DE LA DIGITALE SUR LA PRESSION ARTÉRIELLE

On a cru souvent pouvoir attribuer une grande part de l’action de certains médicaments à l’influence qu’ils exercent sur la pression artérielle et on s’est fait à cet égard beaucoup d’illusions. Bien des médicaments fort actifs n en ont aucune qui soit sensible. Quelques-uns qui modifient très notablement la pression le font très indépendamment de leur action thérapeutique; ou plutôt les changements qu’on remarque dans la pression sanguine, ne sont qu’une conséquence des actions plus profondes qu’ils exercent sur l’intimité de nos organes et qui sont la vraie cause de leur puissance. Je n’en veux pour exemple que la digitale ; celui de tous nos agents thérapeutiques qui agit de la façon la plus accentuée et la plus évidente sur le cœur et les vaisseaux.

L’action de la digitale a, entre autres, quatre effets très manifestes. Elle diminue la fréquence des pulsations; elle produit une diurèse parfois considérable; elle dissipe merveilleusement les œdèmes; elle augmente la pression artérielle. La subordination de ces effets divers semble très naturelle. Les œdèmes sans doute disparaissent emportés par la diurèse et, comme on sait qu’un

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accroissement de la pression du sang augmente la quantité des urines et tend à ralentir les battements du cœur, tout semble dériver de l’accroissement de la pression que la digitale produirait d’abord en agissant sur le cœur et les vaisseaux.

Or, quand on étudie très attentivement et dans un assez grand nombre de cas, ce qui survient à la suite de l’administration de ce médicament, il se trouve que les choses se passent très différemment; que les actions observées sont fort indépendantes les unes des autres et surtout de la pression; ou du moins qu’elles sont dans une dépendance réciproque bien différente de celle qu’on a imaginée.

La digitale agit sur le cœur directement et par l’intermédiaire de son système nerveux. L'expérimentation l’a montré surabondamment. Elle augmente l’énergie de ses systoles et de cette façon tend à augmenter la pression dans les artères. Elle en diminue la fréquence et par là tend à diminuer cette pression. Les deux actions se compensent parfois à l’égard de la pression artérielle, qui peut ne pas bouger, alors que toutes deux se produisent, et qui est en tout cas jusqu’ici leur effet, non leur cause.

Quant au reste on va voir ce qu’il en faut penser.

Voici un homme exempt de toute maladie du cœur ou des vaisseaux. On lui administre la digitale dans le but de combattre un priapisme douloureux. Avant l'administration du médicament son pouls est à 100 et sa pression à 18. La digitaline lui est donnée à la dose d’un, puis de deux cinquièmes de milligramme pendant 10 jours. Pendant ce temps son pouls se ralentit progressivement et arrive le 11° jour à 40. Mais la pression de la radiale, loin de s’élever s’abaisse progressivement jusqu’à 7.

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Dix jours après cpic le médicament a été suspendu, le pouls remonte à 60 et la pression à 16.

Une femme de 25 ans, atteinte de rétrécissement mitral avec insuffisance, avait le pouls à 96 et une pression de 19,5. On lui administre d’une seule fois 1 milligramme de digitaline en solution. Le pouls tombe à 80 et la pression à 16. Un homme de 66 ans, affecté d’insuffisance mitrale et tricuspidienne, avait le pouls à 96 et la pression à 15. On lui administra de même 1 milligramme de digitaline. Le lendemain son pouls était à 84 et la pression à 15,5. Quelque temps après, le pouls était monté à 100, sa pression à 18, On lui donna encore 1 milligramme de digitaline. Le jour suivant le pouls était à 96 et la pression à 17. Pourtant la digitaline avait agi d’une façon éminemment favorable; car le cœur très dilaté avait notablement diminué de volume et la surface de sa matité qui au début mesurait 152c-q- était réduite à 117uq-, c’est-à-dire de|.

