MD

En avril 1943, gastro-entérostomie pratiquée à Pau pour un ulcère pyloro-duodénal. Suites opératoires bonnes. Reprise pondérable. Dans l'ensemble, bon état sauf quelques malaises jusqu'en 1946. À ce moment, les phénomènes douloureux reprennent pendant deux mois. Puis cessation de toute douleur jusqu'en novembre 1947 où les malaises reprennent. Vers la fin février 1948, le malade, vu l'aggravation de son état, se décide à une nouvelle intervention et entre dans le service de chirurgie nord à Purpan.

À l'examen, ce malade nous décrit des manifestations douloureuses digestives très vives, refusant toute alimentation, avec vomissements

énibles, parfois teintés de sang. L'examen radioogique montre une bouche un peu trop haut

située à fonctionnement imparfait et surtout très douloureuse à la palpation sous écran.

L'intervention est pratiquée le 24 février 1948 (Professeur Dieulafé). Elle met en évidence un ulcère peptique de la bouche de gastroentérostomie pour lequel on pratique une section des deux pneumogastriques au-dessus du cardia, sans donc intervenir sur la bouche elle-même.

Les suites opératoires furent excellentes, le météorisme abdominal et la dilatation gastrique ne furent marqués que le premier jour et cédèrent immédiatement à une aspiration duodénale. Le malade sort guéri au vingtième jour et depuis n’a plus eu aucune manifestation douloureuse, a pu reprendre une alimentation normale et parle de sa guérison absolue.

Les examens de la chlorhydrie furent chez ce malade pratiaués suivant la technique à l'insuline : son but est d'explorer surtout la fonction du penumogastrique. Nous ne nous appesantirons pas sur ces données, mais les examens ont montré dans ce cas une baisse sensible de la chlorhydrie moins nette cependant que dans les trois

cas de nouvelles gastrectomies pour ulcus peptique.

Voici les chiffres obtenus

— avant opération :

(1) ac. libre : 2,8 ac. totale : 3,3

(2) ac. libre : 2,3 ac. totale : 2,9

— après opération :

(1) ‘ac: libre : 0 ac. totale : |, |

(2) ac. libre

ac. totale :

Commentaires

De l'examen de ces quatre observations nous semblent pouvoir découler quelques commentaires.

Au point de vue clinique tout d'abord : les délais d'apparition d’ulcus peptique ont été variables : six mois dans l'observation n° 3, dix-huit mois dans l'observation n° 2, trois ans dans l'observation n° 4; quant au malade de l’observation n° | qui a fait plusieurs récidives, les délais ont été de : six mois après la gastro entérostomie, neuf ans après la première gastrectomie, quatre ans après la deuxième gastrectomie.

Les symptômes dominants qui ont décidé les malades à subir une nouvelle intervention ont été constamment la reprise des douleurs. Elles ont, dans chaque cas, un caractère bien différent de la douleur de l’ulcère banal : impression de lourdeur, de pesanteur, siégeant à gauche dans deux cas avec des paroxysmes de brûlures sans horaire fixe, ni rythme. Il n'a été trouvé aucun autre signe digestif à l'interrogatoire de ces malades.

L'examen clinique ne nous a rien révélé de bien particulier. La symptomatologie de l'ulcère peptique est d'ordre purement fonctionnel. Peuton attendre plus de renseignements de l'examen radiologique? Il semlbe, d’après la lecture des

Pet APTE

statistiques (Gutmann), qu'il est encore assez décevant. Santy ne trouve le signe de certitude : la niche sur la bouche, que dans un tiers des cas. Chez les trois premiers malades cités, l'examen radiographique avait donné des signes de probabilité mais aucun signe de certitude. Pour l'observation n° |, l’image de grosse niche était due à une dilatation de l’anse efférente entre la partie inférieure de la bouche et le méso-colon rétracté, formant un anneau scléreux quelques centimètres plus bas et gênant l'évacuation. Pour les malades

n% 2 et 3, les seuls signes étaient une douleur très vive à la palpation sous écran de la bouche anastomotique. Pourtant, à voir l'image photographique de l’ulcère peptique du malade n° 2, on a l'impression qu'avec des techniques plus poussées et au moyen de la compression, ces images pourraient être isolées de celles des plis du grêle.

Donc, pauvreté de l'examen clinique et radiologique, tels ont les caractères essentiels de cette affection. Seul un examen a permis de confirmer le diagnostic, c'est la présence d’une hyperchlorhydrie très importante à l'examen du liquide gastrique prélevé par tubage. C’est elle qui, chez ces trois malades, a fait poser l'indication opératoire.

