OBSERVATION LXXXIII

Monsieur G. R., 25 ans. — Pas d’angines ni de phlegmons. A présenté il y a 8 jours une angine rouge qui a été traitée par radiothérapie de contact (dose anti-inflammatoire).

Dent AG Res 500 r. sur amygdale gauche.

300 r. sur amygdale droite, plus 15° de séance externe du côté gauche.

BELTANISAGES EUR 300 r. sur amygdale droite.

500 r. sur amygdale gauche.

Le 24-11-46.......... 500 r. sur amygdale gauche.

300 r. sur amygdale droite.

Les amygdales ont subi une diminution appréciable qui s’est maintenue. N’a pas eu d’ennui du côté de son pharynx depuis le traitement.

Commentaires sur les observations

Une remarque générale s’impose tout d’abord : il s’agit surtout d'adultes atteints d’angines, de phlegmons à répétition, qui présentaient descontre-indications opératoires ou qui refusaient l’opération ou enfin de «cas-limite», douteux où il était difficile d'affirmer que l’amygdalectomie une fois pratiquée assurerait à coup sûr la guérison totale du malade tant au point de vue local que général.

Furent ainsi traités :

19 36 malades présentant des angines à ji avec ou sans fièvre;

20 13 présentant des Chesmons périamygdaliens récidivants;

30 6 hypertrophies amygdaliennes presque essentielles, c’est-à-dire sans angine, sans mauvais état général acque

40 14 amygdalites cryptiques dont certaines caséeuses:

59 5 malades présentant ou des phlegmons ou des angines accompagnées de crise de rhumatisme articulaire, d’algies diverses, de néphrite, etc...

60 11 épithéliomas de l’amygdale que nous verrons à part.

Au total 83 cas. :

Doses : Si certains furent traités au début par des séances de 200 à 300 r., la plupart subirent d'emblée 500 r., qui est, comme on l’a vu, la dose utileetefficace sur le tissu amygdalien. Les séances sont espacées de 15 jours en géné-

ral lorsqu'il s'agit de 500 r. sur chaque amygdale, elles

peuvent être espacées de 7 jours seulement, elles peuvent

enfin l'être de 3 semaines sans aucun inconvénient (Lorsqu’

il y a une légère éphitélite on espace volontiers les séances de 3 semaines). La dose totale est «variable, elle est fonc-

tion de la diminution lente ou rapide de l’hypertrophie elle est en moyenne de 2.500 r. sur chaque amygdale. Par-

fois un complément de 3 à 400 r. est administré par voie

externe qui permet la réduction des adénopathies concomitantes. etes

Le Professeur CALvET s’est servi surtout du tube coudé n° 5 de 5 cm. de distance A. P., donc d’un débit de 100 r/minute environ. Chaque séance durait ainsi à peine 10

minutes, 5 minutes sur chaque amygdale. Une anesthésie

locale par badigeonnage à la cocaïne du pharynx supprimait le reflexe nauséeux et permettait l'introduction du tube sans ennui pour le malade.

Sur certains malades on constate des résultats extrêmement rapides en deux ou trois séances (voir par ex. l’observation n° 53) un excellent résultat avec diminution importante des amygdales a été obtenu même en une seule séance (observation n° 21).

Par contre la radiothérapie de contact n’a pu donner aucun résultat visible une seule fois (obs. n° 16) il s’agit là v'aisemblablement d’un cas de radiorésistance, parfaitement connu des radiologues. Dans l’observation n° 39 le malade a subi, l’année avant le traitement de contact, 4 séances de radiothérapie par champ externe, ilest devenu moins sensible aux Rayons X. Disons à ce propos que A. DENIER signale que les infra-rouges associés permettent un surdosage et une plus grande sensibilité dans ces cas-là.

