PI. MI

[J DARIER ]

MALADIE DE PAGET

On sait aujourd’hui, les sporozoaires d’une part, et les dégénérescences cellulaires d’autre part, ayant été mieux étudiées, que ces pseudo-coccidies ne sont autres que des cellules épithéliales, ayant perdu leurs filaments d’union et subi individuellement une dégénérescence spéciale, muqueuse, hyaline ou parakératosique ; j’ai proposé de les dénommer cellules dyskératosiques (*). On en trouve d’analogues, mais de formes plus diverses encore, dans la psorospermose folliculaire et dans la plupart des épithéliomes. L’évolution épidermique entraîne les pseudo-coccidies jusque dans la couche cornée, où il est facile de les voir en examinant une squame à plat.

L’épiderme des surfaces érosives ou exulcérées est nécessairement aminci, et réduit parfois à 4 ou 5 ou même à 2 ou orangées de cellules; par l'abondance des formes dyskératosiques en ces points et la rupture corrélative des filaments d’union, par la présence aussi de très nombreuses cellules migratrices qui ont afflué, la couche épithéliale y présente un aspect désorganisé et désordonné. Les bourgeons interpapillaires sont, ou effacés, ou hypertrophiés et plongeants, comme s’ils se préparaient à la végétation épithéliomateuse. On y a rencontré des globes épidermiques isolés.

Le derme est le siège d’une très abondante infiltration d’éléments qui sont, pour la plupart, de belles cellules plasmatiques. Cette infiltration forme une zone continue et relativement peu épaisse à la base des papilles, ce qui explique l’induration papyracée notée en clinique. Sous les surfaces érosives ou ulcéreuses, de nombreux leucocytes se mêlent aux plasmazellen, et l’infiltration est plus profonde. Les vaisseaux sanguins sont élargis et leurs parois sont enflammées. Les conduits glandulaires sudoripares et les follicules pileux ont souvent disparu; quand on en retrouve, leur portion supérieure est dilatée et renferme aussi des cellules dyskératosiques. La rétraction du mamelon s’explique par l’infiltration, suivie de sclérose, du tissu conjonctif qui entoure les galactophores. Ceux-ci, très dilatés dans leur partie supérieure, sont souvent remplis de cellules épithéliales métatypiques parsemées de pseudo-coccidies.

La néoplasie épithéliomateuse , quand elle existe, se fait aux dépens des bourgeons interpapillaires végétants que j’ai signalés, ou, plus souvent, aux dépens des canaux galactophores. Telle est au moins la déduction légitime à laquelle conduit l’examen des pièces, autant que l’observation clinique. Le cancer de la maladie de Paget est tantôt nettement lobulé avec globes épidermiques; tantôt formé de traînées plutôt cylindriques où se trouvent des cellules dyskératosiques; quelquefois il appartient franchement au type du carcinome infiltré alvéolaire.

Nature de la maladie. — De tout ce qui précède il ressort avec évidence que la maladie de Paget n’a rien de commun avec un eczéma, un psoriasis, ou une dermite banale.

On n’est plus autorisé aujourd’hui à en faire une affection parasitaire due à des psorospermies.

(’) Voir la Pratique dermatologique, t. I, p. 100 et t. II, p. 40 L

MALADIE DE P AG ET

PAPILLOMES.

Par son aspect clinique, ses conditions étiologiques, son évolution, et surtout par sa terminaison, ainsi que par la constitution de ses lésions, elle se décèle proche parente des épithéliomes superficiels.

Si l’on répugne àadmettre qu’un épithéliome puisse pendant dixou vingt ans se montrer aussi lent, aussi bénin, aussi peu destructeur et peu envahissant, on pourra considérer la lésion de surface comme une maladie précancéreuse spéciale.

En tout cas la maladie de Paget est une dégénérescence dyskéralosique de l’épiderme de revêtement, très voisine de l’épithéliomisation, et donnant lieu tôt ou tard à une prolifération épithéliomateuse véritable.

Traitement. — De la nature de la maladie découle son traitement.

