FORMES PITRES

Ce que nous devons essayer de faire maintenant, c'est de voir si les formes pathogéniques que nous venons d'esquisser, ou tout au

moins si quelques-unes d'entre elles cadrent avec certaines des grandes formes morbides objectives que nous avons déterminées. Ce ne sera que par cette superposition que nous pourrons arriver à préciser réellement des formes cliniques acceptables et légitimes.

Mais, pour y arriver, il nous faut d'abord poser quelques principes. Si nous regardons ce qui se passe pour les éruptions dites artificielles, à pathogénie relativement simple et précise, nous voyons que les corps irritants déterminent des éruptions limitées aux régions sur lesquelles ils ont été appliqués, lorsqu'ils agissent purement par le traumatisme ou par action caustique directe. Lorsqu'il y a pénétration de la substance nuisible dans l'organisme, et intoxication générale, l'éruption a un autre aspect et, surtout, une autre distribution : elle est, dans la majorité des cas, diffuse, symétrique, avec des maxima en certaines régions, variables d'ailleurs suivant la substance ingérée et parfois suivant le sujet. Dans quelques cas, comme dans les éruptions érythémato-pigmentées fixes de l'antipyrine, l'éruption artificielle de cause interne se localise en certains points limités, bizarrement situés, variables suivant les sujets, mais toujours les mêmes chez un même sujet. 11 semble qu'il existe, chez ces personnes, des loci minoris resistentise, des téguments à localisations réellement déconcertantes dans l'état actuel de nos connaissances. Ces quelques notions qui demanderaient bien d'autres développements, mais que nous venons de schématiser, sont précieuses pour arriver à la solution du problème qui nous occupe. On ne peut toutefois assimiler, du moins encore, les eczémas vrais aux éruptions artificielles de cause externe et de cause interne, étant donné que l'on ne peut affirmer avec certitude la non-existence de microbes pathogènes de l'eczéma. Dans tout ce qui va suivre nous tiendrons compte de cette restriction.

1. — Eczémas traumatiques . — L'existence d'un groupe d'eczémas dans lequel le traumatisme joue, momentanément du moins, le rôle prépondérant et constitue la dominante étiologique, nous paraît hors de toute contestation.

1° Les caractères objectifs habituels de ces éruptions sont les suivants : limitation plus ou moins précise aux régions traumatisées ; fort souvent établissement, apparition graduelle de l'eczéma vrai, à la suite de dermites vésiculeuses typiques ; symétrie frappante ou asymétrie absolue, suivant les conditions dans lesquelles s'exerce le traumatisme. Eruption vésiculeuse moyenne, avec rougeur, croûtelles, desquamation ; plus rarement vésicules très volumineuses, ce qui se voit chez les goutteux avérés ; fréquentes complications de pyodermites, prurit variable suivant les autres conditions pathogéniques concomitantes. Ces éruptions ne guérissent pas très vite après la suppression de la cause vulnérante, ce qui les différencie des simples dermites traumatiques. Elles guérissent plus ou moins rapidement

suivant le degré de la prédisposition individuelle à l'eczéma, et suivant l'adjonction d'un ou de plusieurs autres facteurs pathogéniques.

Cette première forme d'eczéma traumatique répond à notre première grande forme objective d'eczéma amorphe.

2° L'eczéma traumatique peut aussi, chez les arthritiques nerveux à réactions cutanées extrêmement vives, revêtir la forme érysipélatoïde ; mais alors le traumatisme n'est vraiment qu'une dominante étiologique bien passagère ; c'est l'étincelle qui met le feu aux poudres : en réalité, c'est le neuro-arthritisme qui est la condition pathogénique prépondérante. Tout cela n'est d'ailleurs qu'affaire de nuances et sera sans aucun doute diversement apprécié selon les tendances de chacun, car le même raisonnement pourrait être appliqué aux autres eczémas dits traumatiques, de même que le raisonnement inverse peut être appliqué aux variétés érysipélatoïdes.

