TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Quand doit-on opérer? Le plus tôt possible. Il est inutile d'attendre que l’hémarthrose ait diminué, soit spontanément, soit par la compression. Aux inconvénients très problématiques d’une intervention portant sur des tissus récemment traumatisés et doués d’une faible résistance, s'opposent des avantages certains : le sang, qui ne disparaîtra jamais entièrement si l’on attend, ne formera pas encore, au premier jour, ces caillots fibrineux interposables aux fragments dont les adhérences augmentent avec le retard ; l’endothélium de la synoviale, préservé du contactirritant de l’épanchement sanguin, ne sera ni desquamé ni dégénéré. De plus, la rétraction musculaire et tendineuse n'existe pas encore etles fragments viennent facilement au contact.

Enfin « on gagne du temps » et c'est chose importante si l'on veut éviter ou diminuer l’atrophie musculaire, si prompte à se développer. Deux jours, trois jours de retard pour l’opération, reculent de deux jours, trois jours, le moment où le coude sera enlevé à l’immobilisation et où les muscles entreront progressivement en jeu.

Pour toutes ces raisons : opérer le plus vite possible,

Comment doit-on opérer : PROPREMENT : Conseil banal, redit chaque fois qu'il s’agit de toucher un bistouri ou d’enfoncer une aiguille à injection, mais conseil d’une importance capitale en l’espèce. L'opération de la suture osseuse est une des plus simples, des plus faciles qui se puissent pratiquer. Lister ne disait-il pas qu’ «un étudiant de première année pourrait la faire aussi bien que lui? ». Sans doute, mais à condition qu'il soit propre, et Lister ajoutait :« J’estime que nul homme n'est » autorisé à entreprendre une telle opération s’il ne peuten » toute conscience se considérer comme normalement certain » d'éviter l'introduction de tout élément septique dans la » plaie. »

Il n’y a même nulle exagération à dire que l’asepsie nécessaire pour une arthrotomie doit être aussi rigoureuse sinon plus que pour une laparotomie. C’est à ce prix seul qu'un chirugien peut prendresur luila responsabilité de transformer une fracture, au demeurant simple, en une fracture ouverte.

Avec l’asepsie des mains et des instruments sur laquelle nous ne saurions insister, l'asepsie du malade pourra s’obtenir de la façon suivante : après avoir rasé largement la région, fort savonnage à la brosse et au savoir noir, frictions énergiques à l’aide d’une compresse imbibée d’alcool, puis d’éther, enfin quelques gouttes d’éther iodoformé réalisant un enduit pulvérulent d'iodoforme. Cette dernière précaution n’est pas indispensable et dans le service de M. le professeur Forgue par exemple, on tend de plus en plus à réaliser l’asepsie purement mécanique sans l'emploi d'aucun antiseptique, surtout pour l'opérateur et son aide.

L’anesthésie peut être obtenue localement par la cocaïne et le chlorure d’éthyle ; mais les temps opératoires qui portent sur les os demeurent douloureux, et comme l’on a besoin, pour la coaptation, d’un membre obéissant parfaitement aux mouve-

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ments ‘imprimés, mieux vaut l’anesthésie générale au chloroforme ou à l’éther.

Le malade sera mis dans le décubitus dorsal ; son bras élevé verticalement sera maintenu dans cette position par un aide enserrant le membre à sa racine ; l’avant-bras sera mis d’abord en flexion et retenu par un autre aide placé de l’autre côté du malade. Le champ opératoire sera limité par des compresses enroulées autour du bras et de l’avant-bras sous forme de brassards.

Certains auteurs (Gigon, Vercoustre) recommandent de faire l’hémostase à l’aide d’un lien élastique mis à la racine du membre. C'est là une pratique absolument inutile et même nuisible ; quatre pinces sont vite mises sur les articulaires dans la plaie, si on les rencontre ; l’on est sûr alors de l’hémostase que l’on a faite directement par ligature ou torsion et l’on évite la surprise désagréable et dangereuse d'un hématome ultérieur.