Tout pansement propre et non irritant calmera l’inflammation surajoutée, soulagera la malade et pourra provoquer une épidermisation superficielle. Aucune application antiseptique, aucun onguent ou emplâtre « sédatif ou cicatrisant » ne pourra guérir la maladie et il est inutile de s’y attarder.

Seul le traitement de l’épi théliomatose(') est ici en situation : ablation ou destruction complète.

Il faut seulement faire remarquer que la superficialité des lésions à la première période offre un champ favorable à l’action, soit du raclage suivi de cautérisation, soit des caustiques. Il y aurait lieu de donner la préférence aux caustiques électifs, et, pour ma part, je n’hésiterais pas à employer l’acide arsénieux comme pour les épithéliomes plans cicatriciels.

A la période de néoplasie cancéreuse confirmée, ou même lorsqu’il existe un soupçon sérieux à cet égard, l’indication de l’ablation totale est formelle; il faut se hâter de passer la main au chirurgien.

PAPILLOMES.

Par W. DUBREUILH.

PAPILLOMES

Étym. : Papula et papilla , diminutifs du radical pap, qui, d’après Littré, est peut-être dans l’anglais pimple, et le kimry pample , tumeur.

Les papillomes sont des tumeurs bénignes siégeant sur la peau ou les muqueuses et constituées par des papilles vasculaires ramifiées et un revêtement épithélial typique.

L’idée ancienne du papillome reposait sur l’opinion que les papilles dermiques étaient des organes différenciés et fixes. Or l’embryologie et 1 étude des papilles par les préparations d’épiderme décollé et examiné en surface

(') Traitement des épithéliomes. Pratique dermatologique, t. II, p. 118.

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PAPILLOMES.

montrent que les papilles ne sont pas des saillies différenciées du derme sur lesquelles s’est moulé l’épiderme mais plutôt le remplissage par le derme des intervalles laissés entre les rides saillantes de la face profonde de l’épiderme. Dans le modelage de la surface de contact entre le derme et l’épiderme, le rôle actif appartient à l’épiderme. Cela est du reste conforme à la doctrine <pii sépare du derme la couche papillaire et la rattache à l’épiderme dont elle est le substratum vasculaire et nourricier, comparable au tissu conjonctif interstitiel des glandes. Dans celles-ci il est bien évident que c’est l’élément épithélial qui a déterminé la forme et la disposition du tissu conjonctivo-élastique. Les ramifications vasculaires des papillomes ne correspondent pas du tout aux papilles préexistantes. Elles sont moins nombreuses sur un espace donné que les papilles normales; il n’y a aucune analogie de forme entre les papilles normales et les papilles pathologiques; enfin l'on peut voir des tumeurs à structure papillaire en des points comme les cicatrices où il n’y a point de papilles.

D’après Auspitz (*) et Unna,il n'y aurait point de papillomes vrais, et toutes les lésions décrites sous ce nom seraient des acanthomes, c’est-à-dire des tumeurs débutant par la couche épineuse de l’épiderme dont la prolifération amènerait consécutivement la formation et l’allongement des papilles. Cette doctrine est parfaitement exacte et facile à démontrer pour certaines lésions qualifiées de papillomes, comme les cornes et les verrues, mais il est impossible de l’accepter dans sôn intégrité pour les végétations génitales où les altérations dermiques et vasculaires sont très précoces et peut-être primitives et où les papilles, en prenant ce mot dans le sens relatif que je viens d’exposer, jouent un rôle très important dans la formation de la tumeur.

Bien des lésions disparates ont été décrites. sous le nom de papillomes, et il est indispensable d’y faire un choix même en ne tenant compte que de l’épiderme et des muqueuses dermiques, car on a encore décrit sous ce nom toutes sortes de tumeurs végétantes de la vessie, du larynx, de l'intestin et des glandes.

1° Des épithéliomas à structure papillaire survenant surtout sur les lèvres, la langue et les organes génitaux, toutes les cornes cutanées ont été appelées papillomes. Ces tumeurs s’écartent de la définition que nous avons donnée par leur malignité et la forme atypique des cellules épithéliales.