3° Il y a une troisième forme objective également très fréquente d'eczéma traumatique que nous observons communément à nos consultations de l'hôpital . Elle est caractérisée par des plaques nummulaires, arrondies ou circinées, à bords nettement arrêtés, isolées ou confluentes par places, recouvertes de vésicules moyennes assez volumineuses, d'ordinaire prurigineuses, plus ou moins lichénifiées, et par suite reposant sur un derme assez épaissi ; elles s'observent surtout aux doigts, aux mains vers leur face dorsale, aux poignets, aux avant-bras, parfois aux membres inférieurs. Elles sont assez souvent symétriques, mais leur symétrie est presque toujours un peu imparfaite.

11 est évident que nous sommes ici en présence d'une variété d'eczéma traumatique un peu différente de la précédente. Le traumatisme pur semble avoir une action un peu moins prédominante, puisque des segments entiers des régions traumatisées ne sont pas atteints. Peut-être faudra-t-il, dans ces formes, faire jouer un rôle prépondérant à un microbe quelconque ? Elles en appellent invinciblement l'idée, et il est possible, en effet, qi^un microbe pathogène soit ici l'agent vraiment actif, ce qui expliquerait leur disposition que Sabouraud appelle trichophytoïde. Nous avons vu, livre II, que ces formes objectives résultent souvent de l'eczématisation de séborrhéides pityriasiques : ce qui explique la circonscription des placards. Peut-être aussi faut-il invoquer, pour en comprendre le développement, l'existence de zones cutanées de moindre résistance au niveau desquelles l'éruption se produit ? L'étude des éruptions antipyriniques prouve que cette hypothèse n'est pas sans fondement.

Quoi qu'il en soit, chez la plupart des malades qui présentent cette variété objective, on trouve, quand on veut chercher, d'autres conditions pathogènes de l'eczéma des plus puissantes qui peuvent dans une certaine mesure donner l'explication de la forme spéciale que

revêt l'éruption. Ils sont, comme nous venons de le dire, fort souvent atteints de séborrhéides ou parakératoses pityriasiques, et leurs plaques de séborrhéides des mains s'eczématisent sous l'influence du traumatisme. Ce sont, en outre, presque toujours des intoxiqués par l'alcool, par le café, par le thé, par une nourriture défectueuse ; des surmenés, des débilités, des neuro-arthritiques ; assez fréquemment ils ont des lésions vésicales, gastro-intestinales, utérines. Or, ces conditions pathogènes sont précisément celles qui dans certains cas, rares il est vrai, semblent provoquer et surtout entretenir certains eczémas nummulaires dont nous allons bientôt parler.

Il semble donc que, dans cette troisième variété d'eczémas traumatiques, le traumatisme ne soit plus une dominante étiologique tout à fait prépondérante, et qu'il ait besoin, pour déterminer l'apparition de ces éruptions spéciales, de l'appoint d'une ou de plusieurs autres causes pathogéniques qu'il convient de déterminer à propos de chaque sujet.

4° Il existe une quatrième forme d'eczéma traumatique répondant ànotre forme objective dite eczéma papulo-vésiculeux disséminé ; mais elle s'observe assez rarement à l'état pur. Elle se produit parfois lorsqu'une substance très irritante pour le sujet est mise en contact assez court ou assez superficiel avec les téguments. Mais presque toujours, dans ces cas, il coexiste une intoxication d'origine interne, ou une auto-intoxication, ou un choc nerveux qui se surajoutent à l'action traumatique directe ; de telle sorte que dans la plupart de ces faits, sauf quelques rares exceptions nous le reconnaissons, l'apparition delà poussée papulo-vésiculeuse disséminée se fait soiten quelque sorte spontanément sous la seule influence des causes internes que nous venons d'énumérer, soit sous l'influence du grattage conséquence d'un prurit, lequel est lui-même provoqué par ces mêmes causes internes. En somme, il s'agit presque toujours, dans cette forme morbide objective, de formes composées étiologiques et non de formes relativement pures.

II. — Eczémas par intoxications. — Nous avons vu que les intoxications aiguës ne semblent pas provoquer d'emblée d'éruption d'eczéma vrai chez un individu indemne d'eczéma. Logiquement, on ne devrait donc pas décrire un eczéma par intoxication médicamenteuse ou alimentaire aiguë. Mais une éruption pathogénétique peut s'eczématiser avec plus ou moins de rapidité chez un individu prédisposé ; et surtout un sujet déjà eczémateux peut voir son éruption s'aggraver dans des proportions plus ou moins importantes, s'étendre, subir une poussée aiguë d'une intensité plus ou moins grande sous l'influence d'une des intoxications dont nous venons de parler.

