I. W. Kingsbury

G. L. Sgudder, 3 cas, 1908.

J. G. Oliver, 1908.

G. L. Sgudder, 1909.

Reighel, 1910.

La gastro entérostomie a le grand avantage d’être applicaUe à tous les cas, indistinctement. Lorsqu’elle est correctement exécutée, elle permet le rétablissement immédiat du cours des aliments. On peut même espérer en certains cas, voir reparaître la perméabilité pylorique sous l’influence de la mise au repos de l’estomac : ce serait presque un retour à l’état normal, puisque dans ces conditions la bouche artificielle cesse de fonctionnerb

Ces avantages sont balancés par la difficulté relative de l’opération et par sa gravité. Quoi qu’on en puisse dire, une gastro-entérostomie sur un enfant du premier âge est une entreprise délicate. Le volume énorme de l’estomac constitue parfois une gêne très sérieuse. Il faut être familiarisé avec cette chirurgie pour la bien faire; il est au moins utile de s’être exercé au préalable sur de petits animaux, le chat par exemple.

Une gastro-entérostomie est plus grave que la pylorotomie partielle que nous avons conseillée. Même en laissant de côté les statistiques, encore trop peu étendues pour être probantes, cela saute aux yeux : durée plus longue, manipulations opératoires plus traumatisantes, ouverture de cavités septiques, incision de tissus saignants, sutures malaisées devant unir un estomac généralement très dilaté à un intestin rétracté et d’une extrême petitesse.

On a fait d’autres reproches théoriques à la gastro-entérostomie : si le pylore reste oblitéré, elle modifie les conditions physiologiques de la digestion, en empêchant l’action du suc gastrique sur la première portion du duodénum et les reflexes sécrétoires qu’elle provoque. Mikulicz a même publié un cas d’ülcère peptique du jéjunum.

Les faits cliniques répondent victorieusement à ces objections; un grand nombre d’observations montrent qu’elles ne sont pas fondées. On a même étudié le métabolisme, par les procédés de laboratoire, dans quelques cas de gastro-entérostomie pour sténose hypertrophique. A l’instigation de Scudder, Talbot s’est occupé de l’assimilation des graisses et

1. Voir Guibé, Le fonctionnement de la bouche stomacale chez les gaslroenlérostomisés à pylore perméable (Journal de Gbir., 1908, t. 1, p. 1 à 11),

00 P. FUEDET BT L. GÜTLLEMOT.

des produits azotés. Dans son dernier travail, il a soigneusement analysé les ingesta et les excreta d’un enfant de cinq mois et demi, ayant subi à six semaines une gastro-entérostomie postérieure. L’observation a été poursuivie durant trois jours consécutifs : la proportion des graisses assimilées est de 97,2 p. 100; celle des produits azotés de 98,1 p. 100, ce qui indique une assimilation parfaite.

En pratique, les 7'ésultats éloignés de la pylo^'oplastie et de la gasU'Oentérostomie sont équivalents. La première a pour elle sa bénignité et son exécution facile dans les cas appropriés; la seconde constitue le seul moyen de salut dans les autres cas. Il faut donc savoir quel est le meilleur modus faciendi pour les circonstances où la gastro-entérostomie s’impose.

On a renoncé, chez l’adulte, à la gastro-entérostomie antérieure. Les raisons qui l’ont fait rejeter conservent leur valeur chez l’enfant. D’ailleurs, la brièveté du mésentère a rendu la gastro-entérostomie antérieure impossible dans plusieurs cas de sténose hypertrophique. Aussi, les auteurs s’accordent-ils aujourd’hui pour recommander la gastro enté- 7'ostomie postérieui'e, par sutures.

Les gastro-entérostomies antérieures ont fourni 13 morts sur 20 cas, soit 65 p. 100; les gastro-entérostomies postérieures, 21 morts sur 49 cas, soit 42,85 p. 100 seulement. Il ne faut pas attribuer une trop grande valeur à ces statistiques, car elles ne sont pas homogènes, et les cas les plus récents figurent presque tous à l’actif de la gastro-entérostomie postérieure. Néanmoins, on constate que les chiffres s’accordent avec les prévisions.

