CHAPITRE IX

La Médecine et les théories microbiennes.

S*il est une partie de la science se trouvant actuellement dans une transformation complète, et qui soit à un véritable tournant de son histoire, c'est assurément la médecine. Non pas que l'observation clinique doive être suivie avec moins de soin que par le passé ; elle sera toujours essentielle pour le médecin qui doit analyser les symptômes morbides permettant d'établir sûrement un diagnostic par leur groupement et leur évolution. Nulle part peut-être, depuis quarante ans, l'analyse de ces symptômes n'a été poussée plus loin qu'en neuro-pathologie; elle amena en particulier la découverte des lésions systématiques du système nerveux; mais la médecine clinique, art en même temps que science, ne peut rentrer dans le cadre de ce livre. Dans ce court chapitre final, nous indiquerons seulement quelques applications à la médecine des études microbiennes et de celles qui en dérivent.

Sous l'influence des progrès de la physiologie, la médecine, peu à peu, a cessé de se confîner uniquement dans l'observation, et les faits observés ont suggéré des expériences, quelquefois sur l'homme, le plus souvent sur les animaux. C'est ainsi que la médecine a été naturellement conduite à devenir expérimentale, et on peut rattacher surtout à cette transformation le nom de Claude Bernard, dont un beau livre a précisément pour titre : La Médecine expérimentale. Une des plus importantes découvertes du grand physiologiste est celle des sécrétions internes dont le rôle apparaît, de plus, considérable, soit pour la constitution du sang, soit pour l'établissement d'une sorte de solidarité humorale entre toutes les parties de l'organisme ; l'exemple le plus remarquable que l'on puisse citer des sécrétions internes est la formation des matières sucrées qui a lieu dans le foie. Quelques-unes des sécrétions internes sont sans doute à rapprocher des ferments solubles sécrétés par les cellules, des ptomaïnes et leucomaînes, toxines et antitoxines, sur lesquels les recherches dç M. Armand Gautier et de M. Bouchard appelèrent d'abord l'attention, et qui font aujourd'hui l'objet de tant de travaux. A un point de vue pratique, on se rappelle .les tentatives de Brown-Séquard et celles de plusieurs de ses élèves, pour fonder une opothérapie ; seule l'opothérapie thyroïdienne s'est montrée d'une réelle efficacité dans le cas du goitre et du crétinisme.

La transformation de la médecine, commencée sous l'influence des physiologistes, s'est prodigieu-

sèment accélérée à la suite des incomparables découvertes de Pasteur. Les études microbiologiques ont alors envahi toute une partie de la médecine. A la place d'entités morbides et de mots souvent vides de sens, apparurent des organismes microscopiques, véritables causes de la maladie, d'autant que, dans ce qu'on pourrait appeler l'âge d'or des découvertes pastoriennes, on ne vit que le microbe, laissant ainsi de côté une moitié du problème. Comme il arrive souvent dans toute étude nouvelle et féconde, après l'âge héroïque où tout paraît simple, les difficultés se présentèrent. Il fallut tenir compte de la résistance de l'organisme contre l'agent infectieux ; on dut chercher à l'expliquer, ainsi que les phénomènes d'immunité que venait de découvrir Pasteur, sous peine de rentrer dans la phraséologie tant reprochée à la médecine d'autrefois. C'est à quoi on travaille depuis plus de vingt ans avec une merveilleuse ardeur : les faits nouveaux s'accumulent, des explications au moins partielles s'ébauchent, et la nosologie, les conceptions étiologiques, la thérapeutique se trouvent transformées.

Nous avons déjà vu plus haut le rôle important des bactéries en chimie, en botanique et en agronomie; nous devons maintenant dire un mot des maladies infectieuses et des doctrines qui ^e sont développées à la suite des découvertes de Pasteur. Dès le début, une difficulté se présente relativement AU polymorphisme des microbes. Parmi les microl)iologistes, les uns se prononcent pour la spéci-

licite absolue. Pour d'autres, les espèces microbiennes ne sont pas aussi nettement délimitées ; le bacille tuberculeux, par exemple, existe sous pinceurs formes différentes par leur virulence vis-à-vis de certains animaux, et on connaît aussi une série de bacilles pseudodiphtériques. Il est probable que ce sont là seulement des variétés d'une même espèce.

