ÉTUDE CRITIQUE DE LA RUPTURE PRÉCOCE ARTIFICIELLE DES MEMBRANES

Nous voici parvenu au terme de cette étude. Les résultats que nous venons d'apporter pourraient nous inciter et inciter ceux qui nous liront à conclure que la rupture précoce artificielle des membranes est une méthode remarquable et que l’on ne peut pas lui reprocher d’échec. Elle nous a permis de réduire la durée de la période de dilatation, aidée en cela par ces deux merveilleux médicaments que sont pour l’accoucheur les antispasmodiques et l’extrait hypophysaire; elle n’a eu, d'autre part, aucune influence défavorable sur la mère et sur l’enfant pendant le travail et dans les suites de couches.

Nous avons déjà vu pourtant qu’à cet avantage, qui se solde uniquement par un gain de temps, s’opposait la gravité des procidences du cordon survenues en début de travail. Et l'expérience courante de cas malheureusement trop fréquents observés à la clinique André Boursier, qui comportent une interprétation bien différente des résultats de la rupture précoce, tempère quelque peu notre enthousiasme, Bien des fois cette rupture précoce mérita sa qualification d’intempestive. Citons-en deux observations d’intérêt inégal prises parmi bien d’autres. Nous anaïyserons ensuite les raisons des échecs qu’elles comportèrent.

M"° X.., vingt-quatre ans, primipare. Dernières règles : 18- 22 juin 1948. Début du travail le 21 mars 1949, à 19 heures.

cette thérapeutique, cle se décide,

Valle. Fa s’assouplit puis, vers 3 heures, est à nouveau hypertonique. On fait à nouveau trois injections de spasmalde gine et la dilatation se complète à 7 h. 45. La malade expulse peu après un enfant vivant. / He SRE

: M" F. M. trente ans, secondipare. Dernières règles : 5-10 mars 1947. La malade a été suivie dans une consultation Ù pré-natale. A six mois, on a constaté l’existence d’une présen-

4e tation du siège. A huit mois la tête était en bas. Elle entre en 2 : travail le 11 décembre 1947, à 16 heures. Sa sage-femme, À avertie, arrive à 19 heures : le col est dilaté comme 2 francs f et la poche des eaux bombe. Elle rompt les membranes. Il i- s'écoule une quantité importante de liquide amniotique et | derrière vient non pas la tête mais le membre supérieur gauche

accompagné d’une anse du cordon. La sage-femme fait alors un tamponnement vaginal et envoie sa malade à l'hôpital André Boursier, à 20 heures. A l’arrivée de celle-ci, on constate qu’il s’agit d’une présentation de l'épaule gauche. La dilatation est de petite paume; les bruits du cœur sont positifs. On fait 3 cm de morphine et l’on met la malade sous anesthésie, ce qui permet de compléter la dilatation en quarante minutes. Puis on pratique une version par manœuvres internes suivie d’une extraction difficile avec forceps sur la tête dernière. L'enfant, qui pèse 3 kg. 970, naît en état de mort apparente. Il est ranimé après insufflation et injection de lobeline. Mais, deux heures après sa naissance, il se cyanose et respire diffici-

pi

lement. Une ponction lombaire donne issue à un liquide céphalo-rachidien sanglant et hypertendu, et malgré lapport d'oxygène, de toni-cardiaques et d’analeptiques respiratoires, l'enfant meurt à 23 h. 15.

Dans le premier cas, la rupture précoce le fut vraiment trop : le travail qui, par la suite, s’avéra difficile, était-il franchement déclenché ? On ne pouvait plus attendre, l’œuf une fois ouvert; après essai de la spasmalgine, on a eu recours à l’hypophyse qui déclencha une contracture utérine importante. Celle-ci préexistait peut-être et fut prise pour de lhypotonie, Le problème put se résoudre pourtant heureusement lorsque la malade fut à la clinique. Il n’en a point été de même pour la seconde observation où le résultat fut désastreux. Le diagnostic de présentation n’avait pas été fait et la poche fut rompue sans que l’on sache ce qu’il y avait derrière.

Rupture trop précoce, diagnostic de présentation non fait, voilà deux causes importantes d'échec. Le faux travail de la multipare donne également lieu à de fréquentes causes d'erreurs. Parce que la malade présente quelques douleurs et a un col ouvert, comme il arrive fréquemment en fin de grossesse, on rompt la poche des eaux pour aller plus vite. Cela revient à un déclenchement artificiel du travail : la terminaison en est parfois favorable, mais il est souvent cause de sévères anomalies de la dilatation.

En précisant les conditions de notre expérimentation, nous nous étions mis en garde contre ces dangers. Nous constatons qu’ils sont pourtant fréquents en pratique courante. C’est pourquoi nous ne pouvons point conseiller la rupture précoce systématique à tous ceux qui pratiquent l’obstétrique. Et nous nous associons à la conclusion de LE LORIER, faite à la suite d’un referendum organisé auprès des accoucheurs, en 1944, à propos de l’accouchement dirigé : « C’est, à mon avis, une lourde responsabilité à porter que de dire et d'écrire que la rupture des membranes, même au début du travail, est un geste avantageux dans presque tous les

cas, même lorsque le bassin est assez vicié pour que l’on parle d’une épreuve du travail. Croit-on sérieusement qu’un tel enseignement soit profitable à la masse des médecins si peu instruits en obstétrique, et des sages-femmes, mieux instruites mais sans culture médicale de base, et n’est-ce pas exposer les uns et les autres à de véritables désastres, eux et leurs clientes ? ».

On peut encore reprocher à la rupture précoce artificielle d’être une méthode trop simple, trop facile à exécuter, et la proportion des succès qu’elle comporte tend à faire oublier ses échecs éventuels. Parce qu’elle accélère le travail dès qu’elle a- été pratiquée, la notion de vitesse devient le seul objectif. Elle force la maïn puisque l’on ne peut plus impunément attendre lorsque les membranes sont rompues. Elle marque ainsi le point de départ d’un dirigisme de l’accouchement qui a comme corollaire un emploi plus important de la spasmalgine et de l’hypophyse. Et, malgré notre passivité relative, malgré notre désir d'observation de ses résultats, nous n’avons point échappé à cette règle : alors que dans le service de clinique on emploie la spasmalgine dans 20 % des cas, dont 8 % d’entre ceux-ci pour plus de trois injections, nous nous en sommes servi, au cours de ces cent accouchements, dans 28 % des cas, dont 12 % avec plus de trois injections. Parallèlement, on a eu recours à l’hypophyse dans 9 % des cas, contre 6,5 % à l'habitude. L’emploi intensif de ces produits est-il vraiment sans dangers pour la mère ét pour l’enfant ?

C’est ce que COUVELAIRE rapporte en ces termes que d’aucuns trouveront peut-être périmés : « Le fait de vouloir systématiquement, à titre préventif, dans la crainte de complications imprévisibles, mais rares, entreprendre de diriger artificiellement tous les accouchements en privant le fœtus de la protection du sac amniotique et en injectant à la mère des poisons médicamenteux ne peut que heurter la vieille tradition des accoucheurs modestes, dont je suis, qui se font une règle de ne pas contrarier inutilement, dans