On ne fera donc la gastro-entérostomie antérieure que lorsqu’une disposition anatomique empêchera de pratiquer la gastro-entérostomie postérieure. Jusqu’à nouvel ordre, les sutures devront être préférées aux boutons. Willy Meyer, sur un malade de Meltzer, a utilisé une fois le bouton de Murphy et s’en est mal trouvé, car l’enfant a succombé avec des phénomènes d’occlusion h

Parmi les chirurgiens qui ont employé à plusieurs reprises la gastroentérostomie, nous devons citer H. Stiles et Scudder. Le premier a opéré 15 cas avec 5 morts et 5 guérisons. Plus heureux, Scudder semble ne compter que des succès : il va publier prochainement son sixième cas de guérison^.

1. Seefisch a réussi une gastro-entérostomie antérieure par bouton. Mais il s’agit d’un enfant de quatre ans neuf mois. Son cas n’appartient donc pas à la catégorie des tout petits, que nous avons en vue.

3. Le cas étudié par Talbot, au point de vue du métabolisme. Voir ci-dessus.

Pour conclure, deux questions doivent être élucidées : Qu’a donné jusqu’à ce jour le traitement chirurgical? Que devra-t-il donner à l'avenir ?

Examinons d’abord la mortalité opératoire.

Si l’on envisage la totalité des opérations que nous avons pu réunir actuellement, on trouve :

2 Pylorectomies..

2 Laparotomies exploratrices ^ avec.

Il Opérations de nature indéterminée® .

( 1 totale.

( 1 partielle.

I l isolée.

1 combinée à la pyloro-

plastie.

39 Divulsions selon le procédé de Loreta.

26 selon le procédé de Hei-

necke-Mickulicz.

43 Pyloroplasties. 13 par le procédé de Nicoll,

(ii morts. \ dont 7 avec addition

V29 survies.) de gastro-entéi’osto-

mie.

' 4 par le procédé de Fredet.

S 17 sans indication de procédé .

20 antérieures..

49 postérieures.

185 opérations.

2 morts.

, 2 morts.

10 morts.

87 morts.

2 survies.

98 survies.

Sur un total de 185 opérations de tout genre, la statistique accuse 87 morts et 98 survies, soit une mortalité immédiate de 47,02 p. 100.

Une amélioration incontestable se poursuit d’année en année, mais elle est peu sensible sur les statistiques globales. Ainsi, 157 opérations exécutées fin 1907 fournissent une mortalité de 47,13 p. 100, à peu près identique à celle que nous trouvons aujourd’hui.

Ces chiffres ne peuvent donner une idée exacte de la gravité actuelle de l’intervention chirurgicale, car ils synthétisent des opérations condamnées, les tâtonnements du début; iis s’appliquent à beaucoup de cas désespérés, etc.

Si l’on veut bien accepter nos conclusions et admettre que deux opérations seulement doivent être pratiquées désormais, la pyloroplastie

1. Opérations de F. Millier et Küster (1899), de Wigg (1902).

2. Opérations Holt, de Rehn (1903); de Makins (2 cas); de Voelcker (5 cas); de E.-B. Hodge (1908) ; de B. Fischer (1909).

P. l'HEntît Kt !.. Gnif.tJîMO'T.

avec pylorotomie partielle et la gastro-entérostomie postérieure, on petit obtenir un chifTre (|ui exprime la mortalité luaxima do 1 avenir.