2° La tuberculose verruqueuse. Ce n’est pas une tumeur, et la structure verruqueuse est due à ce que les abcès miliaires se vident à l’extérieur, puis sonl tapissés par l’épiderme formant ainsi des dépressions entre lesquelles persistent des saillies.

5° Les nævi kératosiques à structure verruqueuse. Leur place logique est évidemment avec les nævi.

4° La papillomalose diffuse qu’on observe dans certains éléphantiasis.

fi) Auspitz, Ueber das Verhâltniss der Oberhaut zur Papillarschicht insbesondere in pathologischen Zustànden der Haut. Arch. fur Dermat., 1870, p. 24.

PAPILLOMES.

5° Les verrues. Il y a au fond très peu de différence entre les végétations que nous décrivons sous le nom de papillomes et les verrues; les analogies étiologiques et anatomiques sont nombreuses, les formes cliniques de transition sont innombrables; cependant, comme elles forment un type clinique très net, nous les décrirons ailleurs (1).

6° Végétations génitales. C’est le type le plus net des papillomes, le plus commun et celui qui sert de base à leur description.

Nous nous bornerons à décrire dans cet article : a les végétations génitales; b les papillomes de la muqueuse buccale; c les papillomes de la face et du cuir chevelu qui, pour la plupart, se rattachent aux verrues.

VÉGÉTATIONS GÉNITALES

Les végétations, condylomes acuminés, ou crêtes de coq, sont des tumeurs multiples d’apparence franchement papillaire, bénignes, qui siègent sur la muqueuse ou sur la peau dans la région génitale.

Description. — Les végétations débutent par une papule de 1 ou 2 millimètres de large, rose, à surface mamelonnée. L’examen à la loupe permet d’y distinguer des points plus rouges correspondant aux mamelons et dus à des vaisseaux papillaires dilatés. Cette papule devient assez rapidement saillante et son sommet se divise en prolongements filiformes, il en résulte un bouquet de longues papilles ramifiées inséré à la peau par un mince pédicule de 1 à 2 millimètres de large, pouvant atteindre une longueur de 1/2 à 2 centimètres et formé par des prolongements qui oui 1 à 2 millimètres d’épaisseur. La peau sur laquelle s’insère la tumeur ne présente aucune altération, pas d’inflammation ni d’infiltration profonde.

Les végétations sont presque toujours multiples et forment des masses végétantes plus ou moins étendues, d’apparence compacte et dues à la cohérence de tous les bouquets papillaires. Si on les sépare, on peut apercevoir les insertions isolées de tous les bouquets papillaires constitutifs. Les masses végétantes sont roses ou blanchâtres, molles, tantôt humides, sécrétant un liquide trouble et fétide, tantôt sèches, suivant les conditions d’humidité de la région. Elles sont peu douloureuses au toucher et se laissent écraser entre les doigts en donnant une sensation de crépitation et en saignant très abondamment.

C’est chez la femme que les végétations atteignent le plus grand développement. Elles occupent toutes les parties de la vulvejusqu’à l’orifice du vagin, qu’elles ne dépassent guère.

Les grandes et les petites lèvres, la partie voisine de la face externe des (fi Voir l’article : Verrues.

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VÉGÉTATIONS GÉNITALES

cuisses, le périnée, le pourtour de l’anus, peuvent être envahis par des végétal ions formant des bouquets isolés ou des groupes limités. Quelquefois tout est couvert d’une vaste nappe confluente de végétations hautes et cohérentes dont la surface blanchie par la macération rappelle un large chou-fleur. Il s’en écoule un liquide fétide auquel se mêlent les sécrétions vaginales, et les végétations irritées par les frottements s’enflamment et deviennent douloureuses au point d’empêcher la marche. La peau voisine, macérée et enflammée, est de proche en proche envahie par les végétations.

Les condylomes acuminés restent quelquefois très discrets pendant fort longtemps, mais, chez certaines femmes qui se négligent et ne prennent pas de soins de propreté suffisants et surtout sous l’influence de la grossesse, elles peuvent prendre un développement très rapide. Elles persistent souvent des mois et des années, sans tendance à la régression, récidivant même après ablation, mais, après l’accouchement ou simplement sous l'influence de soins de propreté minutieux, on peut les voir rétrocéder notablement.