Un homme de 25 ans, affecté d’insuffisance aortique, de rétrécissement mitral avec insuffisance et d’insuffisance tricuspidienne, ayant le pouls à 112 et la pression à 12,5, prend 1 milligramme de digitaline et a le lendemain le pouls à 96 et la pression à 11,5. Un peu plus tard, le pouls étant remonté à 152 et la pression à 15,5, on répète l’administration de la digitale ; le pouls tombe à 60 et la pression à 14.

Voilà donc que la digitale au lieu d’augmenter la pression l’abaisse au contraire de 1,2, 5 et même 4 centimètres. Paroù l’on comprend comment Chresteller a pu affirmer que l’influence de la digitale sur la tension artérielle n’est soumise à aucune règle. Cela n’empêche que pendant ce temps elle diminue comme de coutume la fréquence du pouls, et d’une façon bien notable, puisque

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cela a été en moyenne de 30 pulsaLions par minute. Certes ce n’est pas le mode d’action habituel de la digitale, qui d’ordinaire élève au contraire la pression, surtout quand celle-ci est initialement abaissée. Mais cela prouve que la diminution de fréquence du pouls est fort indépendante des changements de la pression et, si elle en dépend dans quelque mesure, n’en dépend que dans une mesure restreinte.

Ce que fait plus constamment la digitale quand le pouls est irrégulier et inégal; c’est d’égaliser les pulsations, en même temps qu’elle les régularise, en élevant les plus faibles et abaissant les plus fortes. Le résultat souvent, c’est que la moyenne des pressions n’a pas changé, mais les rnaxima se sont abaissés. Et c’est par là que dans un certain nombre de cas il se produit un abaissement apparent de la pression.

En ce qui concerne les rapports de la pression et de la diurèse, leur indépendance n’est pas moins frappante.' En voici un exemple :

Un homme, atteint d’hypertrophie du cœur et très œdématié, ne rendait que 300 centimètres cubes d’urine par jour. Sa pression était de 27. On lui administra 1 milligramme de digitaline cristallisée en solution. Le surlendemain il avait rendu dans les 24 heures 5 litres d’urine; son pouls était à 104 et sa pression à 23. A quelque temps de là la quantité d’urine étant redescendue à 700 centimètres cubes, le pouls étant à 112 et la pression à 20, on administre de nouveau la même dose de digitaline. La quantité d’urine monte à 3W,500 et le pouls descend à 76; mais la pression en même temps se réduit à 16, étant descendue de 4 centimètres cette fois et de 9 depuis le premier examen.

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Ce fait est bien frappant. Mais il n’est pas du tout exceptionnel, et cela montre à l’évidence que l’augmentation de la diurèse produite par la digiLale n’est pas non plus nécessairement et exclusivement le résultat de l’augmentation de pression.

Ce qui d’ailleurs arrive fréquemment, quand on administre la digitale à un cardiaque affecté d’œdème un peu considérable, c’est que la diurèse s’établit d’abord, quelquefois profuse, et s’accompagnant du même pas de la diminution de 1 œdeme, sans que bougent sensiblement ni la fréquence du pouls, ni le chiffre de la pression. Cela va ainsi jusqu’à ce que l’œdème ait complètement disparu. Le jour où les dernières traces d’œdème sont effacées, l’excès de diurèse cesse aussitôt et, à partir de ce moment quelquefois, le ralentissement du pouls et l’augmentation de la pression s’accentuent.

Ajoutons que la digitale ne détermine de diurèse bien notable et persistante que chez les sujets œdématiés. 11 n’y a donc pas de diurèse digitalique accentuée sans résorption d’œdème et la diurèse cesse quand celle-ci ne se peut plus produire. En sorte que la diurèse dépend de la résorption et en est une conséquence; non celle-ci de celle-là.

r uu augmenter la tonicité

peiipnene caet cette action,

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moins facile à constater que celle exercée sur le cœur, n'en est pas moins certaine, ni moins marquée. Entre autres preuves Brunton et Tunniclifte (On the cause of the blood pressure produced by digilalis. Journ, of Physiol. , 1896), en ont donné celle-ci : que chez un animal digitalisé la pression baisse notablement moins vite que chez un animal sain, quand on arrête le cœur en irritant le pneumogastrique, et que, chez un animal dont le cœur a cessé de battre, rien ne peut empêcher la pression de s’abaisser, si ce n’est la difficulté que le sang trouve à s’écouler à la périphérie.