Passons rapidement en revue quelques maladies infectieuses. Le microbe du choléra et celui de la tuberculose ont été découverts par M. Koch en i882* Lors de l'épidémie de Hambourg, en 1892, on a découvert dans l'eau une série de microbes ressemblant beaucoup aux vibrions cholériques; en culti^ vaut ce vibrion dans l'eau peptonisée, on a obtenu sa toxine, c'est-à-dire le poison qu'il sécrète. Le microbe.de la peste fut découvert, en 1894, par M. Yersin : c'est un bâtonnet court et ovale, doué de motilité, assez semblable à celui du choléra des poules. Pour la diphtérie j MM. Roux et Yersin ont fait en 1889, l'étude complète du poison diphtérique, à la suite de laquelle M. Behring a découvert la sérothérapie diphtérique appelée à un si grand avenir et dont MM. Richet et Héricourt avaient antérieurement posé le principe. Le bacille du tétanos a été décrit pour la première fois par M. Nicolaier, en 1885, et M. Kitasato a fait une étude approfondie de la redoutable toxine sécrétée par ce microbe. Le microbe de la lèpre a été découvert en 1870 par le médecin norvégien Hansen, mais on n'a pas jusqu'ici réussi à le cultiver; ce bacille*

a une grande affinité pour le tissu nerveux, et les conditions de sa vitalité paraissent très étroites. Rien de net ne se dégage des nombreuses études "faites surie cancer; plusieurs théories sont en présence, théorie coccidienne, théorie blastomycétienne, d'après laquelle il y aurait une levure pathogène, et enfin théorie de la spécificité cellulaire faisant résulter le cancer d^une évolution anormale des cellules de l'organisme.

Il y a des maladies à caractère infectieux, qui «ont certainement microbiennes, mais dont on n'a pu trouver le microbe tant qu'on a opéré dans les conditions ordinaires avec le microscope. Pour deux d'entre elles, en se servant des perfectionnements apportés dans l'emploi du microscope, et <iont nous avons dit précédemment un mot, il a été possible d'apercevoir le microbe. Tel est le microbe de la péripneumonie des bêtes à cornes, signalé par MM. Cotton et Mouton ; tel est aussi le microbe de la fièvre aphteuse. La rage et la variole sont sans doute des maladies à microbes encore invisibles pour nous ; après les conquêtes précédentes dans la visibilité, il y a lieu d'espérer qu'on pourra quelque jour démontrer avec précision leur existence.

Les microbes bactériens, que l'on s'accorde à ranger parmi les végétaux et spécialement les champignons, ne sont pas les seuls êtres produisant les maladies infectieuses. Il y a, parmi les sporozoaires, qui sont des petits animaux microscopiques et unicellulaires, et particulièrement parmi les grégarines et les coccidies, des agents de maladies redou-

tables. Tel est Thématozoaire de Laveran, qui est Tagent pathogène du paludisme, endémie dont l'empire est immense, qui constitue le principal obstacle à racclimatement des Européens dans la plupart des pays chauds. Rien n'est plus curieux que le cycle évolutif de Thématozoaire du paludisme, tel qu'il résulte des travaux de Laveran, de Grassi, de Ross et de plurieurs autres. L'hématozoaire partage son existence entre les globules rouges du sang de l'homme et l'intestin d'un moustique du genre anophèles. Introduit dans la sang humain par la piqûre de ce moustique, il se fixe dans le globule rouge et a alors l'apparence d'une petite masse sphérique. Au bout d'un temps déterminé, qui correspond à la période de la fièvre, pendant lequel il a détruit le globule sanguin ou hématie, il se segmente, se répand dans le sang et va se fixer dans d'autres hématies. Cette succession de phénomènes se continue pendant un certain temps, mais ces générations agames s'épuisent, et, à un certain moment, on voit apparaître des formes sexuées, mâles et femelles. Toutefois, leur conjugaison n'est pas possible da;is le sang humain, et, si une circonstance particulière ne se produit, ces éléments meurent sans laisser de postérité. La circonstance en question est la piqûre par un nouveau moustique, qui fera pénétrer ainsi dans son intestin les formes mâles et femelles dont il vient d'être question. Dans ces nouvelles conditions, la conjugaison sera possible, et nous revenons à la forme initiale de l'hématozoaire, qu'une nouvelle piqûre pourra introduire

dans l'organisme humain. On comprend que la connaissance complète des transformations de Tagent infectieux ail permis d'instituer une prophylaxie rationnelle du paludisme. C'est ainsi qu'on a pu faire disparaître le paludisme de la région du canal de Suez.