Les observations 18, 28, 32 et 78 montrent qu'après une amygdalectomie ancienne, des ang nes, des dysphag:es sont venues avec un caractère récidivant sur ces malades qui ont bénéficié grandement du traitement radiothérapique de contact après échec de l'acte opératoire,

és 125 - me

Les nades ont pu être traités même en période ous DU n° 49, 83, etc..), une anginé de VINCENT a été très nettement améliorée et guérie par les séances (observation n° 12) mais par contre une mycose amygdalienne est

restée absolument insensible aux Rayons (observation n° 17)

Presque tous les malades ont plus de 18 ans (5 enfants seulement ont été traités), sont venus assez régulièrement aux séances, certains cependant ne peuvent entrer dans les statistiques parce qu’ils ont abandonné le traitement avant la fin (obs. n° 76, 48, 65, etc...) pour l’observation n°50, les séances n'avaient point la prétention de faire diminuer ou disparaître les amygdales. Certains malades ne pouvaient absolument pas supporter l'opération : (observations n°5, - n° 43, etc...) et ont obtenu des résultats très satisfaisants avec la méthode de Chaoul.

Il y a eu une tolérance parfaite pour tous les malades, même avec de fortes doses (500 r. à 7 jours d'intervalle; 2.500 r. pour l’épithélioma). Les malades n’ont jamais interrompu leurs occupations, on a noté simplement chez certains (7) de légères épithélites sans lendemain et sans arrêt du traitement; un seul cas de macroglossie (observation n° 10) qui n’a point d’ailleurs interrompu les séances mais permis au contraire de mieux centrer le tube. Un cas de céphalée qui n’a duré que 7 jours (obs. n° 38). Un cas de douleur appendiculaire en rapport avec une réaction tonsillaire (obs. n° 67). La durée de chaque irradiation n’est que de 3 à 5 minutes en moyenne, une seule malade cardiaque et extrêmement émotive (observation n° 65) n’a pu supporter le tube dans la bouche pendant cette courte durée et a du être traitée en champs externe. — Ceci ne représente d’ailleurs que l’exception.

Le tableau comparatif des statistiques montre les résultats obtenus il faut noter que la plupart des malades sont traités depuis 3 à 4 ans mais n'ont pu malheureusement être tous suivis, ce qui ne nous permet point d’affirmer leur guérison ou une amélioration confirmée (pourtant précoce-

ment constatée). Nous ne noterons en-conséquence que les cas rigoureusement contrôlés par nous dans la colonne réservée aux guérisons totales. Les cas qui ont dù être opérés par suite d’échec n’ont présenté aucune difficulté particulière et peu de saignement. |

De toutes ces observations nous pouvons conclure aux ‘avantages réels de la méthode, nous ne reviendrons pas sur. ceux énumérés à propos de la description de l’appareil de Chaoul, ils étaient considérés au point de vue physique, énergétique, biologique, histologique et pratique, plus particulièrement maintenant nous nous placerons par FABRÈES à l’acte chirurgical.

1° L'opération chirurgicale en effet est traumatique et peut produire un véritable « Shock ».

20 Elle peut éliminer la totalité du tissu amygdalien, nous avons vu pourtant qu'il présentait une utilité certaine pour l’organisme.

30 Elle peut par contre laisser une partie du tissu infecté (périamygdalien notamment).

| 49 Si elle est pratiquée sous-anesthésie (et c’est de plus en plus l’usage) elle présente les «imprévus » de tout anesthésie pour ne pas dire les inconvénients.

9° Elle peut causer une hémorragie immédiate ou tardive.

60 Elle peut être à l’origine d’une infection locale ou d'une infection générale (otites, abcès pulmonaires, néphrites, etc..).

7° Elle laisse l’opéré loin de ses occupations durant plusieurs jours avec une douloureuse dysphagie et un état fébrile. :

8° Elle peut, rarement il est vrai, mais d’une manière . LÉ :

inattendue, causer la mort.

90 Elle ne peut être pratiquée en de nombreux cas, les

contre-indications ont été énumérées plus haut avec précision.