Les instruments nécessaires sont : bistouri, ciseaux, pinces à forcipressure dont quatre à mors puissants telles que les pinces américaines, un perforateur fenêtré à main, deux pinces à abaissement de l'utérus de Museux, une aiguille de Reverdin, une curette de Folkmann, une rugine droite.

Le fil à employer est du fil d'argent ; soies, crins, fil de platine ont élé essayés mais abandonnés, soit pour leur prix élevé, soit pour leur difficulté d’aseptisation, soit à cause de la nécessité de les retirer secondairement. Le fil d'argent doit être fort d’au moins { millimètre de diamètre de telle sorte qu’il puisse permettre des efforts de coaptation énergique et plus tard, en attendant que le cal osseux soit définitivement formé, résister à la traction méme violente du triceps dans les mouvements spontanés ou provoqués. Le fil gros est, d’ailleurs, aussi bien supporté que le fin à une condition, nécessaire pour l’un aussi bien que l’autre, c’est que l’asepsie en soit parfaite.

Pere

Ces soins préliminaires et ces données générales sont applicables à tous les cas d'intervention pour les fractures de l’olécrâne. Nous étudierons maintenant successivement :

a) la suture osseuse dans les fractures récentes ;

b) la suture osseuse dans les fractures anciennes ;

c) le cerclage.

A — Suture osseuse dans les fractures récentes de l’olécrâne

I. — L'incision sera longitudinale et non transversale ; le champ opératoire se trouve ainsi allongé dans le sens même du déplacement des fragments et permet plus facilement leur recherche ; deux écarteurs où deux pinces placés sur les lèvres de la plaie et tirés transversalement donnent bien assez de jour dans cette région où la peau est mobile sur les plans sous-jacents. L'incision est faite jusqu’à l’os.

IL. — On complète la section des parties fibreuses jusqu'à l'os en ayant soin de déterger soigneusement l’épanchement extra-articulaire qui est assez abondant. Dans les cas où cela est possible, où l’on a une prise assez forte sur le fragment supérieur, on peut d’un coup de rugine décoller le périoste sur l'étendue où l’on devra placer les fils ; de même en bas.

[IT — On procède alors au nettoyage des surfaces de fracture, soit en excisant aux ciseaux les franges fibreuses ou synoviales les caillots qui ne manquent pas de se trouver interposés, soit en avivant légèrement d’un coup de eurette les surfaces de fracture. La chose est facile pour le fragment eubital, car l’on à une prise solide sur tout l’avant-bras et ce trait de fracture devient assez largement béant lorsqu'on plie le coude à angle droit. Pour le fragment supérieur, on augmente encore son mouvement de bascule naturel et on le saisit ainsi

retourné avec le levier de Farabeuf, et l’on passe à sa surface un léger coup de curette, après avoir coupé aux ciseaux les débris effilochés.

Quant au lavage de la cavité articulaire, il sera le plus souvent inutile après un nettoyage soigné aux tampons montés. Si cependant il s'impose, on le réalisera avec du sérum physiologique abondamment répandu et chaud.

IV. — Les surfaces osseuses avivées, on procède à la perforation des fragments. On aura pour but: ou bien de placer un ou deux fils parallèles entre eux et à l’axe du membre, ou bien un seul fil passé en anse à travers deux trajets situés l’un dans chaque fragment parallèlement au trait de fracture.

a) Dans le premier cas, on préfèrera non pas un, mais deux fils constituant, ainsi que le dit Lucas Championnière, «deux attelles parallèles » ; un seul fil peut être insuffisant à assurer la coaplation exacte, laisse parfois subsister un léger chevauchement transversal avec torsion, ou un écartement unilatéral. De plus, il constitue un moyen de contention trop peu résistant pour lutter contre la traction au cours des mouvements d'extension progressifs que l’on réalisera précocement.

