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qui concerne le traitement des cas récents et moyennement récents, où la réduction orthopédique échoue.

Comme nous le verrons à l'Historique, l’extirpation fut longtemps la méthode de choix ; peu-à peu là reposition sanglante, intervention plus séduisante, a sagné du terrain. La reposition sanglante ad-

mise, comment la pratiquer? La majorité des au-

teurs préconise la voie palmaire, d'autres au contraire vantent la voie dorsale.

Discuter les indications de la reposition, tant par voie dorsale que par voie palmaire, étudier les résultats ; tel est le but de ce travail.

Nous ne nous attarderons pas à rappeler la pathogénie, l’anatomie pathologique et la clinique de la dislocation du carpe. On ne saurait rien ajouter au travail de Mouchet. Il nous suffira de rappeler, et ceci est capital au point de vue thérapeutique, que la Iuxation du carpe prend deux types :

1° La luxation rétro-lunaire du carpe ; le lunaire

resté en place sous le radius est en position de.

flexion palmaire. Le grand os avec le carpe est en luxation dorsale,

L'ascension du grand 6s peut être variable

a) Tantôt la tête du grand os touche l’arête du tunüire ;

b) Tantôt elle appuie par son front sur la corne

dorsale de l’osselet :;

c) Parfois elle vient au contact du radius.

2°) L'énucléation du semi-lunaire ; le semi-lunaire est énucléé en avant, en basculant autour de s& corne antérieure fixe. ke.

Sa rotation peut être plus ou moins considérable :

a) À 90°, le lunaire est vertical, sa face concave regarde en avant ; |

b) La rotation est de 180°, le lunaire horizontal

est complètement retourné, sa face inférieure devenant supérieure ;

c) Enfin, à 270°, le lunaire est vertical, sa concavité tournée en arrière.

Exceptionnellement, la corne antérieure du lunaire est mobile, et la rotation peut être complète ; c'est là l’'énucléation totale du lunaire.

L’osselet subit aussi des déplacements dans le sens latéral, qui s'opposent souvent à la simple réduction par manœuvres externes.

Il nous faut mentionner la fréquence de fractures associées à ces luxations du carpe :

La fracture du scaphoïde, que l’on rencontre dans bo % des cas. Le fragment supérieur suit le lunaire, l'inférieur le grand os; parfois, les deux fragments sont refoulés vers la face dorsale ;

La fracture des autres osselets du carpe (pyramidal, trapèze, grand os) ;

La fracture de l'extrémité inférieure du radius et enfin celle des apophyses styloïdes radiales et cubitales.

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Historique de la Reposition sanglante

En 1807, fut publiée dans la thèse de Cousin la première observation de reposition sanglante, opérée par Vallas. II s'agissait d’ailleurs non pas d’une luxation rétro-lunaire du carpe, mais d’une luxation médio-carpienne. Ceci n’enlève cependant pas le mérite à Vallas d'être le premier à avoir réduit à ciel ouvert une luxation carpienne.

Melville Chase et Codman publient en 1905 deux autres observations de réduction par opération sanglante.

Voirin, dans sa thèse (Nancy, 1906) en rapporte un autre cas opéré par Froelich.

Pour ces quatre interventions, le résultat ne fut pas très heureux ; il est vrai que les conditions n'étaient pas très favorables :

Vailas opère après 4r jours, ankylose :

Däns le premier cas de Melville et Codman, résultat médiocre ;

Dans le deuxième, opéré après 7 semaines, l’amplitude des mouvements est réduite de moitié.

Dans le cas de Froelich, après 8 mois, le résultat n'est pas donné.

Ces résultats précédents font dire à Tavernier dans sa thèse (Lyon 1906) : « Pour le moment, l’ablation du semi-lunaire offre seule des garanties sérieuses d'efficacité ; elle sera la méthode de choix dans les cas précocément irréductibles ».