La radiothérapie de contact ne présente aucun de ces inconvénients disons surtout qu’elle n’a aucune contre-indication, aucun inconvénient majeur. Elle est efficace comme le prouvent les travaux entrepris ces dernières années pour l’action des R. X. sur le tissu amygdalien, elle réussit même là où l'amygdalectomie a échoué, elle est pratiquée même en période aiguë (dose anti-inflammatoire). Elle présente de nets avantages sur la radiothérapie par champ extèrne tant au point de vue pratique qu’au point de vue physique et énergétique. Elle peut être toujours tentée puisque, s’il y a échec, l’opération n’est point pour cela rendue plus difficile, au contraire, on noterait une perte de sang moins importante parfois. je Elle est surtout utile dans les cas-limite, où l'indication opératoire n’est pas formelle, où le spécialiste hésite longtemps sur la cause réelle locale ou générale du mal dont se plaint le sujet qui est venu le consulter. C’est bien dans ces cas que le Professeur CALVET a pu prendre une décision thérapeutique et la radiothérapie de contact lui a donné là des résultats inespérés.

Résultats obtenus

Nous avons classé les sujets traités en essayant de les grouper le plus possible dans des catégories définies, sans aucune subdivision.

19: Les sujets présentant des angines à répétition avec fièvre ou sans fièvre;

20 Ceux présentant des phlegmons récidivants;

30 L’hypertrophie amygdalienne simple;

49 Les amygdalites cryptiques caséeuses;

59 Les sujets présentant phlegmons ou angines avec crise rhumatismale ou algies diverses, ou néphrite, etc…..;

08 2e Dans la première catégorie :

31 cas ont été traités complètement :

20 ont été guéris;

7 nettement améliorés; & |

4 échecs ont été enregistrés dont un-où déjà (obs. n° 39) la malade avait subi l’année avant 4 séances de radiothérapie par champ externe;

2 cas ont été perdus de vue;

3 n'ont pas terminé leurs séances.

Dans la deuxième catégorie :

11 cas traités complètement; - 8 guérisons totales; 3 nettes améliorations, pas d’échec.; deux ont été perdus de vue ou incomplètement traités.

Dans la troisième catégorie :

9 cas traités complètement; 2 guérisons; 2 améliorations;

Un échec.

Dans la quatrième catégorie :

12 cas traités complètement;

7 guérisons; ‘ 5 améliorations;

Pas d'échec réel;

Deux n’ont pas terminé le traitement.

Dans la cinquième catégorie :

o cas traités complètement; 1 guérison;

4 améliorations nettes;

Pas d’échec.

À VA en

Ce qui permet de dresser le tableau suivant en indiquant

les numéros des observations et le pourcentage.

Observations n° LTD ATS 19,21, 23, Angines à répéti-|28, 29, 31, tion avec fièvre ou|35, 38, 41, sans fièvre.

Phlegmons ou angines avec crise rhumatismale ou algies diverses oul

néphrite etc. |

54, 60, 62, HR l ES L8, 13, 27 : 74, 78 Hypertrophie amygdalienne 44, 79 simple

30; 53, Amygdalite CryYp- 55 632 . AE ? ë tique caséeuse 65, 77, 83

Guérison totale

res:

Pourcentage

Amélioration

Pourcentage

Observations

Au total 5 échecs sur 64 cas traités complètement et non perdus de vueet, contrairement à certaines statistiques, ont été obtenu des résultats appréciables dans les amygdalites cryptiques caséeuses qui n'avaient point été améliorées par

les autres méthodes.