Les organes génitaux de l’homme sont atteints au moins aussi souvent que ceux de la femme, mais la maladie est cantonnée à la gouttière balano-préputiale, le gland et la face interne du prépuce; très rarement les plis génito-cruraux ou le scrotum sont atteints; rarement aussi le bord de l’anus, si ce n’est chez les pédérastes passifs. Les végétations se réduisent souvent à quelques papules miliaires, mamelonnées, roses, indolentes, situées dans la goutlière balano-préputiale ou sur les bords du méat. D’autres fois il n’y a que quelques bouquets de papilles ramifiées et filiformes, longs de 5 à 10 millimètres, aplatis entre le gland et le prépuce, de sorte qu’elles justifient très bien le nom vulgaire de crêtes de coq. Dans les cas très développés, chez des individus atteints de phimosis, les végétations naissant de toute la surface du prépuce et du gland distendent le sac préputial, viennent apparaître à son orifice sous forme d’un champignon de végétations exubérantes qui cachent complètement le gland. Le développement rapide de cette sorte de tumeurs, la dureté de la masse, la douleur due à l’inflammation surajoutée, l’écoulement fétide, peuvent faire penser à un épithélioma. Le prépuce distendu et comprimé par les végétations qu’il contient se gangrène quelquefois en masse ou par points limités. Dans ce dernier cas, il se fait des perforations par où font issue les végétations. Il semble à première vue que l’on ait affaire à des fongosités épithéliomateuses provenant du prépuce lui-même, mais un examen attentif montre que les végétations ne font que traverser la perforation,

Fie. 141. — Végétation de la verge. (Mu sée de l’hôpital Saint-Louis, n° 78.

(Guibout.)

PAPILLOMES.

qu elles sont moins friables, moins saignantes que des fongosités épithéliomateuses. Le liquide puriforme qui sort en abondance du sac préputial ne contient que très peu de globules de pus, mais beaucoup de cellules épithéliales.

Gémy(') et Goldenberg (s) ont signalé des cas où des végétations cantonnées dans la fosse naviculaire de l’urètre simulaient une blennorragie. La palpation du gland suffisait à faire constater l’existence d’une tumeur dans la fosse naviculaire, son ablation suffisait pour faire disparaître l’écoulement.

Les crêtes de coq de l’homme, plus discrètes et en général plus bénignes que les végétations de la femme, peuvent cependant donner naissance à une corne ou à un épithélioma, ainsi qu’en témoignent plusieurs observations d’Asmus (3).

Anatomie pathologique. — Les condylomes débuteraient, d’après Unna, par un épaississement lenticulaire de l’épiderme. D’après Ducrey et Oro ('•), la dilatation des capillaires sanguins superficiels du derme avec néoformation de capillaires nouveaux et allongement des papilles serait le premier phénomène, précédant toute altération épidermique. Dès que la lésion est constituée, les altérations dermiques et épidermiques marchent de front.

Le derme ne présente pas d’altérations profondes, il y a seulement de l’infiltration leucocy tique quand il y a de l’inflammation surajoutée à la néoplasie. Dans les parties superficielles du derme, les vaisseaux sanguins sont dilatés et fournissent de longues anses à des papilles de nouvelle formation, où l’on trouve tous les signes d’une néoformation conjonctive et vasculaire.

Les papilles très longues et ramifiées sont formées d’un tissu conjonctif fibrillaire à la base, souvent embryonnaire ou muqueux au sommet, toujours assez riche en cellules et quelquefois infiltré de leucocytes. Elles sont parcourues par des capillaires sanguins ou lymphatiques très dilatés et tapissés de cellules endothéliales petites, mais très épaisses, faisant parfois saillie dans la lumière du vaisseau. Le tissu élastique manque complètement ou n’existe qu’à la base des végétations sous forme de fibres isolées qui paraissent provenir du derme et avoir été entraînées par la néoformation.