Oue l’augmentation de tonicité des capillaires, en y rendant le courant plus rapide, favorise la résorption du liquide infiltré, de même que la stase amène l’infiltration ; c’est ce que l’on n’a d’ailleurs nulle peine à comprendre, quand on considère que la rapidité du courant augmente, comme on sait, l’activité de l’endosmose. L’élimination par les reins du liquide résorbé ne serait plus que la conséquence de ce fait qu’il a été jeté dans le toirent circulatoire. On conçoit quelle n'ait nul besoin pour se produire, d’un accroissement de la pression artérielle. . . . . r .

Voilà ce mécanisme de l’action diurétique de la digi

talc envisagé d’un point de vue bien différent du premier. Une des conséquences de tout cela, c’est qu’il n’y aurait aucun motif de se priver des bienfaits de ce médicament, pour cela seul que la pression artérielle semblerait déjà excessive et l’exemple cité plus haut le montre bien. I ne autre conséquence c’est qu’il importe de se défier beaucoup de lui au contraire, quand le myocarde semble peu capable de répondre à ses sollicitations. Il se pourrai alors que les capillaires eussent par trop l’avantage, au

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grand dam d’un cœur épuisé et de tout l’organisme; et qu’une asystolic grave fût la conséquence de cette intervention imprudente.

L’examen sphygmomanométrique peut être néanmoins, en quelques circonstances, un guide utile dans radministration du précieux médicament. Il est certain que, lorsqu’on voit sous l’influence de celui-ci la pression insuffisante se relever ou une pression excessive peu ù peu s’abaisser ou la tension s’égaliser, on est encouragé à persévérer dans son emploi ou à y revenir à des intervalles convenables ; que lorsque ces modifications n’ont pas lieu dans le sens favorable ou se produisent en sens inverse, c’est un motif de n’y point insister et de recourir à quelque autre remède.

Je n’ai voulu exposer ici ce qui concerne la digitale que comme exemple de la réserve dont il ne faut pas se départir, quand on fait intervenir la pression artérielle dans l’interprétation des actions médicamenteuses. Nous pourrions parcourir une série de médicaments è propos desquels nous aurions à citer des erreurs semblables. Ce serait sans grand profit. Qu’il nous suffise d’être mis en garde contre ces sortes de méprises.

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Dans toute la suite de ce travail j'ai cité les études de sphygmomanométrie publiées par divers observateurs, surtout par le professeur v. Basch, inventeur de la méthode, ou par quelques-uns de ses élèves. J’ai comparé leurs résultats à ceux que j’avais obtenus. Mais je me suis abstenu de citer leurs chiffres. La raison, c’est qu’ils ne me paraissent rigoureusement comparables ni aux miens, ni entre eux. Et cela tient sans doute à ce qu’ils ont été fournis par des instruments de modèles différents. Le professeur v. Basch avertit lui-même dans un de ses mémoires que les chiffres publiés par Zadek et Chresteller ne concordent pas avec les siens, parce que ces observateurs ont continué à se servir de son instrument primitif; tandis que ceux qu'il donne ont été obtenus avec le sphygmomanomètre métallique qu’il avait fait construire en dernier lieu.