Presque toujours, ces poussées aiguës sont congestives; l'élément érythémateux et urticarien y joue un rôle important ; parfois même

l'aspect est celui d'un eczéma papulo-vésiculeux disséminé à éléments éruptifs turgescents et urticariens.

Il nous a semblé que dans certains de ces cas l'eczéma revêtait la forme objective de l'eczéma nummulaire, qu'il y eût ou non chez le sujet des séborrhéides pityriasiques antérieures ; or, ce que nous savons des éruptions érythémato-pigmentées fixes de l'antipyrine, peut, en l'absence de séborrhéides sous-jacentes, servir à donner la clef de ces singulières manifestations et de leur ténacité.

D'ailleurs, dans tous ces faits la complexité de la pathogénie est extrême. Il faut évidemment tenir compte, dans une certaine mesure, de l'état de l'estomac, de l'intestin, et des annexes du tube digestif, et nous verrons plus loin qu'il semble que certains eczémas nummulaires rebelles soient entretenus par des affections viscérales.

En somme, il est assez difficile de décrire des eczémas provenant d'une intoxication aiguë pure : nous croyons qu'il vaut mieux, pour le moment encore, se contenter de signaler les faits dont nous venons de parler sans en faire un genre bien défini.

b) Les eczémas par intoxication chronique sont beaucoup moins discutables. Les médecins qui s'occupent de maladies d'enfants en admettent la réalité. Les éruptions eczémateuses qui semblent être la conséquence d'un régime défectueux, que la nourriture pèche par excès ou par mauvaise qualité, sont surtout caractérisées par des placards çà et là disséminés, parfois presque secs, parfois vésiculeux à petites et moyennes vésicules, prurigineux, rebelles, sujets à des récidives et à des poussées aiguës dont l'origine échappe au premier abord, mais qui sont sans doute en relation avec des fermentations gastro-intestinales, ou avec des écarts de régime. Leurs localisations les plus fréquentes sont le front, les pommettes, les tempes, le menton, les épaules, les surfaces d'extension des membres ; mais on peut en trouver aussi çà et là sur le reste du corps. Elles ont d'étroites relations objectives avec les prurigos diathésiques, et revêtent la forme d'eczémas nummulaires assez irréguliers de contours, sortes de types de passage entre les eczémas amorphes et les eczémas nummulaires ; parfois aussi ils revêtent l'aspect des eczémas papulo-vésiculeux disséminés, avec toute sorte de mélanges et de combinaisons de ces diverses formes objectives.

En somme, ils se rapprochent beaucoup, comme aspect, de certains eczémas d'origine gastro-intestinale par voie réflexe, ce qui est tout naturel puisque toujours dans ces cas l'estomac et l'intestin sont lésés, puisque les enfants ont de la dilatation gastro-intestinale et un gros ventre ; ils se rapprochent aussi de certains prurigos diathésiques survenant chez des enfants héritiers d'arthritiques et de névropathes, et chez des adultes atteints de neuro-arthritisme acquis, ce qui se comprend également sans peine puisque presque

toujours il y a chez les sujets dont nous parlons, du neuro-arthritisme, lequel détermine en partie leur opportunité morbide à l'eczéma.

III. — Eczémas par auto-intoxications. Eczémas arthritiques et neuro-arthritiques. — Ce que nous venons de dire nous dispense d'entrer dans de grands détails à propos de l'aspect objectif des eczémas compris dans cette classe, et qui constituent ce que l'on désigne vulgairement en France sous le nom d'eczémas arthritiques.

Ici encore la pathogénie est presque toujours multiple, et au début on trouve un traumatisme quelconque qui a provoqué l'apparition de la dermatose ; parfois ce traumatisme n'a été que le grattage, et par ce point cette classe se relie étroitement aux prurigos diathésiques de toute nature et compris dans leur sens le plus large (1).

Ces eczémas arthritiques peuvent revêtir toutes les formes objectives possibles.

Une des plus caractéristiques est l'eczéma sec, symétrique, des extrémités, des mains et des poignets en particulier, régions où il revêt si souvent la forme cannelée. Cette forme se relie à ces desquamations sans rougeur de la paume des mains si spéciales de Farthritisme que l'on observe à certaines saisons chez quelques sujets.

