de la muqueuse du pharynx etreconstitue les attaches . de la langue au pharynx.

Cinquième temps. — Suture des plans superficiels, hémostase et drainage.

La plaie n'est pas fermée complètement et largement drainée pendant quarante-huit heures jusqu’à la membrane thyro-hyoïdienne.

Le ganglion sous-maxillaire a été enlevé; il n'était pas néoplasique ainsi que l’a démontré l'examen histologique.

Suites opératoires. — Pas d'infection et guérison rapide

en quinze jours. Le malade déglutit avec facilité ses ali- A. Follenfant 5

à HE

ments, mais est obligé de préparer Le mouvement de déglutition et de ne le faire que lentement et avec attention.

La voix n’a pas changé. |

Examen histologique. — La tumeur était un épithélioma

pavimenteux à globes cornés.

Dans un cas de cancer de la base de la langue, M. Martin (d'Angers) est intervenu par pharyngotomie latérale mais a dû recourir pour avoir plus de jour à une incision sous-hyoi-

dienne.