Parmi les épithéliomas de l’amygdale traités par le Professeur CALVET 10 ont subi le traitement par le tube de

Chaoul. Deux ont été guéris localement et ont 2 ans 1/2 de survie à l’heure actuelle. Nous savons que l’adénopathie a une grande importance dans le pronostic, puisque BER- VEN note 77% de survie (après les 5 ans fatidiques) dans les cas sans adénopathis, de 0° dans les cas avec adénopathie. Ce que l’on peut dire ici simplement, c’est la grande commodité du traitement qui permet en un temps très court d’administrer 2.500 r. à 3.000r. Ungrand progrès est ainsi réalisé sur les méthodes anciennes qui lèsent les tissus sains environnants. Il ne nous est pas permis dans cette étude d’aller plus avant dans un domaine où LUE tant de désespérants essais ont été tentés.

Discussions sur les résultats obtenus

Conclusion

Il convient tout d’abord de comparer ces résultats avec: ceux de nombreux auteurs qui pratiquèrent seulement Ja radiothérapie amygdalienne par champ externe. Nous les avons déjà nommés dans notre historique, nous ne retiendrons ici que les résultats confirmés, c’est-à-dire ceux étalés sur plusieurs années et sur des malades qui n’ont point-été perdus de vue.

- Nysrrom : 74 cas d’hypertrophie simple, 909% de succès; SWARTZ : 100 cas, 80 guéris;

Helmut ZuPrreL : sur 38 amygdales « molles » de 1 enfant enregistre :

68% de succès complet; 21,5% de succès partiels; .

10,5% sans changement; sur 12 amygdales dures :

27 %, de succès complet; 38 3% de succès partiel; 38,3%, de succès partiel; 41,6% d'échec.

Hickey : 500 cas heureux sur 530 traités (sans autre précision).

HEss : sur 31 cas d’angines récidivantes :

2/3 de suppression radicale des angines, 68%; 3 cas récidivants ont été traités une deuxième fois TOC 1 /4 de cas ont échoué, 12%.

Er 132 = HASENJAGER : sur 47 (32 d’amygdales chroniques) : . 23 ont guéri sur les 32; 5 améliorés; 4 échecs.

TorRes-CarRERAS : 147 cas traités, 91% de guérison, les malades n’ont été suivis qu’un an ou deux.

. Dusowvi (Odessa) sur 163 cas :

62,5% de succès dans les amygdalites ones 4,8% améliorés; 66,7% dans l’hyperplasie simple de l'enfant; 4,7%, d'amélioration.

ScHULTE : 1.000 cas vus en 10 ans :

794 cas revus et là :

86,1% de guérison; 11,9% d'amélioration; 2% : d'échec: HUNDERMER : 82 malades :

2/3 de cas de guérison.

CAMBRELIN : 123 cas :

76% de guérison; 7,8%, d'amélioration; 15% - d'échec,

Nous n’avons considéré là que les résultats les plus marquants, certains auteurs, que nous n'avons point cité, n'avaient que 40 à 60% de guérisons. On voit qu’en moyenne c’est autour de 70% qu'il faut mettre le pourcentage le plus souvent trouvé.

D'où vient alors que les résultats obtenus par la radiothérapie de contact ne paraissent pas supérieurs à ceux obtenus par la radiothérapie en champ externe? Pourtant, tout au long de notre étude nous avons noté tous les avantages évidents qu'ils présentaient et sur l’acte opératoire et sur la radiothérapie ordinaire. Il est de ces avantages qui ne peuvent être mis en doute tant ils sont clairs. Aussi,

ouvrons-nous franchement, nous venons d'exposer la méthode de Chaoul et son application telle qu’elle a été faite

à Toulouse depuis 1942. Il s’agit d’une première série de malades (84) suivis depuis 3 et 4 ans, d’un premier essai où les résultats sont jetés sur le papier dans leur brutal assemblage de faits. Nous né prétendons point, avec notre maître. une fois pour toute rester sur nos premières applications ou en faire de nouvelles sans apporter des modifications qui nous semblent au contraire nécessaires. S'il y a disproportion apparente entre les avantages théoriques et les résultats pratiques c’est justement parce qu’on est en droit de se demander si la méthode est bien au point s’il ne s’agit pas surtout de la modifier et dans les doses et dans leur répartition dans le temps.

