IL. — L'ENGAGEMENT DE LA TÊTE
Sur cent observations nous avons constaté que, dix-neuf fois, chez quarante-deux primipares, et quarante-trois fois, chez cinquante-huit multipares, l’engagement de la tête fœtale ne s'était pas effectué au moment où nous allions rompre les membranes, et que la tête était encore mobile au contact du détroit supérieur, où le plus fréquemment simplèement fixée à la partie haute de l’excavation. Dans tous les cas, l'engagement a succédé assez rapidement à la rupture. Il fut souvent immédiat, et cela grâce au palper introducteur, manœuvre intéressante surtout en cas de tête mobile. La tête, une fois fixée, descend dans l’excavation à la faveur des contractions suivantes pour venir appuyer sur le col. Nous n’avons point observé de période d’une durée de plus de trente minutes pour arriver à ce résultat, l'engagement s’étant effectué dans la majorité des cas après dix ou quinze minutes.
JuAN LÉON a publié un cas de désengagement de la tête après rupture précoce. VoRoN et PIGEAUD, rapportant deux mille observations, ne signalent pas ce fait.
D’après KREïIS, on peut donner l’explication suivante de l'engagement après rupture : « L’inclinaison de l’axe utérin par rapport au détroit supérieur est anormale; le fond utérin bute le rebord costal et ce n’est pas l’enfant, faute d'engagement, qui relève l’utérus, maïs celui-ci qui n’a pas fait sa descente physiologique. Ainsi, tant que la poche n’est pas rompue, l'engagement est laissé au hasard. En plus, il existe, puisque la tête est élevée, une calotte liquidienne prépolaire assez importante distendant souvent le segment inférieur, et dont la pression hydrostatique fait obstacle à la descente de la tête par le mécanisme du choc en retour ».
Pourtant, bien souvent, l'engagement se fait malgré la présence d’une poche des eaux importante. Et fréquemment aussi, chez les multipares en particulier, la dilatation se complète alors que la tête est toujours élevée; si à ce
De L'intérêt de ed précoce mere dan< te to SA peut exercer Ja A tatere sur le col lors se la re se
niques. Po Le s autres, fa ‘vieille ee to Fepdosshlar présentation est préférable à la poche des eaux e pour agir sur le col conjointement à la contraction Di à demeure malgré tout délicat d’attribuer, lorsque après rupture la dilatation est rapide, la part qui revient à l’engagement de la tête et celle qui résulte des modifications de je PROS la contraction utérine. L’association de ces RES facteurs | “intervient vraisemblablement.
Il resterait à traiter le problème des dystocies osseuses relatives. Nous évitons toujours, dans le service, de rompre d'emblée la poche des eaux lorsqu'il existe une disproportion fœto-pelvienne. Nous préférons, en ces cas, laisser à. le travail se dérouler tout seul et ne décider la rupture que = lorsque l’on observe une anomalie quelconque, hypertonie le plus souvent qui n’aura pu être traitée efficacement par les antispasmodiques. Si l’on considère que la rupture a ici comme fin l’engagement de la tête dans un bassin dont les diamètres utiles sont plus ou moins touchés, on conçoit l'importance de la rupture précoce des membranes qui devient alors primordiale. Elle marque le début de ce qu’il est convenu d'appeler « épreuve du travail », et permet la confrontation immédiate entre tête et bassin. Elle représente, à ce titre, une des acquisitions les plus importantes de l’obstétrique contemporaine. Nous nous devions de la rappeler ici, ne faisant que la citer, puisqu’aussi bien cette épreuve dépasse le cadre de l'accouchement eutocique.
La rupture précoce artificielle des membranes nous a donc donné la possibilité de raccourcir la durée de la dilatation au cours de lPaccouchement normal, et cela en suppri-