Il est une autre maladie redoutable dans le développement de laquelle un moustique joue un rôle essentiel : c'est la fièvre jaune. Son microorganisme, jusqu'ici invisible, est un parasite du plasma sanguin accomplissant une partie de son évolution dans un moustique différent de celui du paludisme, et qui, heureusement pour nos climats, a besoin d'une température suffisamment élevée.

D'autres agents de maladies redoutables sont encore des sporozoaires comme les trypanosomes de maladies variées chez l'homme et les animaux. La maladie du sommeil, qui semble prendre un grand développement, est causée par un trypanosome se développant dans l'intestin de la mouche tsé-tsé. Le triponema pallidum, spirochète découvert par Schaudinn, est l'agent de la syphilis.

Je parlais tout à l'heure de l'âge héroïque des théories microbiennes; c'était, il y a trente ans, quand Pasteur découvrait la vaccination expérimentale par l'injection des cultures microbiennes atténuées. Pasteur expliquait d'abord l'immunité acquise en supposant que le microbe appauvrit le milieu en y vivant; il pensa plus tard que le microbe pouvait sécréter des produits qui lui sont nuisibles, doctrine que professait de son coté M. Chauveau. La théorie

(les sérums bactéricides et celle des sérums antitoxiques se fonda alors à la suite des travaux de MM. Bouchard et Charrin, de M. Behring et de bien d'autres. Parallèlement, se développait une doctrine des plus remarquables, relative à la résistance de l'organisme, la théorie phagocytaire. Déjà, depuis longtemps, Virchow avait vu que, dans la plupart des maladies infectieuses, il y surabondance de îeucocytes; seulement il leur attribuait un rôle néfaste. Cohneim, depuis, avait identifié les globules du pus et les leucocytes, et M. Koch avait constaté que, chez la grenouille, les globules entourent la bactéridie charbonneuse. On a vu plus tard que les microbes ne pénètrent pas d'eux-mêmes dans les cellules amiboïdes; ils sont englobés, et c'est en cela que consiste la phagocytose, acte de défense naturelle de l'organisme, auquel restera attaché le nom de Metchnikofî. Chez les vertébrés, il y a des phagocytes libres et des phagocytes fixes. Parmi les phagocytes libres, on doit distinguer les globules polynucléaires, les plus nombreux chez l'homme, et les globules mononucléaires.

Les phagocytes fixes sont, entre autres, les cellules de la pulpe splénique, de la moelle des os, des ganglions lymphatiques. Les phagocytes libres ont une sensibilité très dévoleppée pour la composition chimique du milieu; c'est ce qu'on appelle la chimiotaxie, qui est positive ou négative suivant qu'il y a attraction ou répulsion. Les mononucléaires et les phagocytes fixes sont surtout macrophages, ils détruisent les éléments morts : les polynucléaires

sont des microphages destructeurs de microbes. Dans des maladies très aiguës, il y a peu de phagocytes libres, il y a au contraire une phagocytose très intense dans les maladies chroniques, et plus encore dans les maladies bénignes. Il est rare qu'un microbe, qui a pu être englobé, ne soit pas détruit, mais cela arrive pourtant, par exemple pour le bacille de la tuberculose. Une objection grave a été faite à la phagocytose, envisagée comme protection de l'organisme : c'est que les microbes ne peuvent être englobés qu'après avoir été privés de leurs pouvoirs toxigènes par une action antitoxique extracellulaire. On a répondu que les phagocytes peuvent, au contraire, englober non seulement les microbes, mais des toxines et des poisons minéraux. Pour M. Metschnikoff, l'immunité naturelle et l'immunité acquise s'expliquent par la phagocytose, et le phénomène le plus général dans l'immunité consiste dans une réaction phagocy taire. On se heurte encore à bien des difficultés, ici comme d'ailleurs dans les théories humorales, quand on veut descendre au détail, et on est parfois obligé de raisonner sur des sécrétions cellulaires plus ou moins hypothétiques. Quoi qu'il en soit, ces diverses doctrines renferment certainement une part de vérité, et le problème capital de la résistance de l'organisme est chaque jour serré de plus près.