Parfois aussi, ils prennent l'aspect si connu que l'on a décrit sous le nom d'eczéma craquelé ou fendillé.

Une troisième forme assez caractéristique est l'eczéma vésiculeux géant, presque bulleux, avec suintement des plus abondants, rougeur et tuméfaction considérable des téguments. Parfois cette forme éruptive s'accompagne de fièvre ; elle peut, chez certains sujets, remplacer des accès de goutte et récidiver comme le font ces accès après des intervalles de calme plus ou moins relatif. Elle se relie aux eczémas dits érysipélatoïdes sur la classification desquels nous nous sommes déjà expliqué. Les eczémas érysipélatoïdes récidivants des arthritiques nerveux ne sont pas, en effet, toujours des formes pures : ce sont souvent des formes compliquées, et les poussées érysipélatoïdes peuvent se faire sur des dermatoses préexistantes qu'Unna a rattachées à son eczéma séborrhéique. Néanmoins, il peut y avoir, chez certains sujets, des poussées érysipélatoïdes surtout caractérisées par de la rougeur et de la tuméfaction œdémateuse des téguments avec petites ou moyennes vésicules sans eczéma dit séborrhéique antérieur bien notable. Ces formes s'observent assez fréquemment aux régions

(1) Prurigo diathésique à forme objective eczémato-lichénienne, ou névrodermite à forme objective eczémato-lichéuienne ;

Prurigo diathésique à forme objective de lichen simplex chronique ou névrodermite circonscrite, ou prurit circonscrit avec lichénification ;

Prurigo diathésique à forme objective de lichénification diffuse, ou névrodermite diffuse, ou prurit diffus avec lichénification superficielle.

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découvertes, aux paupières, aux joues, aux mains, et de là elles peuvent gagner avec plus ou moins de rapidité les parties voisines. Nous en avons déjà parlé plus haut, car presque toujours leur point de départ est un traumatisme, quelque léger qu'il soit, coup de vent, simple contact de l'air extérieur, rayon de soleil, etc.

Les formes morbides que nous venons de décrire dans les eczémas d'origine alimentaire s'observent aussi assez fréquemment chez les arthritiques et surtout chez les goutteux. Ce sont des dermatoses caractérisées par des plaques assez diffuses d'eczéma sec ou vésiculeux à petites vésicules, présentant parfois des poussées papulovésiculeuses disséminées. Elles sont prurigineuses par accès surtout vespéraux. Elles n'ont par elles-mêmes rien de pathognomonique : elles indiquent simplement que les conditions pathogéniques dominantes sont des troubles d'origine interne agissant sur l'ensemble de l'économie.

11 en est àpeu près de même d'une autre forme dont nous ne devrions pas nous occuper ici, car elle est presque toujours compliquée au point de vue objectif, nous voulons parler d'une ou de plusieurs plaques circonscrites, prurigineuses par crises, assez nettement limitées, souvent sèches et caractérisées par du prurit et de la lichénification plus ou moins accentuée, mais s'eczématisant par poussées. En réalité ce ne sont là que des névrodermites, ou mieux, des prurits circonscrits qui parfois s'eczématisent; ce sont donc, comme nous venons de le dire, des formes compliquées et non des formes pures d'eczéma ; mais elles constituent le prototype de l'éruption arthritique ou mieux neuro-arthritique.

IV. — Eczémas par lésions d'organes internes. — Cette classe est fort mal connue : il nous paraît à peu près impossible de l'établir dès maintenant sur des bases sérieuses. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que nous avons vu des eczémas nummulaires rebelles des doigts, des mains, de leur face palmaire, mais surtout de leur face dorsale, et des poignets, guérir à la suite d'améliorations notables d'affections de l'utérus, des annexes, du tubedigestif (gastro-entérites, entérites muco-membraneuses) alors qu'ils avaient résisté auparavant à toutes les médications locales connues. Ces eczémas semblent affecter surtout la forme nummulaire ; leurs bords sont assez nettement arrêtés; ils sont d'ordinaire vésiculeux à moyennes vésicules; parfois ils sont presque secs, assez rarement cannelés. Les démangeaisons sont variables, parfois très vives, parfois presque nulles L'éruption est fort souvent, mais pas toujours symétrique. Ici encore il faudra toujours songer à la possibilité de la coïncidence d'une séborrhéide ou parakératose pityriasique concomitante.

