Fausse route dans la cavité orbilaire

La complication la plus désagréable et la plus apparente est la perforation du toit du sinus maxillaire, c’est-à-dire du plancher de l’orhite. Si le trocart perfore le plancher orbitaire, il en résulte immédiatement deux symptômes alarmants : douleur extrêmement vive dans l'oeil et larmoiement unilatéral intense. On voit apparaître presque immédiatement une tuméfaction de la paupière inférieure. Le chémosis se développe en quelques heures. L'oeil peut être immobilisé. De là tous les

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symptômes de cellulite orbitaire, à savoir : Pexophfalmie, le chémosis, l’immobilité oculaire et le larmoiement. Ces malades auront donc de la diplopie. Si la contpression par le liquide injecté intéresse la partie postérieure de la pyramide orbitaire il en résultera de l’amblyopie qui peut être passagère ou de la cécité brusque.

Ce dernier aecident est surtout dû à la compression des artères orhitaires.

L'évolution de la perforation de l'orbite peut être tout à fait bénigne, la « restitution ad integrum »> pouvant se faire dans les 48 heures. Le gros danger est l'infection. Dans l’éclosion des accidents infectieux, il semble qu’il faille incriminer beaucoup moins l’eau du liquide que Ia projection dans l'orbite de sécrétions, particulièrement septiques par la manoeuvre du mouchage. On conseillera à ces malades le repos au lit, des compresses chaudes sur la région atteinte et on instituera un traitement antiseptique général approprié.

C’est ainsi que nous avons pu connaître le cas suivant (1):

Un malade présenta un oedème inflammatoire de la paupière inférieure gauche avec forte température (39,2). Le tout, consécutif à une ponction, suivie de lavage du sinus maxillaire gauche avec de l’eau tiède par la voie du méat inférieur.

Le malade ressentit des douleurs subites aussitôt après le lavage. Ces douleurs de même que l’oe-

‘() Observation due à l’amabilité de M. le prof. Weill, directeur de la Clinique ophtalmologique.

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daème augmentèrent. On constata dé la fluctuation dans la profondeur de l'orbite derrière la paupière inférieure. Il survint du chémosis.

Le lendemain, une incision profonde de la partie nasale de la paupière inférieure gauche donna issue à du pus crémeux mêlé de nombreuses Eulles d'air. Mise en place d’un drain.

Culture du pus: streptocoque hémolytique.

Deux jours plus tard, on ne trouva plus de pus.

Les complications peuvent être nombreuses, allant de labcédation de la paupière inférieure à la méningite mortelle par la fonte purulente intraorbitaire, la thrombophlébite des veines ophtalniques, du sinus caverneux et du sinus longitudinal. Tous ces accidents peuvent survenir également lors d’une ponction exécutée correctement s’il existe une fissure du plancher de l’orbite.

Cependant, nous insistons sur le fait que les premières gouttes de liquide doivent être injectées d'une facon lente et prudente. Même s’il y a fissure osseuse, cette dernière est toujours recouverte du périoste. En agissant prudemment, on décollera iout au plus le périoste, accident insignifiant par sa nature anatomique.

d: PONCTION BLANCHE:

La ponction blanche n’est pas un accident, ni un incident; elle dicte seulement la prudence à l'opérateur. Ou bien le méat moyen et l’orifice naturel sont obstrués: une cocaïno-adrénalinisation de la région en aura raison. Ou bien on a poncüonné dans un kyste; il suffit de faire pencher la tête du malade pour voir s’écouler à travers la

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canule un liquide citrin xantochromique. La double ponction en fusil de chasse (Moure) peut être tentée.

2, Accidents généraux

a) Syncope :

La syncope résulte moins de Pacte opératoire que du substratum vago-sympathique du malade. La peur, en effet, joue le rôle ‘essentiel dans la production de la syncope (Canuyt). L’anesthésie est toujours minime et la dose emplovée n’est pas toxique. La poncticn elle-même, ne peut pas occasionner de choc opératoire chez le malade. La crainte des instruments pointus est très répandue dans le public. C’est pour cette raison que certains auteurs ont fait construire un trocart à mandrin terminé par une boule.

Le liquide du lavage doit en outre être ticde, ‘ar nous avons pu constater qu’une injection trop chaude ou trop froide peut déclancher chez certains malades des états présyncopaux importants.

b) Embolie aérienne :

L’embolie gazeuse est de toutes les complications, la plus grave et la plus difficile à expliquer au point de vue pathogénique. Les auteurs allemands attribuent l’embolie gazeuse au fait de se servir d’un trocart pointu qui ferait des lésions par blessures des veines, soit du méat, soit du sinus.

C’est pour cette raison que Sibenmann, Killian et Boenninghaus conseillent le lavage par l’orifice

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naturel. D’autres auteurs enfin attribuent l’embolie gazeuse à l'injection soit d’air, soit d'eau oxygénée dans le sinus.

Quoiqu'il en soit nous n’avons jamais constaté cette complication. En France elle est à peu près inconnue,

En Allemagne, Schlitter a rassemblé 41 cas d'accidents de ponction dont 22 seraient dus à l’emlolie gazeuse. On a emplové chez tous ces majades l'insufflation d’air. Ces cas prêtent à discussion : l’autopsie n’avant pas toujours été pratiquée, les malades n'ayant pas été examinés avant la ponction au point de vue cardiaque, ces cas cliniques manquent de précision à tel point qu'on ne peut les rattacher avec certitude ni à lembolie gazeuse, ni à la syncope, ni à toute autre cause. Cependant Gording a fait des expériences sur le lapin qui montrent la pathogénie et la possibilité d’emholie gazeuse à départ de la muqueuse es cornets. Cette complication semble donc exister réellement, mais elle est très discutée.