L’épiderme couvre toutes les papilles d’un revêtement continu. La couche génératrice est à peu près normale, sauf la quantité inusitée de cellules en karyokinèse; on en trouve même dans les quatre ou cinq ^premières rangées de cellules. La couche filamenteuse est très augmentée d’épaisseur, non seulement parce que les cellules qui la composent sont plus nombreuses,

(’) Gémy, A propos des végétations extra-génitales. Alger, 1893.

(2) Goldenberg, Polyps of lhe male urethi’a New York med. Journal , 1891, I, 533.

(3) Asmus, Ucber Cornu culaneum. Thèse de Bonn, 1888.

(4) Ducrey et Oro, Contribuzione ail' istologia, patologia, ctiologia e palogenesi del condilorna acuminato. Naples, 1893.

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VÉGÉTATIONS GÉNITALES

mais aussi parce qu’elles sont quadruplées de volume; elles sont plus claires que normalement, les espaces intercellulaires sont élargis et les filaments d’union se voient avec une netteté extraordinaire tant dans les cellules que dans leurs intervalles. 11 n’est pas d’objet d’étude où il soit aussi facile de les mettre en évidence. Cet œdème cellulaire et intercellulaire est plus marqué dans les végétations génitales de la femme à cause de la macération.

Les cellules de la couche filamenteuse présentent encore d’autres altérations qui ont été bien décrites par Ducrey et Oro. Elles sont très souvent creusées d’une vacuole qui refoule le protoplasma à la périphérie; le noyau s’atrophie et finit souvent par disparaître. Cette altération très accusée dans les végétations ne leur est cependant pas spéciale.

La couche granuleuse est assez bien développée, formée de cellules très volumineuses mais modérément chargées de granulations.

La couche cornée est assez nelle quand les végétations siègent dans une région relativement sèche, comme par exemple chez l’homme quand il n’y a pas de phimosis. Dans ce cas, les crêtes de coq ressemblent de tout point aux verrues vulgaires digitées de la face. Dans les régions humides et macérées, comme aux organes génitaux de la femme, la couche cornée est très peu développée, elle est formée d’un petit nombre de cellules gonflées par l’œdème, détachées par les frottements et par les nombreuses cellules migratrices qui traversent l’épiderme.

Leloir (‘) n’a pas pu trouver de nerfs dans les végétations génitales de la femme et il remarque que ces végétations sont à peu près insensibles tant qu’on ne tiraille pas le pédicule. Reisner (-) et Wollmer (r>) oui repris ces recherches et ont trouvé des terminaisons nerveuses jusque dans l’épiderme, mais leur abondance très variable est toujours plus grande à la base des végétations. Enfin Rocehi(4), l’année suivante, arrive aux mêmes conclusions que Leloir.

Les végétations diffèrent des verrues en ce que l’hyperplasie papillaire et vasculaire est beaucoup plus accusée et rend la lésion saillante, tandis que la couche cornée peu développée et peu cohérente ne fusionne pas les papilles et leur laisse leur indépendance. Les verrues digitées de la face peuvent servir de trait d’union entre ces tumeurs fort voisines et considérées comme identiques par certains auteurs, entre autres par Diday et Gémy.

Étiologie. — Les anciens auteurs ne distinguaient pas les condylomes acuminés ou végétations des condylomes plats et les considéraient comme des manifestations syphilitiques au même titre. Nous savons maintenant que les

(fi Leloir, Nerfs des végétations. Bull, de la Soc. debiol., 1878, p. 228.

(-) A. Rf.isner, Ueber das Vorkommen von Nerven in spitzen Condylomen. Arch. fur Dermat ., 1894, XXVII, p. 585.

(s) Vqllmer, Nerven und Nervenendigungen in spitzen Condylomen. Arch. fur Dermat ., 1895. XXX, p. 563.

(4) Roccm, Giornale ital. del. mal. ven. e del. pell., 1896, p. 508.

PAPILLOMES.

végétations sont totalement indépendantes de la syphilis et cependant on les appelle encore souvent végétations vénériennes à cause de leur siège, de leur contagiosité et de leurs rapports avec la blennorragie.