En 1908, M. Delbet expose à la Société nationale de chirurgie que « dans les cas qui ne sont pas tout à fait récents, il vaut mieux faire d'emblée l’ablation du semi-lunaire »; puis citant une tentative de reposition par voie dorsale de de Quervain, qui, au premier essai de mobilisation, avait vu l’os se reluxer, il en déduit que la réduction sanglante ne « paraît presque jamais indiquée ».

La même année, Tavernier (Lyon chirurgical 1908) nous signale un très beau succès de reposition sanglante publié par Ohly.

En 1913, M. Lapointe envisage la Dose de la réposition sanglante : « Chérchera-t-on à remettre en place le semi-lunaire ou fera-t-on simplement l’extirpation ? », puis conclut en faveur de l’extirpation, recommandée par M. Delbet.

En 1919, dans leur rapport magistral au Congrès de chirurgie, Mouchet et Jeanne nous montrent, dans les cas récents, les échecs de réduction par manœuvres externes comme exceptionnels ; et dans les cas anciens, recommandent l’extirpation au désavantage de la reposition sanglante qu'ils condamment en ces termes : « Mauvaise opération qui a été rarement pratiquée et qui mérite de rester dans: l'oubli où elle est tombée ».

M. Lapointe, en 1920, rapporte un échec de réduction orthopédique d’une énucléation du lunaire au 6° jour. Il incise par voie palmaire en vue de l'extirpation. Le canal carpien étant ouvert, il a l'idée de tenter la reposition de l’osselet et y parvient avec facilité. Le résultat fut très bon, étant donné qu'il existait une fracture associée du scaphoïde.

En 1922, Alamartine tente une réduction sanelante par voie dorsale dans une luxation rétro-lunaire datant d’un mois ; pour y parvenir, il doit reséquer les 2/3 supérieurs du grand os, la loge du semi-lunaire étant comblée de tissu fibreux.

La même année, René Tesson (d'Angers) rapporte une réduction sanglante par voie palmaire au 8° jour avec excellent résultat fonctionnel.

En 1925, Descomps en publie un autre cas avec résultat satisfaisant.

À peu près à la même époque est rapportée à la Société nationale de Chirurgie une réduetion à ciel ouvert de M. Vergoz avec excellent résultat. Le rapporteur, M. Mouchet, déduit de cette observation et de celles de Lapointe (1920) et Tesson (1922) que « Au moins dans les luxations carpiennes qui ne sont pas trop anciennes, on peut et on doit s’efforcer de faire la réduction à ciel ouvert, si elle n’a pu être faite par simples manœuvres externes, sans chercher à enlever le semi-lunaire ». M. Dujarrier, à propos de l’observation de Vergoz, signale un au-

tre cas de reposition sanglante avec résultat tardif bon.

En 1926, à la suite d’une observation de Lasserre (de Bordeaux), sur une fracture du semi-lunaire, M. Cadenat rapporte une tentative de réduction à ciel ouvert par voie dorsale d’une luxation rétro-lunaire du carpe avec fracture du scaphoïde. Ne pouvant parvenir à remettre l’os en place, il termine son opération par l'ablation du fragment supérieur du scaphoïde et ensuite par celle du semi-lunaire. 1 prétend malgré cela que la voie dorsale est la plus favorable pour pratiquer la reposition, qu’elle donne plus de jour que la voie antérieure ; du côté palmaire, il craint la présence du nerf médian et des tendons fléchisseurs, ainsi que la profondeur plus grande de l'articulation. | . Gernez se rallie à l'avis de Gadenat et signale qu’il à réduit avec facilité un semi-lunaire par voie dorsale. C’est le premier cas de réussite publié par voie dorsale. Lapointe et Mouchet ne partagent pas cette - manière de voir, ils prétendent que la tête du grand os est un obstacle pour la voie dorsale et persistent, à croire que la voie palmäire est la plus sûre et la plus rationnelle. |

Grimault (d'Algrange), en 1927, publie une autre observation par voie palmaire. La réduction sanglante, 5 semaines après l’accident, donne un bon résultat fonctionnel.