Au surplus nous devons reconnaître que les cas traités par le Professeur CALvET furent avant tout constitués par des adultes chez lesquels, comme on l’a vu, le tissu amygdalien a subi l’involution complète et est devenu de ce fait beaucoup moins sensible aux radiations. Tous ces malades d’ailleurs présentaient soit des angines à répétition, soit : des phlegmons périamygdaliens récidivants, quelques uns des amygdalites chroniques (la plupart cryptiques et caséeuses). Il n’est pas inutile de rappeler à ce propos que les angines, comme les phlegmons sont la marque d’une inflammation non localisée aux amygdales mais étendue à tout le pharynx. Dans ces cas-là l’'amygdalectomie n’auraitelle pas été, elle, un échec véritable, témoins les amygdalectomisés d'avant la mèthode et qui furent guéris par la radiothérapie de contact?

Quelques uns enfin furent traités pendant l'hiver et avant que les R. X. ne produisent leurs effets (c’est-à-dire réduction du tissu amygdalien, et, après, reprise intense de l’activité tissulaire et mitotique) une réinfection se produisit enlevant ainsi par avañce les heureux effets du rayonnement au contact. En un mot l’amygdale redevient pathologique avant d’avoir pu revenir à l’état normal.

RAR ee

Dans l’amygdalite cryptique caséeuse, la réduction du tissu lymphoïde de l’organe a bien entraîné une réduction aussi des cryptes et de leur engorgement, mais n’a pu parfois faire disparaître complètement ces fissures qui donnent un aspect multilobées aux amygdales, elles peuvent quand méme malgré tout se réinfecter par ces fissures. Ces quelques échecs alourdissent le pourcentage.

Les résultats finalement pour cette première série sont très satisfaisants, ils montrent l'efficacité de la méthode. Peut-être pourront-ils être améliorés par la suite, selon les prévisions même que nous permet d'envisager cette étudei Nous pensons que la dose de 500 r (et peut-être au-dessus) devra être conservée. Elle devra être administrée avec des latences différentes et variables selon les sujetset les amygdales envisagées. Faudra-t-il même après une premiére série d'irradiation en effectuer une seconde ou une troisième d’une année à l’autre?

Nous venons de voir dans cette étude l’action élective des Rayons X sur le tissu amygdalien, leur application commode au contact par le tube de Chaoul, leur intérêt parfois à les préférer à l’acte opératoire. Sur les 84 castraïités, dont certains ont été ou perdus de vue ou incomplètement traités, tous les malades que nous avons pu suivre se trouvent guéris ou améliorés par ce traitement à de rares exceptions près. Quelques uns nous ont parlé d’une sensation de brûlure après les premières séances, sensation fugace et de quelques heures, un seul a parlé de céphalée durant 8 jours (mal des rayons), aucun ne nous a signalé la sècheresse extrême de la bouche, la douleur latérale du cou, la parotidite et les inconvénients rencontrés dans la radiothérapie par champ externe. Tous disent bien qu'ils ont trouvé le traitement très doux et qu’ils l’ont parfaitement supporté.

Nous avons parlé des amygdalites, des angines, des phlegmons avec hypertrophie amygdalienne, de l’hypertrophie amygdalienne elle-même simple, des épithéliomas. Il-est évident que d’autres affections pourront être traitées à

ss + avenir par cette méthode. Nous pensons surtout à l’angio-

me, au papillome, au polype de l’'amygdale quand il est

JE du type lymphoïde c’est-à-dire par hyperplasie au détriment du tissu amygdalien lui-même. Dans les angines spé- cifiques elles-mêmes il est à prévoir que l’action des Rayons X sera importante : l’angine diphtérique (n’a-t-on pas vu que les porteurs de germe étaient dans la proportion de