Je me suis procuré cet instrument et je l’ai employé comparativement avec le mien. Le résultat a été que les indications concordaient absolument pour les chiffres inférieurs; mais qu’elles s’écartaient infiniment dans les parties élevées de l’échelle. Cela ne tenait pourtant point à une graduation défectueuse (car la graduation était parfaitement exacte et concordante pour les deux instruments), mais à la disposition de la partie de 1 appareil qui sert à comprimer l’artère. Dans l’instrument du professeur v. Basch, la pelote élastique consiste en une calotte de caoutchouc mince appliquée au bord dune cupule de laiton. Pour protéger la calotte de caoutchouc

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ou pour éviter qu’elle ne s’écrase trop aisément quand on la comprime, elle est entourée d’une seconde cupule métallique maintenue par un très léger ressort et qui doit se relever et fuir à mesure que l’on augmente la compression. Mais inévitablement la calotte en s’étalant presse de plus en plus sur le cercle de cuivre, grippe sur lui et l’entraîne. C’est lui qui à la fin vient presser sur l’artère et, bien entendu, arrête aussitôt ses battements. C'est pour cela sans doute que l’instrument que j’ai eu entre les mains ne peut pas indiquer une pression artérielle supérieure à 20 centimètres et n’a pas été gradué au delà.

Dans l’instrument que j’ai fait construire et dont je me suis toujours servi, cette disposition n’existe pas. La pelote est entièrement en caoutchouc et on a eu soin de lui donner une forme allongée, de telle sorte que les segments latéraux un peu plus fermes ne viennent jamais en contact de l’artère, pour peu qu’on y ait attention. Aussi peut-on constater avec elle des pressions élevées jusqu’à 50 et au delà. J’ai lieu de tenir les indications les plus élevées pour aussi légitimes et exactes que les autres, les ayant contrôlées comme elles à l’aide du schéma dont j’ai donné la description dans les Arcli. de pliysiol. en 1889. Cette circonstance explique pourquoi mes conclusions sont différentes de celles du médecin de Vienne relativement aux pressions élevées qui caractérisent, notamment, la néphrite interstitielle; tandis que toutes les artério-scléroses se confondent pour cet auteur, au point de vue de la pression artérielle, en un groupe unique.

Au demeurant quelle que soit, sous ce rapport spécial, la défectuosité de son instrument actuel, le profes-

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seul* v. Bascli ne nous en a pas moins rendu un service très considérable en introduisant pour l’étude de la pression artérielle une méthode infiniment plus précise que celles qu’on avait employées jusque là, ou que l’on a cherché à lui substituer depuis. Elle a rectifié plusieurs des opinions qu’on s’était faites à l'égard de la pression artérielle et elle aurait été déjà singulièrement utile quand elle n’aurait eu d’autre résultat que d’empêcher les pathologistes trop fertiles en imagination de jouer imprudemment avec la pression artérielle.

RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

La pression artérielle peut être assez exactement mesurée chez l’homme dans la radiale, la temporale et la pédieuse par la méthode du professeur v. Basch. Si cette méthode n’en donne pas la valeur absolue d’une façon tout à fait rigoureuse, elle permet du moins d’en suivre très exactement les moindres variations.

Le chiffre de la pression artérielle varie avec l’âge, le sexe, l’heure de la journée, la température, la position du corps, le mouvement, la fatigue, l’alimentation, les impressions physiques ou morales. Il y a toutefois pour tout sujet à l'état normal un chiffre autour duquel oscillent les variations résultant de ces influences diverses; chiffre paraissant avoir une assez grande constance.

Chez un adulte au repos, la moyenne normale est de I 7 avec des différences individuelles allant de 14 à 20.

La différence relative au sexe paraît être petite et porterait la moyenne de la femme à 10 au moins.

Les différences dépendant de l’âge sont les plus considérables; puisqu’elles vont, entre 5 et 80 ans, de 8 à 22 a ne tenir compte que des moyennes.

Les changements résultant du déplacement de l’avant-

RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

bras sont d’environ 0cm,7 pour une dénivellation de 10 centimètres. — Ceux apportés par les changements de situation du corps sont des plus complexes, ils dépendent à la fois de la dénivellation et des influences compensatrices qui se produisent.

Le mouvement modéré élève la pression ; la fatigue l'abaisse.