En 1929, M. Cadenat tente de nouveau la réduction sanglante par voie dorsale, mais cette fois-ci avec succès. Après quelques essais infructueux au davier, il y parvient, dit-il, « sans beaucoup de

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peine » à l’aide d’une pince de Museux démontée, dont les deux crochets lui permettent de saisir losselet. Son observation est publiée à la Société nationale ‘de chirurgie, où il plaide de nouveau en faveur de la reposition par voie dorsale. M. Lapointe critique à son tour la voie dorsale employée par Cadenat, et insiste sur la facilité avec laquelle il a pu obtenir 7 réductions sanglantes par voie palmaire avec bon résultat.

À! l'étranger, la réduction sanglante a été également pratiquée à celte époque. Bœhler (1929), pour jes luxations récentes; à toujours réussi la réduction par manœuvres externes sans anesthésie locale avec forte extension. Dans les luxations anciennes, il préfère la réduction sanglante à l’ablation. Il a fait quatre repositions sanglantes après 4 jours, 6 semaines, 8 semaines (2 cas). Il publié une de ces obser-. vations où l'accident remonte à 8 semaines, et où pour réaliser une extension considérable, il opère la traction d’une part sur une première broche transfixant l’olécrane, et d’autre part sur une deuxième broche transfixant la base des 4 derniers métacarpiens. Il intervient par voie palmaire et obtient un bon résultat.

Beck rapporte la même année une reposition san-' glante pratiquée selon la technique de Boechler. Huit semaines après l’opération, le blessé reprend son travail sans incapacité.

En 1930, M. Mouchet, dans son rapport au premier Congrès International de chirurgie orthopédi-

PNA TS

que, reprend la critique de la reposition sanglante par voie dorsale et se montre partisan avec la majorité des auteurs de la voie palmaire.

À peu près à la même époque, M: Rocher (Bor-

deaux-Chirurgical) publie 6 observations de réduc-

tions sanglantes par voie dorsale avec bon résultat, puis fait un long plaidoyer en faveur de la voie choi-

sie, qui, dit-il, « ne le cède en rien à la voie palmai-

re au point de vue de ses avantages opératoires ».

… De cet historique, ressort done d’une part les progrès récents de la reposition sanglante, d'autre part le désaccord entre ses deux voies d'accès palmaire

et dorsale.

EN

Technique de la Reposition sanglante

La réposition sanglante du semi-lunaire, comme nous le dit M. Mouchet, « consiste à replacer sous. le contrôle de la vue l'osselet dans la loge qu'il a quittée ». | | On aura intérêt à intervenir le plus tôt possible ; aussi devra-t-on pratiquer l’opération dans la même séance que la tentative de réduction par manœuvres. externes, l’anesthésie générale nécessitée pour cette

tentative étant continuée.

1° Voies d'accès.

Deux voies permettent d'aborder le semi-lunaire

en vue de la reposition : la voie palmaire et la voie dorsale. +

À. La voie palmaire est préconisée par la majorité des auteurs (Lapointe-Mouchet): L'incision palmaire médiane suit le bord interne du grand palmaire. C'est une incision de 7 à 8 centimètres qui sera surtout antibrachiale, ne dépassant le pli inférieur du poignet que de 1 à 2 centimètres.

Le ligament annulaire est sectionné sur toute sa

hauteur. « On repère le nerf Médian, dit M. Mouchet, qu'il faut veiller à ne pas blesser (il peut être repoussé très superficiellement par la saillie du semi-lunaire énucléé). On l’écartera très doucement sous un écarteur de Farabeuf garni d’une compresse de gaze imbibée de sérum physiologique (ceci pour éviter des parésies et des troubles sensitifs qui ont été observés dans plusieurs cas où le nerf avait été récliné sans précautions) ».

