AVANT-PROPOS

Devant la fréquence, la gravité immédiate et'les conséquences lointaines des déchirures périnéales, tous les accoucheurs se sont dès longtemps préoccupés de préserver le plancher, si menacé dans les cas les plus favorables. Plusieurs méthodes ont été proposées avec statistique à l'appui. Bien peu ont résislé à la pratique. La queslion paraît se juger aujourd'hui en faveur de la contention fœtale, et toul le monde est à peu près d'accord pour abandonner les manœuvres de protection directe et l’épisiotomie. On s'occupe Surtout de donner au périnée le temps nécessaire à sa dilatation et de favoriser la déflexion de la tête. Il m'a semblé que ces méthodes, si efficaces d’ailleurs, avaient l'inconvénient de laisser l'orifice en danger, au moment même de l’expulsion. J'ai donc essayé de les compléter par une manœuvre favorisant l'issue sans encombre du fœtus.

J'étudie d’abord rapidement dans cette Thèse l'anatomie et la physiologie du périnée pour noter, avec l'importance de son inlégrité, le degré de résistance qu'il peut offrir à la rupture. Je passe ensuite aux déchirures qui s’y produisent, en signalant leur fréquence, leurs inconvénients, et recherchant les causes qui les provoquent. Après avoir passé en revue les différentes méthodes destinées à s’opposer à ces causes, j'énonce les procédés auxquels se sont arrêtés les accoucheurs modernes, et j’expose enfin la manœuvre de défense qui doit être employée au moment de l’ex-

pulsion seulement.

1 Ag A

Je n’ai en vue ici que les déchirures ordinaires, c'est-à-dire se produisant à partir de la commissure inférieure sur la ligne médiane, et seulement celles qui se produisent dans l'accouchement normal, sans emploi de forceps ou de chloroforme, par exemple. Je laisse même en dehors du mot normal les présentations autres que celles de la tête ; bien que d’autres présentations soient aussi considérées comme naturelles, celles de la tête n’en sont pas moins les plus fréquentes. Enfin si l’occiput reste en arrière au moment du dégagement, il faut en général intervenir, èt l'accouchement ne peut être considéré comme normal.

Qu'il me soit permis, avant d’entrer dans le corps du sujet, d'adresser ici mes remerciements les plus respectueux à mon maître éminent, M. le professeur Carrieu, qui a bien voulu faire à cette Thèse l'honneur de la présider.

LA

PROTECTION DU PÉRINÉE

ANATOMIE DU PÉRINÉE.

On divise généralement le périnée en deux parties antérieure et postérieure, génito-uréthrale et recto-anale. La deuxième portion, séparée de la première par une ligne idéale allant de l’un à l’autre sommet des deux ischions, constitue surtout le périnée obstétrical. L'importance du plancher musculo-aponévrotique tout entier est grande en médecine obstétricale, surtout dans le point qui nous occupe. Je vais donc passer en revue les principaux plans qui lui donnent à la fois sa résistance et sa souplesse, si nécessaires pour l’accouchement.

En allant de haut en bas, la première aponévrose que l’on rencontre est la pelvienne supérieure, fixée en arrière au sacrum et au coccyx, en avant au bord interne du corps du pubis, près de la symphyse. Au niveau du bord du détroit abdominal, elle se confond en avant avec l’aponévrose des parois abdominales, latéralement avec celle du muscle iliaque, en arrière avec l’aponévrosé lombo-iliaque. .

Elle recouvre donc, à la manière d’un diaphragme, le plancher tout entier. du bassin. Au niveau du bord supérieur du grand

LI SE trou sciatique, elle se dédouble en deux feuillets qui, réfléchis à angle droit, vont doubler intérieurement la cloison transversale formée par les ligaments larges. Ce plan fibreux, traversé par le rectum, le bas-fond vésical, le vagin et l’urêthre, auxquels il adhère fortement, contribue beaucoup au bon maintien de ces organes. Aussi devient-il, après affaiblissement par des grossesses répétées ou déchirure par accouchement pathologique, une cause importante de prolapsus.

La porlion pariétale de laponévrose pelvienne recouvre le sacrum, le coccyx, les branches antérieures des nerfs sacrés, le muscle pyramidal et son aponévrose, la partie supérieure du muscle oblurateur et son aponévrose, la moitié supérieure du corps et la symphyse du pubis. Elle occupe donc, tout à la fois, l'excavation et le détroit périnéal. d

Les autres aponévroses, aponévroses périnéales, sont au nombre de trois. Elles s'étendent de la demi-circonférence antérieure . du bassin jusqu’à une ligue fictive étendue entre les deux tubérosités sciatiques. Ce sont des diaphragmes tendus dans la moitié antérieure du plancher pelvien et destinés au soutien de la vessie, de l’utérus et du vagin. Le rectum, situé plus en dehors, échappe à leur action.

En allant d’arrière en avant et de dedans en dehors, on trouve d’abord l’aponévrose périnéale profonde. Elle est fixée en haut au bord inférieur du ligament triangulaire, latéralement à la face interne des branches ischio-pubiennes, près du trou sous-pubien, et à la face interne des tubérosités sciatiques; traversée par l'urèthre et le vagin, elle adhère à ce canal derrière le bulbe et le muscle constricteur. Au niveau de la ligne bi-ischiatique, son bord postérieur se recourbe de haut en bas et d’arrière en avant pour s’unir à celui des deux autres aponévroses périnéales.

L’aponévrose moyenne s’insère à la face antérieure du corps du pubis, derrière le clitoris, puis à la lèvre interne des bran-