Les végétations sont fort rares dans l’enfance et dans un bon nombre des cas observés on trouvait des végétations chez d’autres membres de la même famille. Elles ne deviennent fréquentes qu’après la puberté et sont de nouveau rares après quarante-cinq ans. La coïncidence avec la blennorragie est habituelle, elle serait même constante pour J. W. Taylor (*), qui appelle les végétations « verrues blennorragiques ». Dans le sexe féminin on les observe beaucoup plus souvent chez les prostituées, qui ont toutes ou presque toutes une blennorragie chronique latente ou manifeste. Chez l’homme on voit les crêtes de coq survenir habituellement à la suite de la blennorragie plutôt que dans son cours, et il est très rare d’en voir chez un homme n’ayant jamais eu de blennorragie; il est vrai que peu d’hommes n’en ont été jamais atteints.

Rasch (*) trouve que, sur 118 cas de condylomes acuminés, 40 malades seulement avaient eu la blennorragie et 58 ne l’avaient jamais eue. Il explique l’apparition des crêtes de coq après la chaudepisse par une contagion simultanée avec une incubation différente; celle des crêtes de coq étant de deux à quatre mois, celles-ci apparaissent quand la blennorragie est guérie.

La contagiosité est admise dans une certaine mesure par la plupart des auteurs : contagiosité propre ou apparition à titre de complication d’une maladie contagieuse. L’auto-inoculabilité est démontrée par l’apparition successive des végétations sur deux surfaces cutanées en contact. Les végétations anales, rares chez l’homme, sont fréquentes, chez les pédérastes passifs où existent des chances de contagion directe. La coïncidence de végétations génitales chez deux conjoints est très fréquente d’après Ducrey et Oro. Enfin il existe un certain nombre d’expériences d’inoculation positives par Ivranz, Cathcart (3) ; il est vrai que bien d’autres, comme Robert, Petters, de Amicis, Mauriac, Güntz, n’ont pas réussi. Bargues(4) a fait des expériences dans ce sens qui n’ont pas été plus heureuses. Il est vrai que, si l’incubation est aussi longue que le dit Rasch, les malades n’ont peut-être pas été suivis assez longtemps. La contagiosité et l’inoculabilité des verrues peuvent encore, en raison de l’analogie des deux lésions, servir de preuve indirecte de la contagiosité des végétations.

Diday est le premier qui a soutenu l’identité entre les verrues et les végétations; il aurait constaté que tous les individus de l’un ou l’autre sexe qui sont atteints de végétations génitales, ont ou ont eu des «verrues dans leur enfance; les deux lésions seraient des manifestations d’une même diathèse.

(*) J. \V. Taylor, On some of lhe less comraon diseases of the vulva. Birmingham med. Review, 1895, p. 77.

('-) Rasch, Nosologische Bemerkungen über Condylome. Dermatol. Centralblatt, mars 1900, p. 102.

(3) Cathcart, in Rasch, loco cil.

(4) B argues. Contribution à l'étude du papillome. Thèse de Bordeaux, 1901.

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. 41

[W. DVBREUILH ]

VÉGÉTATIONS GÉNITALES

Cctle opinion est soutenue par Gémy, qui a publié un grand nombre d’observations où celle coïncidence a été constatée.

Les irritations banales, telles que celles qui résultent de l’accumulation de smegma chez l’homme atteint de phimosis ou de l’absence des soins de propreté chez la femme, sont des circonstances qui favorisent puissamment le développement des végétations mais qui ne les produisent pas. 11 faut remarquer que les végétations sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes de mœurs légères, qui en général se tiennent beaucoup plus propres que les autres, mais ont beaucoup plus souvent la blennorragie.

La grossesse est une cause prédisposante des plus actives, probablement à cause de la congestion générale de l’appareil génital. Elle ne paraît pas capable de produire des végétations à elle seule et vraisemblablement la blennorragie ou la contagion joue le rôle principal. Quand les végétations surviennent chez une femme enceinte, elles prennent un développement excessif, récidivent avec une extrême facilité et s’aggravent jusqu’à l’accouchement; elles diminuent alors et peuvent même disparaître spontanément. Thibierge père(') et Porak (2) ont montré qu’il ne faut pas trop compter sur cette éventualité, et que les végétations persistent souvent après l’accouchement. Elles sont cependant alors plus accessibles au traitement.