53 opérations répondant à nos vues ont donné 21 morts et 32 survies, 39,62 p. lüO de mortalité globale. Mais si nous comptons seulement les opérations des trois dernières années, au nombre de 38 avec 12 morts et 28 guérisons, la mortalité n’est plus que de 26,31 p. 1001

Il est bien entendu que nous réunissons sous la même rubrique les malades qui sont morts, malgré l’opération, et ceux qui sont morts à cause de l’opération. Pour apprécier équitablement ce qui revient à chacun de ces groupes, il ne faut pas oublier que les cas bénins sont restés entre les mains des médecins et que les chirurgiens n’ont eu à traiter que les cas sévères. Un grand nombre de cas désespérés déchargent les statistiques médicales et, en même temps, alourdissent les statistiques chirurgicales.

Nous avons le ferme espoir que la mortalité de l’avenir restera audessous de 30 p. 100, car l’affection étant mieux connue, on saura faire une sélection plus hâtive des cas médicaux et des cas chirurgicaux; on n'amènera plus au chirurgien des enfants parvenus au dernier stade de la déchéance physique, qu’il opère par acquit de conscience et sans espoir.

Si l’on ne tient pas compte des fautes de technique, ce qui fait la gravité des opérations, c’est le retard apporté à l’intervention. Il ne faut pas se laisser effrayer par le jeune âge des malades. Tous les enfants traités dans le premier mois de leur vie ont guéri opératoirement (Scudder, 14 jours, 24 jours; Dent, 24 jours, 29 jours; Fredet, 30 jours, etc.).

Il est superflu de faire remarquer quelles précautions doivent être prises pour diminuer le traumatisme chirurgical et soutenir l’état du sujet. Il faut opérer rapidement et éviter les pertes de sang. Plusieurs chirurgiens étrangers ont employé, pour l’anesthésie, l’éther de préférence au chloroforme. Nous ne pensons pas que le chloroforme ôien administré offre plus de dangers que l’éther. Mais il importe d’en réduire la dose au maximum et pour cela restreindre autant que possible la durée de la narcose. Il convient donc de procéder à une désinfection complète de la peau, avant de commencer l’anesthésie. L’enfant sera enveloppé dans un champ stérilisé. Pour la même raison, il y a avantage à suturer rapidement la paroi abdominale en un seul plan.

On évitera soigneusement le refroidissement du petit opéré, pendant et après l’intervention. La température de la salle sera élevée ; on enveloppera les membres de coton ou de flanelle ; des boules d’eau chaude maintiendront une douce chaleur dans le lit.

Le volume considérable de l’estomac gêne l’opérateur, s’il procède à la pyloroplastie et plus encore à la gastro-entérostomie. Il est donc désirable d’évacuer au préalable le contenu gastrique, mais il ne faut pas

LA. STÉNOSE DU l’YLOUE PAR HYPERTROPHIE MUSCULAIRE. 6M oublier que cathétérisnies et lavages sont souvent mal supportés et fatiguent beaucoup les malades.

Les injections de sérum, répétées à petite dose (20 c. c. par exemple), sont précieuses avant et après l’opération.

Quant iïwxrésiiltats éloignés^ ils resteront vraisemblablement ce qu’ils sont, c’est-à-dire très satisfaisants, pour les deux opérations que nous préconisons. Nous devons répéter ici que, parmi les malades opérés, il faut faire deux parts. Les sujets sans gastro-entérite subissent, du jour au lendemain, une véritable résurrection : tous les troubles digestifs disparaissent et les enfants croissent admirablement.

Il n’en est pas de même pour les nourrissons atteints de gastro-entérite. On s’attendrait à un déchet assez sérieux dans les semaines qui suivent l’intervention. Il n’en est rien heureusement, ce déchet est remarquahlement faible. Nous rappelons que sur les cinquante-trois opérations du type que nous préconisons, deux malades seulement ont succombé à échéance éloignée. Mais les enfants sont d’un élevage difficile, car ils présentent fréquemment une insuffisance des glandes digestives, du pancréas en particulier.

Un traitement médical et diététique prolongé est nécessaire ; cependant, la période ingrate traversée, il est habituel de voir ces petits malformés se développer de façon normale et devenir, eux aussi, de beaux enfants.