V. — Eczémas nerveux. — a) On peut, à la rigueur, considérer notre quatrième classe d'eczémas par lésions d'organes internes comme

rentrant dans les eczémas nerveux, car les phénomènes d'ordre réflexe jouent certainement dans ces cas un rôle des plus importants. Cela semble d'autant plus légitime qu'on a vu des éruptions de ce genre s'améliorer quand on traite les sujets par des révulsifs sur la colonne vertébrale, par l'hydrothérapie, ou par l'électricité.

b) Nous avons vu que des éruptions eczémateuses peuvent peutêtre se produire ou tout au moins persister sous l'influence de fatigues nerveuses prolongées, de neurasthénie ; néanmoins, ce sont plutôt des prurits avec lichénifications que l'on observe dans ce cas.

Par contre, il est certain que des éruptions eczémateuses vraies ou, tout au moins, que des poussées aiguës d'eczéma vrai peuvent survenir chez des eczémateux en puissance et surtout chez des eczémateux en acte sous l'influence de chagrins profonds, d'émotions soudaines et violentes. La forme objective qu'elles revêtent est surtout celle de plaques d'eczéma à bords un peu diffus, intermédiaires comme type aux eczémas amorphes et aux eczémas nummulaires, parfois même associées à des éruptions papulo-vésiculeuses disséminées du type objectif de l'eczéma papulo-vésiculeux. Suivant la constitution des sujets, peut-être suivant les infections microbiennes surajoutée», ces éruptions sont plus ou moins sèches ou suintantes : chez les jeunes gens, chez les jeunes filles en particulier un peu lymphatiques, elles peuvent être impétigineuses, c'est-à-dire que leur sécrétion assez abondante se concrète en croûtelles jaunâtres. Elles sont d'ordinaire prurigineuses, presque toujours par crises. Chez les femmes, elles subissent une poussée avant les règles et parfois aussi à la fin de la période menstruelle. Elles siègent surtout vers les pommettes des joues, au front, au menton, aux lèvres, sur les surfaces d'extension des membres, sur la poitrine, au bout des seins, aux extrémités. Leur évolution est assez particulière. Elles surviennent brusquement avec une soudaineté tout à fait remarquable, et offrent dès le début un caractère nettement congestif. Elles constituent de véritables crises, sortes d'orages, qui se dissipent assez rapidement pour revenir après des périodes variables de calme, ou qui persistent pendant un temps plus ou moins long, entretenues par des poussées successives subintrantes.

Certes, ce type morbide a d'étroites relations avec les troubles du système nerveux, mais il est impossible d'en faire un type à pathogénie simple, car nous l'avons déjà signalé en parlant des eczémas arthritiques, et en réalité il constitue un type d'eczéma que l'on pourrait appeler neuro-arthritique ; c'est donc une forme composée et au point de vue objectif et au point de vue pathogénique. Les sujets qui en sont atteints sont des névropathes, des neurasthéniques, des arthritiques héréditaires ou acquis, souvent des intoxiqués parle café ou par le thé, presque toujours des habitants de la ville, souvent

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des dilatés gastriques, des dyspeptiques ; ils ont fréquemment de l'entérite muco-membraneuse, etc. . . Leurs lésions cutanées constituent des sortes de noli me tangere : elles ne supportent pour ainsi dire aucune médication locale active. Par contre, il suffit d'envoyer ces malades faire une cure d'air dans le calme et le repos absolu à la campagne et surtout à de hautes altitudes pour améliorer et même pour faire disparaître ces phénomènes éruptifs.

On voit donc combien est discutable et même impropre le terme d'eczéma nerveux appliqué à ces formes morbides.

c) Nous soupçonnons l'existence de certaines éruptions eczématiques qui pourraient se relier à des modifications de l'axe cérébro-spinal, mais nous ne les connaissons pas suffisamment pour en faire une variété nettement établie. Nous savons seulement que certains eczémas rebelles des extrémités, des poignets, de la face palmaire des mains, de la face plantaire des pieds, assez nettement circonscrits, souvent kératodermiques d'aspect, sont améliorés par des médications dirigées contre le système nerveux et par des révulsifs le long de la colonne vertébrale. Ces documents sont notoirement insuffisants.

d) Par contre, nous pouvons établir d'une manière précise l'existence d'eczémas vrais limités au territoire de distribution cutanée de certains nerfs lésés. Leur diagnostic s'impose d'emblée par leur configuration même : leur aspect objectif est d'ordinaire celui de l'eczéma vésiculeux suintant à vésicules moyennes. C'est en réalité la seule forme morbide qui soit vraiment digne du nom d'eczéma nerveux. En effet, la dominante étiologique est bien évidemment ici lalésion du filet nerveux qui gouverne la localisation de l'éruption et qui l'entretient, car, dès que le nerf a repris son état normal, l'eczéma disparaît.