Aimé Martin (3) a signalé des végétations génitales survenant sous l’influence du diabète.

Traitement. — Les traitements proposés contre les végétations sont extrêmement nombreux. Ils sont exposés et discutés dans les mémoires de Richard d’Aulnay et de Gémy; je me bornerai à décrire les plus importants.

On a préconisé la teinturè de Thuya occidenlalis à la dose de XXX gouttes par jour, mais les brillants résultats rapportés par Constantin Paul n’ont pas été confirmés par d’autres auteurs. En revanche on a observé des cas de cystite et des érections pénibles.

Les soins de propreté seuls, consistant en lavages fréquents suivis de poudrages avec une poudre inerte telle que le talc, suffisent souvent pour arrêter l’extension des végétations et les faire rétrocéder en quelque mesure, simplement en diminuant les sécrétions et la macération des parties encore saines.

La poudre de Sabine est un remède classique en usage depuis Ambroise Paré. Swediaur employait un mélange de poudre de Sabine et d’alun en parties égales. Gémy propose la Sabine et l’acide salicylique en parties égales. Ce dernier mélange m’a toujours donné d’excellents résultats. Une ou deux fois par jour on lave soigneusement les parties' malades, on les essuie et l’on poudre abondamment. Les végétations se racornissent et disparaissent. II est

(’) Thibierge, Végétations chez les femmes enceintes. Arcli. gén. de méd., mai 1856.

(-) Porak, Sur un cas de végétations, etc. Soc. d'obst. el de g y né g. de Paris, 12 oct. 1895. Journal des mal. eut. et syph., 1894, p. 665.

(3) Aimé Martin, Études sur les végétations. Ann. de dermat., 1872-1875, p. 161.

PAPILLOMES.

quelquefois utile d’atténuer l’action de celle poudre en l’additionnant d’une ou de deux parties de poudre de talc.

Un grand nombre de caustiques liquides ont été employés. Je ne citerai que l’acide acétique cristallisable, proposé par Mauriac, et l’acide phénique déliquescent employé par de Amicis. Parmi les autres, les uns sont loul à fait insuffisants, comme le nitrate d’argent; d’autres sont dangereux, comme l’acide chromique concentré qui fuse et fait des brûlures profondes de la peau saine entre les végétations et dans leur voisinage.

Les procédés opératoires s’appliquent surtout aux cas très bénins ou très graves. Quand il n’y a qu’un ou deux petits pinceaux de papilles l’ablation d’un coup de ciseaux est le procédé le plus expéditif. Les cas très étendus, où toute la région vulvo-anale est couverte d’une nappe de végétations en chouxfleurs, résistent souvent aux topiques astringents ou caustiques. Il faut alors chloroformer le malade et faucher les végétations avec une curette tranchante ou des ciseaux courbes. Il se produit sur le moment une hémorragie en nappe très abondante mais qu’on peut toujours arrêter par la compression. Il suffit de couvrir tout le périnée d’un vaste pansement compressif qu’on laisse en place quelques heures, après quoi on peut panser avec une pommade. La destruction par le thermo-cautère ou le galvano-cautère est un bon moyen : on coupe les végétations à leur base ou bien on les détruit. Il n’y a pas d’hémorragie, et l’on fait un pansement simple. Il faut une pointe ou couteau très fins pour éviter le rayonnement. Quand le prépuce est distendu par des végétations exubérantes, il faut d’abord faire la circoncision, puis sculpter le gland au milieu de la masse. Il y a très souvent après l’opération des rechutes plus ou moins étendues qu’il faut opérer à leur tour.

Une question très controversée est la conduite' à tenir chez les femmes enceintes. On peut espérer une régression spontanée après l’accouchement; on peut compter à ce moment sur une guérison plus facile. Il y a donc lieu d’attendre si l’on peut. Mais il est des cas où les végétations sont une telle gène et une telle cause d’affaiblissement qu’il vaut mieux ne pas attendre et opérer pendant la grossesse, malgré l’hémorragie plus abondante, malgré les rechutes plus probables.