On récline donc en dedans le médian, ainsi que les tendons des fléchisseurs dont on évitera d’ouvrir la gaine.

On tombe alors sur le semi-lunaire.

Certains chirurgiens (Bœhler, Beck) ne pratiquent pas l’incision médiane. Une incision suit le bord interne du paquet tendineux des fléchisseurs. Ils réclinent en dehors ces tendons fléchisseurs et le Médian : cette incision permet d'éviter toute blessure possible du Médian et permet d'atteindre aussi facilement le foyer de luxation.

B. La voie dorsale n’est employée que par quelques chirurgiens (Cadenat-Rocher).

L'incision de 6 à 8 centimètres longe le tendon de l’extenseur de l’index en évitant la section des radiaux. Cette incision est divisée par la ligne bistyloïdienne en > parties égales.

Les radiaux sont réclinés en dehors. Le ligament annulaire est seetionné. En se reportant en dedans sous le paquet des extenseurs, on trouve le « trou »

es AC

(suivant l'expression de Rocher). On aperçoit alors dans la profondeur la face convexe du lunaire. Nous rapportons dans cette thèse (obs. I) une observation d’énucléation du semi-lunaire dont la reposition a été obtenue par notre maître M. Boppe. Comme Rocher, il a employé la voie dorsale, mais au lieu d’inciser le long de l’extenseur de l'index, son incision longe le bord interne des tendons de l’extenseur commun (Rocher a pensé à cette voie opératoire qui lui paraissait plus directe, mais ne l'a pas encore pratiqué). Il récline en dehors le paquet tendineux des extenseurs, en dedans l’extenseur propre du V°, et tombe directement sur le trou du lunaire.

Une radiographie d’un poignet normal montre en effet la position interne du lunaire sous le radius, l’osselet étant surplombé par l’interligne radio-cubital inférieur. Nous croyons donc qu'il est plus direct, comme l'ont fait Beck et Boehler, par voie palmaire, M Boppe par voie dorsale de tracer une incision correspondant à cet interligne radio-cubital inférieur. |

2° Manœuvres orthopédiques.

La reposition sanglante du semi-lunaire, ayant le même but anatomique que la réduction par manœuvres externes, il est donc rationnel que l’on utilise les mêmes manœuvres orthopédiques.

La contre-extension est confiée à un aide qui saisit la partie supérieure de l’avant-bras.

sabre

La main est alors portée en flexion dorsale et en inclinaison cubitale afin d'ouvrir largement la loge du lunaire. La traction est alors effectuée par un aide dans l'axe de l’avant-bras en exagérant la flexion dorsale. La loge est ainsi ouverte au maximum. /

Signalons ici la technique spéciale de Boehler (obs. XVIT) qui n'utilise pas ces manœuvres orthopédiques. Il transfixe avec deux broches d’une part l'olécrane, d'autre part la base des quatre derniers métacarpiens, et pratique sur ces broches avec un appareil à extension une forte traction, afin d'agrandir suffisamment l’espace capitato-radial. Nous pensons avec M. Mouchet que « ce sont là des complications superflues pour une opération * qui doit rester simple ».

La loge du lunaire étant ainsi ouverte par ces différentes manœuvres, c’est alors qu'il faut tenter la remise en place de l’osselet.

DA 8° Reposition.

A. Voie palmaire. Le chirurgien pousse d’avant en arrière sur la face concave du lunaire, près de sa corne postérieure, à l’aide soit d'une sonde cannelée, soit d’une rugine. L'osselet fait ainsi en sens inverse le chemin parcouru en s'énucléant : la corne postérieure du lunaire franchissant ainsi le front, puis le sommet de la tête du grand os. L'osselet réintègre ainsi sa loge.