VI. — Eczémas par modifications générales subies par l 'organisme. — Après ce qui précède, nous n'avons rien à dire à propos de cette classe dans laquelle rentrent les formes éruptives que nous venons d'esquisser sous le nom d'eczémas arthritiques et neuro-arthritiques. Ce sont en effet ces variétés d'eczémas qui se développent suivant les susceptibilités individuelles au printemps ou à l'automne, en hiver ou en été, suivant le séjour à la ville ou dans tel climat défavorable (1). Nous n'insisterons pas, et nous renvoyons pour plus de détails à ce que nous avons dit à propos de cette classe au chapitre précédent.

Résumé. — Ce qui frappe avant tout quand on parcourt ce qui précède, c'est l'extrême confusion des formes morbides que nous avons essayé de préciser et leur peu de netteté.

(1) En dehors de la ville, qui est pathogène de l'eczéma au premier chef, il y a des localités qui semblent contribuer à développer de l'eczéma chez certaines personnes, de même que les accès d'asthme se développent en tel ou tel endroit suivant le 6ujet.

Il semble qu'il soit presque impossible de trouver un eczéma dont la pathogénie soit pure et simple.

Cette proposition est surtout vraie toutes les fois que la dominante étiologique semble être d'origine interne.

Dans ces conditions, il y a presque toujours combinaison de plusieurs causes pathogéniques d'importance à peu près égale qui coexistent ou qui se succèdent suivant les circonstances, d'où la difficulté presque insurmontable de fixer des types nets.

Le mode de réaction cutané spécial à l'individu intervient ici dans sa toute-puissance pour déterminer le type objectif de l'eczéma, de telle sorte qu'à ce point de vue on ne saurait trop répéter la parole d'E. Vidal et d'E. Besnier : « Il n'y a pas d'eczéma, il n'y a que des eczémateux. » C'est là l'explication définitive de la complexité de ces éruptions, de la contingence des formes morbides qu'on y distingue ; nous ne saurions mieux exprimer ce grand fait clinique qu'en disant : L'eczéma, est l'image même de la vie, le reflet à lapeau de la constitution de l'individu (1).

Si, malgré toutes ces difficultés, nous essayons de préciser des variétés pathogéniques d'eczémas reconnaissables cliniquement, nous voyons qu'une seule et même condition pathogénique semble pouvoir s'exprimer de diverses manières, suivant les modes de réaction des téguments propres à l'individu, et que, d'autre part, des conditions pathogéniques diverses peuvent s'exprimer de manières objectivement identiques. Pour préciser, l'eczéma dit traumatique peut provoquer suivant les modes de réaction de la peau des sujets, suivant leurs loci minoris resistentiee, peut-être suivant des inoculations microbiennes diverses, de l'eczéma amorphe, ou de l'eczéma nummulaire, ou de l'eczéma papulo-vésiculeux ; inversement, l'eczéma nummulaire peut dépendre du traumatisme, ou d'intoxications, ou de neuroarthritisme.

La conclusion forcée de ces constatations, c'est qu'il n'y a pas à proprement parler possibilité d'établir des formes morbides pures, indiscutables, fondées à la fois sur une pathogénie pure et sur une forme éruptive pure pathognomonique de la condition pathogénique.

Cependant il ne faut pas être par trop absolu. Il est certain que nous retrouvons dans l'analyse précédente quelques types qui peuvent dès maintenant être acceptés sans trop de discussion.

Ce sont :

(1) Encore une fois faisons [remarquer que toutes ces considérations laissent complètement intact le problème de la nature parasitaire des eczémas : elles sont vraies même si l'eczéma reconnaît pour cause déterminante première un microbe pathogène.