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(1) Le Noir et M. DeLowT: — Paris médical, 8 février 1919,

mur À. — PosiTION DEBOUT Toutes les manœuvres que nous avons indiquées som- mairement déjà seront exécutées, c’est-à-dire : 1° Examiner debout le thorax du malade GES cœur, __ diaphragme); TRE 7 2° Déterminer la présence dx une poche à air sous-dia- . phragmatique etson action sur la coupole phrénique ; 3° Déterminer la présence ou l’absence de liquide dans l'estomac? avec ou sans poudre de lycopode ; & Déterminer le bord inférieur du foie:

ts Déterminer la présence de gaz intestinaux sous- jacents à la limite inférieure de la cavité gastrique ; 6° Faire avaler au malade une ou deux gorgées de ide bismuthé, observer son passage au cardia, puis le long de la paroi de l'estomac et noter l’endroit où ilse stabilise; 7° Tracer sur l'écran comme point de repère sinon l'ombilie, du moins laligne bi-iliaque, le contour du bord postéro- supérieur de la-crête iliaque;

surveillera le passage transdiaphragmatique, surtout lemode de remplissage.

comme l’ont démontré Aubourg et Leven. L’estomac frappé d’atonie n’adapte plus ses parois au contenu ingéré; le liquide bismuthé tombe au fond de la cavité limitée à sa partie

dont la musculature est encore résistante, souple, est rendu visible dans toute son étendue. Si donc la gastroptose est

chement musculaire, on verra le bismuth s’accumuler dans le bas-fond élargi prenant un aspect spécial que Béclère compare à une faucille, à un croissant de lune. Pour reconnaïitre le degré d’atonie et surtout de la dilatation, on donne au malade une plus grande quantité de lait bismuthé (300 à 400 grammes) sie ’au moment où toute la cavité sera remplie.

Dans le cas qui nous occupe, la gastroptose existe ; l’es- tomac a quitté ses joe Dre mais l'affaiblissement

. Ne :

Re HN ge malade boit le reste du liquide bismuthé gommé, on

9° Mode de remplissage. — Cette notion est importante,

supérieure par une ligne horizontale, tandis que l'estomac

fonction d’une dilatation, d’un allongement vertical par relä-

Ph du muscle gastrique n’est pas tel que les parois ne puissent s’ adapter au contenu ; elles sont trop peu résistantes, néanmoins, pour empêcher que le poids des aliments ne Pentrai nât vers les parties déclives.. F Suis 10° Forme générale. — L’estomac une fois rempli aura Ja forme énirals de «la pipe bavaroise » (Belot). Le pylore s’abaisse très légèrement; il est retenu par le ligament duodéno-hépatique et par le ligament pyloro= - vertébral. ; h .

La grande courbure s’allonge, descend au-dessous de la” limite habituelle (ligne bi-iliaque, crête iliaque). Le bas-fond

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Fic. 3.— Ptose moyenne.

I. — Estomac ptosé dilaté . , I. — Estomac atone et ptose (ptose moyenne). a pylorique.

; (D'après Desternes.)

atteint dans cette forme moyenne le centre de la fosse iliaque interne, où se déplaçant vers la région sacro-iliaque parait suspendu au-dessus du bassin. Cet allongement du segment moyen de la cavité gastrique a des degrés qui varient suivant la distance verticale entre les deux pôles; il est facile de le reconnaitre par la mensuration : il a dans le cas présent 25 à 30 centimètres (Leven); ayant atteint son point le plus déclive, la grande courbure prend une direction verticale en ue pour. rejoindre l’axe pyloro- = duodénal paravertébral.: - Te TS La petite courbure subit également: une ee pere morphologique : elle est restée parallèle au bord gauche de la colonne vertébrale puis se coude brusquement : à angle \ aigu au niveau de l’antre pylorique.

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L'examen rapide de cette forme générale permet doncde reconnaître deux faits : a) l'abaissement de l'estomac; b) la fixité du segment pyloro-duodénal.

11° Le pylore. — La plupart des auteurs ont admis ce que Béclère affirmait : en cas d’allongement modéré ‘de. l’estomac (ptose modérée), le pylore demeure à sa place habituelle. C’est ce qu'il faut vérifier attentivement. Si nous nous rapportons au type clinique décrit plus haut, nous retrouvons toujours le pylore à sa situation normale où peu déplacé, c’est-à-dire au niveau de la 3° lombaire.

Au cas contraire, il.y a ptose du pylore en même temps que ptose du bas-fond de l'estomac. :

12 Contractions gastriques. — Les contractions gastriques seront étudiées en vue d'ensemble, et en diaphragmant le

champ de visibilité. Leur force, leur nombre seront exa-

minés dans un intervalle de temps déterminé. L'on sait que

, les dépläcements du liquide dans la cavité gastrique sont dus aux mouvements péristaltiques, que ces ondes se reproduisent à peu près toutes les 30 à 40 secondes. Elles au-

ront une physionomie spéciale suivant les cas pathologiques, suivant aussi l’état de nervosité du sujet. En général, lorsqu'il y a gastroptose moyenne, si l'adaptation des parois au contenu se fait sans abondance de liquide, les contractions sont également d'intensité moyenne. Les ondulations sont visibles sur les bords de la grande courbure: ilne se produit pas d’incisures considérables, de boules Féntables comme dans les cas d’hypertonie où l’estomac « se crispe » se « repliesur lui-même », dès l’arrivée du bismuth.