80% au moins redevenus sains) l’angine rhumatismale, l’angine zostérienne et l’angine de Vincent. Une nouvelle série de cas traités nous permettra peut-être dans l’avenir, avec d’autres statistiques, de fixer l’étendue réelle de l’efficacité du tube de Chaoul dans toute la gamme des affections tonsillaires. Elle nous permettra aussi de modifier la technique et les doses employées, qui n’ont pas été toujours uniformes, en considérant la radiorésistance plus grande chez l’adulte que chez l'enfant. La seule critique que l'on puisse faire : si dans le cours ultérieur de la vie et après la radiothérapie-contact pratiquée sur une affection amygdalienne bénigne il se produit une lésion maligne, les parties lésées ne se ressentiront-elles pas de l’effet de lirradiation ancienne? nous pourrons répondre que les cas sont. heureusement rares, que les parties saines, elles, ne se ressentiront de rien, que, peut-être comme le pense FRAN- GELLA. C. ALFONSo, le résultat thérapeutique ne sera pas tout à fait aussi durable que lorsque les tissus sont vierges de rayons mais cette nuance est extrêmement difficile à apprécier, que nous pouvons la considérer réellement comme négligeable.

Pour toutes les affections bénignes (et malignes) en tout cas la radiothérapie de contact peut-être instituée sans contre-indication d'aucune sorte et si l'opération est nécessaire ensuite, elle se fait, sans difficulté (il ne s’établit en effet aucune adhérence entre la capsule et la loge amygdalenne du fait des Rayons X).

Devant les résultats déjà obtenus nous croyons Den qu’à l'avenir il sera fait un plus grand emploi du tube de Chaoul.

D'autant plus que nous ne pouvons rigoureusement comparer avec les résultats de l’'amygdalectomie, aucune statistique indiquant les guérisons et les échecs n'ayant été. faite. Il nous est difficile donc d'affirmer que cette thérapeutique nouvelle est sensiblement égale à l’acte opératoire, avec notre maître, nous ne sommes pas loin de le penser pour bien des cas.

Pour terminer, les indications plus précises de la ‘radiothérapie nous paraissent être : :

1° Toutes les amygdales pathologiques de l'adulte, Y compris les amygdalites cryptiques caséeuses.

20 Toutes les amygdales pathologiques d’enfants trop jeunes (au dessous de quatre ans) et dont l’ablation serait préjudiciable à l’organisme de par le rôle même — si toutefois ces enfants peuvent être assez dociles pour conserver un tube dans la bouche 3 à 4 minutes.

30 Les amygdalites pathologiques des enfants au-dessus de 4 ans, pusillanimes ou dont les parents redoutent l’intervention pour des motifs divers; pour tous les autres l’'amygdalectomie semble réellement rester la méthode de choix et donne plus de succès en général.

40 Les amygdales pathologiques des sujets (enfants ou adultes), où l'intervention chirurgicale est contre-indiquée — oh à Vu ces Cas :

L’hémophilie;

La tuberculose pulmonaire évolutrice;

Les affections cardio-vasculaires LARRNR artério-sclérose, etc...)

La division palatine;

Les brightiques;

Les diabétiques;

Le basedow:

Les néphrites graves surtout chroniques.;

5° Toutes les amygdales pathologiques chez les chan-

ER cer

teurs et Le les grands professionnels de 12 voix (comédiens, et tragédiens).

60 Dans tous les cas d’insuccès opératoires.

7° Dans tous les cas enfin que notre maître appelle les «cas-limites » et où il est difficile d'affirmer la nécessité de l'opération.

Cette méthode appliquée plus systématiquement mérite donc à l'avenir d’être retenue et d’être employée plus souvent, si quelque mode nouvelle ne vient, encore une fois, la détrôner avant même qu’elle soit mise au point et généralisée. Nous croyons pournotre part à sa consécration prochaine.

Vu, Le Président de thèse :

CALE NU, Le Doyen :