De tout cela ressort suffisamment l'importance que prennent les toxines, qui sont du type de ces ferments solubles désignés sous le nom de diastases, dont nous avons déjà donné de nombreux exemples.

L'étude des toxines et des antitoxines est d'ailleurs plus difQcile encore que celle des diastases rencontrées plus haut, car avec les toxines les réactifs sont seulement les troubles plus ou moins graves produits sur les animaux, et l'interprétation des expériences est singulièrement délicate.

La complication grandit sans cesse dans ces études ; à côté de certains ferments, il y a leurs complémentaires, les premiers n'étant capables d'agir qu'autant qu'ils sont aidés dans leur action par d'autres ferments ; telle est la trypsine contenue dans le suc pancréatique, qui n'est capable d'hydrolyser l'albumine que si une autre substance, l'entérokinase, sécrétée par la muqueuse duodénale, vient ajouter son action.

Nous avons dit qu'à certaines diastases s'opposent des antidiastases, comme aux toxines s'opposent^es antitoxines. Il semble d'une manière générale que chaque ferment a son antiferment, qu'on appelle quelquefois un anticorps. On a observé que l'injection d'une diaslase provoque la formation d'une antidiastase, qui est l'anticorps de la diastase. Les anticorps ont d'abord été invoqués pour l'interprétation des faits remarquables découverts par Bordet, relatifs à l'action des sérums de différentes espèces les uns sur les autres. Avec ces composés si complexes, qui se trouvent en si petite quantité, dont on ne sait rien jusqu'ici en dehors de certaines actions physiologiques, la physiologie et la chimie biologique ont une œuvre immense à accomplir; après l'élude des infiniment petits organisés, comme

les microbes, elles doivent s'occuper de Tétude des substances chimiques jouant un rôle énorme, à dosé infinitésimale. On voit dans quel sens la science a évolué depuis le temps de Pasteur. De tous cotés surgissent; dans cette partie de la médecine qui a son point de départ dans ses immortels travaux, des faits inattendus et des idées nouvelles. Les progrès accomplis depuis vingt ans autorisent des espérances pour ainsi dire illimitées. '

Parmi les conquêtes de ces dernières années, une des plus remarquables et des plus troublantes est celle de l'anaphylaxie due à M. Charles Richet. L'anaphylaxie signifie le contraire de la protection. Le mot a été employé en 1902 par M. Charles Richet pour désigner la curieuse propriété que possèdent certains poisons d'augmenter, au lieu de diminuer, la sensibilité dé leur organisme à leur action. Une substance insuffisante à tuer ou même à rendre malade un animal normal, détermine des accidents foudroyants et mortels chez un animal qui, longtemps auparavant, avait reçu cette même substance. Ces deux éléments : sensibilité plus grande à un poison par Tinjection antérieure de ce même poison, et périodç d'incubation nécessaire pour que cet état de sensibilité plus grande se produise, constituent les deux conditions essentielles et suffisantes de l'anaphylaxie. Jusqu'à présent, les substances albuminoïdes colloïdales se sont montrées capables de provoquer l'anaphylaxie ; tel par exemple le poison extrait des actinies avec lequel M. Charles Richet a précisément découvert l'anaphylaxie. Pour

■n animal^ le sérum d'une autre espèce peut produire les phénomènes que nous étudions; on comprend l'importance énorme de ce fait pour la sérothérapie, qui peut alors devenir très dangereuse en produisant des chocs anaphylaxiques» Nous ne pouvons entrer ici dans les théories émises à ce sujet, ni dans les moyens proposés pour éviter Fanaphylaxie, mais on comprend assez, par ce qui précède, que la découverte de M. Richet est une des plus grandes découvertes de la physiologie actuelle.