.-L'intervalle de temps qui les sépare est un peu plus long (L à 2 minutes). 5

13° Mode d'évacuation. — Dès l’arrivée du lait bismuthé

dans la cavité gastrique, surtout si l'intestin grêle est vide

suivant l'observation de Kreuzfuchs, une portion passe sans contraction au travers du sphincter pylorique, puis, l’adaptation du contenu étant parfaite, il ya pendant unintervalle de temps une stabilisation. Parfois on attendra trop avant de voir apparaître une ondulation péristaltique au long de la grande courbure, ce qui est à éviter. Dans ce cas une’ … légère pression au niveau de la masse opaque pourra suffire à déclancher une nouvelle série de contractions, suivie

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d'une traversée pylorique et du remplissagè de la première portion du duodénum. Maisle liquide au lieu de prendre une direction horizontale habituelle devra remonter le long du tube pylorique sur lequel la grande courbure abaissée exerce une traction. Le pylore reste en position élevée par rapport

au pôle inférieur de l'estomac; le chyme doit remonter vers

ce point supérieur. Le muscle gastrique devra donc fournir un effort plus grand pour pousser le liquide vers cet

orifice surélevé, ce qui explique l’apparition de contrac-

tions plus violentes ; — ce qui explique aussi l’ ce de temps de repos pluslong.

Le mode d'évacuation, comme on le voit, -est important à observer de près, de même que le mode de remplissage.

14 Points douloureux. — Le malade dont l’estomac est

sensible devra désigner du doigt glissé entre la peau et l'écran : la zone douloureuse, les points localisés. Il décrit alors dans l’'hypochondre gauche un large espace qui correspond à la cavité gastrique sans pouvoir, le plus souvent,

préciser. un endroit où la souffrance soit plus aiguë, plus

tenace. L’ endolorissement est généralisé à toute la surface de l’estomac.

Parfois cependant, il placera le doigt là où il ressent de

temps à autre une douleur légère, non paroxystique : au-

dessus de l’anglé sous-hépatique, à gauche ou à droite du pylore, à la jonction de l’antre et de la valvule.

15° Mobilité. — L’'estomac abaïissé verticalement est plus mobile que dans les cas normaux. On pourra donc en juger par des pressions transabdominales sur la grande courbure, sur le bas-fond de l'estomac, sur la région pyloro- duodénale. Cette dernière zone est peu mobile, encote :que facilement déplacée latéralement.

La manœuvre de Chilaïditi que nous décrirons plus loin confirme bien le degré de mobilité ; il est indispensable de la pratiquer. — Par le soulèvement manuel du « fundus » de l'estomac, par la rétraction des muscles abdominaux on voit l'estomac se relever, le liquide refluer vers la région sous-diaphragmatique élargissant la zone comprise entre la petite et la grande courbure, laissant RPhATAÈREe le segment pyloro-duodénal.

Tels sont les signes directs et indirects de la gastroptose

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moyenne quil faut rechercher en position debout. Il est absolument nécessaire toutefois de répéter les manœu- & vres décrites, de renouveler les examens, le malade étant se en décubitus dorsal, et suivant les cas en décubitus abdo- F7 minal, latéral droit, latéral gauche.

Et B. -— PosITION COUCHÉE

1° Forme générale. — Dans le décubitus abdominal, dit À; Desternes, dans un cas normal l’estomac prend une direction plus oblique que le pylore : il se reporte vers la droite. La poche à air demeure assez souvent partiellement visible,

a la masse bismuthée paraît fragmentée, les bords de l’ esto- LR mac plus ou moins irrégulièrement plissés. Es Dans le décubitus on la poche gazeuse disparait tota-

> 4 lement; la grande courbure prend la forme d’une boule . ‘arrondie complètement opaque. Le bas-fond, l’antre et le É, pylore sont relevés sans être altérés sensiblement dans leurs LÆ formes. Quand l'estomac est ptosé au contraire, la régu-

larité disparait, les limites en sont imprécises et on n’a- ‘perçoit plus dans Ja cavité que des traînées bismuthées. “2 Il reste l'image d’une boule arrondie sous-diaphragma-

4 tique, mais la portion moyenne est invisible et il faut

imprimer des mouvements au malade ou au liquide pour

apercevoir l’antre et le pylore.

2° Contractions. — L'aspect des contractions en position

. couchée n’est vraiment caractéristique qu’au niveau de la

-. grande courbure, car l'étage inférieur de l’estomac ainsi que l'étage moyen sont vidés complètement dans le cas présent.

Il faut alors rechercher s’il existe des contractions en masse

de la « boule » sous-diaphragmatique; quelle est leur

force, leur rapidité d'évolution, leur horaire d'apparition qui

dépendent de la résistance de la paroi musculaire de l’estomac : on ne trouvera pas une différence essentielle avec

L - l’image des contractions en position debout.