Au point de vue thérapeutique

Nous voyons que, pour les trois malades chez" qui l’on a pratiqué une nouvelle résection gastrique, l’hypochlorhydrie a toujours suivi la gastrectomie suffisamment large. C'est là un point extrêmement important car-il semble bien que si la résection gastrique avait été suffisam-

ment large d'emblée, cet accident aurait été sûrement évité. En effet, si nous considérons les résultats obtenus dans l'examen de soixante-dix anciens gastrectomisés du service de M. le Professeur Lefebvre, nous voyons que l'hypo ou l’anachlorhydrie est obtenue à coup sûr par intervention suffisamment étendue.

Voici les résultats des tubages après histamine.

HCL libre :

— 54 absences d'HCL libre:

— 11 HCL libre compris entre 0,30 et 0,60; — 5 HCL libre compris entre 0,60 et 0,80.

Donc 54 anachlorhydries

et 16 hypochlorhydries.

PC etotale — 18 HCL total compris entre 0,20 et 0,45; — 22 HCL total compris entre 0,35 et 0,80; — 22 HCL total compris entre 0,80 et 0,95; — 8 HCL total compris entre 0,95 et 1,85.

Tous ont donc une acidité bien inférieure à la normale. Les dates d'intervention de ces malades allaient de dix-sept jours à quatre ans. Il n'y a: eu aucune différence dans le degré de leur hypochlorhydrie. |

Il semble donc qu'après avoir mis de côté les gastrectomies pour exclusion où, avant toute chose, une résection du moignon bulbaire paraît s'imposer, on peut, avec S. Blondin, considérer deux catégories :

1° Dans un premier type les gastrectomies qui n'ont pas été assez larges, c'était le cas des malades n° 2 et 3. On a pu chez eux réséquer des segments de huit à douze centimètres d'estomac,

re

Pour le malade n° |, malgré des interventions itératives, il restait encore beaucoup d'estomac et l’on put ainsi faire une nouvelle résection qui amena une chute de la chlorhydrie.

2° Dans un deuxième type : les ulcères pepti: ques survenant dans des cas où la résection a été si large qu'une nouvelle intervention n'emporterait qu'une mince collerette. C’est là souvent le cas de l’ulcus récidivant; ce peut être alors le domaine de la gastrectomie totale.

Mais c'est ici qu'entre en jeu une nouvelle intervention pratiquée chez notre malade n° 4. Le but recherché est ici d'obtenir la baisse de la chlorhydrie non pas par la suppression massive des glandes acidogènes. mais pas un des facteurs déclanchant de cette sécrétion : l'innervation pneumogastrique. Il est certain que ce malade a eu une amélioration magnifique de sa symptomatologie clinique. La chlorhydrie a baissé dans des proportions considérables, moins cependant que dans les trois autres cas.

Au point de vue physiologique, Wertheimer avait montré depuis fort longtemps que la section des pneumogastriques ne supprimait pas complètement la sécrétion gastrique; d'autre stimuli sécrétogènes pouvant venir activer les glandes fundiques laisées en place. Des auteurs américains : Hartzell et Wanzant pensent que la sécrétion acide revient à son taux antérieur au bout de deux ans après la vagotomie double.

Il est certain que cette intervention malgré les ‘ésultats brillants de certains cas, en est encore à la phase expérimentale et que des opinions définitives n'ont pu être encore prononcées.

Conclusion

— L'examen systématique du chimisme gastrique des anciens gastrectomisés apparaît comme en complément indispensable du traitement postopératoire et. de l'établissement du pronostic, surtout si les malades continuaient à présenter quelques manifestations douloureuses. On pourra ainsi découvrir une hyperacidité persistante qui, non traitée, fait le lit de l’ulcère peptique.

— Dans les manifestations de l’ulcus peptique déclaré, c'est souvent le chimisme plus que la clinique ou la radio qui permettra d'affirmer le diagnostic et de poser une indication opératoire. C'est encore le tubage qui, après intervention, permettra de voir si l’on a obtenu Fachlorhydrie, gage de guérison.

- — L'indication opératoire dans l'ulcère peptique pourra être soit la nouvelle résection gastrique (dans nos trois premières observations, elle a donné de brillants résultats au point de vue symptômes fonctionnels et sécrétoires); soit la section des deux pneumogastriques, qui dans le cas d'ulcère peptique après gastro-entérostomie, nous l'avons déjà dit, a amené une excellente

PART Me

guérison. Le choix se portera donc entre ces deux interventions et c'est sans doute le recul du temps qui permettra de fixer définitivement qu'elle est celle qui donne le mieux cet abaissement de la sécrétion gastrique qui, depuis que l’on connaît la maladie ulcéreuse, a toujours été le but des thérapeutes.

Vu : Le Présideut äe Thèse, LEFEBVRE.

Vu : Le Doyen, CALVET

Vu el permis d'imprimer :

Toulouse, le 22 Juin 1948,

° Le Recteur, Président du Conseil de l'Université, P:DOTTIN.

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