L’alimentation peut agir dans les deux sens et très inégalement suivant qu’elle est modérée ou copieuse indifférente ou excitante; qu’elle est bien ou mal tolérée par l’estomac.

Les changements habituels de la pression atmosphérique sont trop progressifs pour avoir une influence appréciable sur la pression artérielle. Dans les changements brusques, une diminution de la pression atmosphérique élève la pression artérielle, une augmentation l’abaisse. Cette influence peut être compensée par une adaptation plus ou moins prompte suivant les sujets.

Une impression vive de température, qu’elle soit de chaud ou de froid, élève également la pression. — L’élévation progressive de la température ambiante paraît agir de deux façons: 1° en dilatant les capillaires périphériques, ce qui abaisse la pression ; 2° en stimulant le cœur, ce qui l’augmente. Les deux effets se compensent plus ou moins suivant les circonstances.

La moyenne des pressions relevées chez les malades a été de 15,5. Elle est inférieure à la moyenne des pressions relevées dans l’état normal. On peut donc dire que en général l’état de maladie abaisse la pression et qu il en est ainsi dans la très grande majorité des cas.

Les maladies peuvent se partager sous ce rapport en cinq catégories : maladies à pression très basse, à près-

RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

sion basse, à pression moyenne, à pression forte, ù pression très forte. — La catégorie des maladies à pression très basse comprend surtout les cachexies, celle des pressions basses, les maladies fébriles et la tuberculose pulmonaire, celle des maladies à pression très forte la sclérose artérielle généralisée capillaire accompagnant la néphrite interstitielle et le diabète.

L’action des maladies fébriles sur la pression artérielle paraît irrégulière parce qu’elle est complexe. L'infection est une cause d’abaissement, l’excitation fébrile une cause d’élévation. Ces deux influences paraissent se combiner dans des proportions très diverses et variables ; d’où l’irrégularité habituelle des variations de la pression dans ces maladies.

La recherche de la pression artérielle peut en certaines circonstances constituer un élément très important de sémiologie.

Une pression constamment très basse dans une fièvre indéterminée rendra la fièvre typhoïde probable. Une pression inférieure à 14 chez un sujet non cachectique, par exemple chez une femme ayant les apparences de la chlorose, rendra très vraisemblable une tuberculose encore latente. Une pression supérieure à 15 chez un phtisique avéré rend très probable l’existence d’une complication de pneumonie ou de néphrite. Si on ne peut trouver ni présumer aucune sorte de complication, cela rendra très vraisemblable, au contraire, en dépit des signes locaux persistants, que le processus tuberculeux est enrayé et tend è sa guérison. Une pression supérieure à 24 devra faire rechercher la glycosurie et, si celle-ci n’existe pas, considérer le sujet comme atteint de néphrite interstitielle et de sclérose artérielle généra-

RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

lisée capillaire. Un sujet présentant une pression inférieure â 18, s’il n’est pas cachectique ou en asystolie, n’est suivant toute vraisemblance point affecté de cette maladie.

L’abaissement rapide de pression dans le cours d'une maladie est d’un pronostic fâcheux, si ce n’est au moment de la défervescence.

Le pronostic ne saurait se régler dans les maladies du cœur d’après le chiffre absolu de la pression.

11 faut se garder d’imputer trop aisément les actions thérapeutiques aux modifications de la pression artérielle qui les accompagnent. Elles en sont souvent tout à fait indépendantes.

Les influences qui modifient la pression artérielle n’agissent point directement sur elle, mais par l’intermédiaire du cœur, des artères, ou de la périphérie vasculaire.

La sphygmomanométrie ne peut nous renseigner sur le fonctionnement des parties différentes du système sanguin que d’une façon indirecte. Il est permis néanmoins d’en tirer des enseignements utiles et à certains égards d’un grand intérêt.

Elle peut en particulier rendre de signalés services pour le diagnostic de la néphrite interstitielle et la dilférenciation parfois si difficile de la chloro-anémie simple et de la tuberculisation commençante.