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B. Voie dorsale : Une spatule légèrement courbe est introduite entre la tête du grand os et la corne postérieure du lunaire. À l'aide de la spatule, le chirurgien opère alors une pression sur la tête du grand os et une pression en sens inverse sur Îa corne postérieure du lunaire, véritable mouvement de lexier permettant à l’osselet de recoiffer d’un seul coup la tête du grand os.

Signalons la technique de Cadenat (dont nous reparlerons plus loin) qui saisit directement losselet avec les crochets d’une pince de Museux démontée (obs. IX).

L’osselet à ainsi réintégré sa loge. Lorsqu'il y a fracture concomittante du scaphoïde, avec dépla- cement des fragments, ceux-ci se trouvent ainsi réduits.

On achève l'intervention par une hémostase soignée, On suture le ligament annulaire, puis la peau

sans drainage, ;

4° Soins post-opératoires.

Ils consistent dans l’immobilisation du poignet en légère flexion avec inclinaison cubitale : lorsqu'il y à fracture du scaphoïde, l’inclinaison cubitale est particulièrement indiquée.

L'immobilisation se fait soit dans un pansement compressif, soit dans un appareil plâtré.

Pour la majorité des chirurgiens, la durée de l'immobilisation ne doit pas dépasser 8 à 10 jours :

pour les autres (Boehler, Beck), cette immobilisation est de 3 semaines.

On commence alors la mécanothérapie et la physiothérapie.

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Critiques des voies d’accès de la Reposition sanglante

Nous venons de voir la technique opératoire de la reposition sanglante par voie palmaire et par voie dorsale. Quels sont done les avantages et les inconvénients de chacune de ces voies d'accès P

D'après les observations que nous rapportons, nous croyons pouvoir dire que la reposition, dans les cas récents de luxations rétro-lunaires du carpe et d’énucléations du semi-lunaire dont la rotation ne dépasse pas 90°, s'obtient avec la même facilité par l’une et l’autre voie. F4

Lorsque la rotation de l’osselet dépasse 90°, on ne peut guère obtenir la réduction par voie dorsale. Par la voie palmaire, la réduction est possible jusqu'à 180° ; au-delà, les partisans de cette voie préfèrent l’extirpation de l’osselet dont toutes les attaches ligamenteuses sont le plus souvent rompues.

Par incision palmaire, on voit l'osselet, mais on ne voit pas la loge. On agit directement par pression sur le semi-lunaire, mais on expose, d’une part le nerf Médian au traumatisme de l'écarteur

‘ an

(des parésies et des troubles sensitifs ont été observés dans plusieurs cas, nous dit Mouchet), d'autre part la gaine des fléchisseurs qu'il sera difficile d'épargner.

Néanmoins, cette voie antérieure présente l’avantage, lorsque l'accident est moins récent, de permettre de tenter encore la reposition, et en cas d'insuccès de pratiquer l’ablation de l’osselet, qui, indiscutablement, ne peut être faite facilement que par la voie palmaire.

Par la voie dorsale, on est amené de suite sur le foyer de luxation. On voit la loge, mais on voit mal l'osselet. La gaine synoviale des extenseurs seule exposée est moins vulnérable que celle des fléchisseurs. Si l’on ne peut agir directement par pression sur le semi-lunaire, on peut néanmoins agir indirectement sur lui en prenant point d’appui sous corne postérieure. Cette voie permet de pratiquer une-pression favorable sur la tête du grand os par le mouvement de levier avec la spatule, agrandissant ainsi au maximum la loge du lunaire, action impossible à réaliser par la voie antérieure.

Par contre, l’incision postérieure présente un grave inconvénient ; en effet, la remise en place de l’osselet peut être impossible, soit que la lésion soit trop ancienne, soit que le semi-lunaire ait entraîné avec lui un f ragment du scaphoïde (obs. VIIT) s’opposant à la réduction. IT faut alors ‘pratiquer l’extirpation. Or, l'extirpation par voie dorsale