Il y aura donc à perforer 4 trous se correspondant deux à deux et qui tous auront ce caractère commun de partir de la surface postérieure des fragments à un centimètre et demi environ de part et d'autre du trait de fracture pour ressortir ‘par un trajet oblique au niveau de la surface de fracture à 1 ou 2 mm. en arrière du cartilage, c'est-à-dire en restant absolument extra-articulaires. Pour faire ces perforations, point n’est besoin de villebrequin, de foret à archet, de foret sur machine à fraiser des dentistes, de perforateur à manivelle ; il suffit d’un perforateur à main, percé de chas près de la pointe.

rires

L'immobilisation du fragment inférieur est facile puisqu'il suffit de saisir l’avant-bras à pleine main pour tenir le cubitus; il est plus difficile de fixer le fragment supérieur ; la main est souvent insuffisante, surtout s'il est petit; dans ce cas, le davier de Farabeuf a des mors trop grands et, en outre, brise facilement ; la pince de Museux constitue le mode de préhension le plus simple, les pointes de l'une des branches se fichant dans la surface de section même, celles de l’autre sur la surface postérieure.

A mesure qu'on perfore, en retirant le foret, on passe le fil engagé dans le chas avant son mouvement de recul; où perforera donc, d’abord, le fragment inférieur de deux trous, où l'on engagera séparément deux fils; puis, en perforant Île second fragment, on fera successivement passer ces deux fils dans les trajets correspondants.

b) L'on passera encore deux fils selon le même procédé, si l’on se trouve en face d'un fragment supérieur séparé en deux parties par un trait vertical ;chaque partie sera perforée isolément ; les deux fils sont suffisants et point n’est besoin d’un mode de coaptation spécial des deux fragments supérieurs.

ce) — S'agit-il d'un seul fil transversal en anse, les deux fragments sout perforés de part en part, de dehors en dedans. Ua fil unique les traverse ; ses deux chefs sortent sur le côté interne. Cette disposition convient spécialement aux cas de trait de fracture vertical concomitant.

V — Pour rapprocher les fragments, les coapter et tordre les fils, le bras est mis par un aide en extension.

a) A ce moment, chacune des extrémilés des deux fils étant prise dans une pince forte (pince américaine), le chirurgien et son assistant prennent chacun les deux pinces d’un fil, croisent les chefs, et simultanément, en exerçant un effort

DE pur Ae de traction vigoureux, tordent le fil en plusieurs tours.

b) S'il s’agit d’une seule anse, les deux chefs sont énergiquement tirés et Lordus sur le côté interne. Cette traction qui a pour but de tendre le fil est, d’ailleurs, assez difficile et la coaptation moins aisée, malgré la souplesse et la malléabilité du fil d'argent.

On sectionne alors l'extrémité des torsades à 1 centimètre au plus du plan osseux et on les rabat sur les os, en cherchant à les aplatir d’un léger coup de maillet où de manche d'instrument.

VI. — Si le périoste a pu être assez nettement détaché au cours du deuxième temps opératoire, on en ramène les lèvres opposées au-dessus du trait de fracture et des fils par un surjet comprenant toutes les parties fibreuses de revêtement.

Ce surjet n’est pas indispensable, loin de là.

VII. —Enfin on suture la peau à l’aide de qu'iques crins de Florence.

REMARQUE. — Dans le cas d'une fracture ouverte, dont la cavité a pu être souillée, on doit faire la toilette soignée des lèvres de la plaie plus ou moins contusionnées ; puis le lavage de la cavité articulaire s'impose avec une solution de sublimé

fl ? ! L Q .

au 2566 4 de l’eau oxygénée ; enfin on drainera. Ce drainage, ici prudent et souvent utile, ne trouve nullement son indication

dans les cas de fracture fermée aseptique.

B. — Suture osseuse dans les fractures anciennes.

L'intervention est ici plus difficile. Nous avons vu pourquoi en étudiant les indications :

[. — L'incision aura une longueur déterminée par l’écartement des fragments ;

à PDT

I. — La résection des parties fibreuses est ici capitale, 1l faut enlever tout le cal fibreux en le sectionnant au ras des surfaces osseuses ; à

III. — Mais cela ne suffit pas pour la mise au net des surfaces de fracture, parfois même la curette est inefficace et l’on doit réséquer une miace couche osseuse pour obtenir une surface nette et apte à fournir une bonne suture ;