SUITES OPÉRATOIRES DANS LES PLAIES NE CONTENANT.PAS DE STREPTOCOQUES

D'une manière générale, ces plaies, conformément aux idées de Tissier sur la rareté relative du streptocoque dans les plaies, 8 à 10 pour 109 environ, constituent par conséquent la majorité des cas observés. Elles ont presque toutes évolué de la manière la plus simple avec une morbidité post-opératoire pour ainsi dire nulle et, en les observant, nous croyions être revenus à l’époque de la chirurgie du temps de paix. Pour apporter quelque clarté dans l’analyse de ces suites post-opératoires, nous allons envisager le blessé, son état général, la température et le pouls, enfin l’état local, et en considérant à tous ces points de vue les différentes observations relatives à ces plaies, il nous parait légitime de les classer en trois catégories :

1° Sutures sans aucune réaction générale, ni locale ;

2° Sutures avec réaction générale, nous en déterminerons l’étendue et la durée sans réaction locale ; 3

3° Sutures avec réaction générale très atténuée et réaction locale minime. |

Cette division peut, à première vue, paraitre quelque peu artificielle, les considérations que nous allons ‘exposer au sujet de chacune d'elles jointes à la lecture des observations qu’à la fin de cette étude nous annexerons, nous paraissent devoir légitimer une divi-.

bas

Sion qui n’a qu’en apparence le caractère d’artificiel, mais qui, en réalité, est absolument clinique. |

a) Sutures sans réaction générale ni locale.

Les sutures ressortissant de cette catégorie constituent et de beaucoup le plus grand nombre de nos sutures primitives : tout se passe de la manière la plus simple. Pas d’élévation thermique ou du moins dans les quarante-huit premières heures, cette petite poussée à 37°8-38 degrés au maximum rectale; le soir, comme nous la voyons communément dans les services hospitaliers pour les appendicites à froid pour les hernies : en un mot pour les opérés aseptiques. Le pouls suit la température, le blessé est calme, il ne souffre pas. Tous nos blessés, soumis au même traitement post-opératoire : diète hydrique le jour de l'opération, dièté lactée le lendemain, purgation le surlendemain, sont alimentés au régime commun après leur purgation et à partir de ‘ce morhent ils ne demandent qu'à manger : ils donnent l'impression d'individus normaux et leur visage ne fait soupçonner aucune trace ni du traumatisme, ni de l’opération. [ls demandent à se lever et, à ce propos, signalons que, dans notre service, nous faisons lever le plus tôt possible tous nos opérés, bien entendu ceux qui n’ont pas de blessures des membres inférieurs, lever aussi précoce que possible, en moyenne le troisième jour, quelquefois même le lendemain de l'opération. L'état local traduit cet excellent état général. Ce n’est que le dixième jour que nous enlevons le bourdonnet et dans

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Le HUE . ; tous ces cas qui, répétons-le, sont la grande majorité, nous avons la satisfaction de découvrir une suture : du plus bel aspect, souple, solide, sans la moindre rougeur. Nous enlevons alors les fils.

La proportion, disons-nous, des blessés de cette catégorie est telle que, conséquemment, l'aspect de nos salles est complétement changé et combien différent de celui auquel nous avait habitué la chirurgie de débridement et même d’exérèse sans suture. A telle enseigne que l’on pourrait répéter cette expression d’un visiteur : « Tous ces grands blessés apparaissent | comme de petits blessés. » Il s’agit, en effet, de grands blessés; s’il est vrai que, comme malheureusement l’expérience nous l’a démontré, une plaie artieulaire, une fracture compliquée, une large plaie des parties molles sont de graves blessures. Ce sont des grands blessés el ce sont souvent aussi de multiblessés. Ainsi que nous le montrent les observations annexées plus loin, nous avons vu évoluer avec cette

—simplicité®des blessés chez lesquels nous avions été

amenés à pratiquer quatre, Cinq, Six, sept sutures consécutivement à des plaies intéressant sur le même sujet des parties molles, des os, voir même le thorax, entre autre l’observation de B..., 7.186(5 sutures); de S..., 7.333; de V..., 7.871, qui, avec une plaie de la région scapulaire avec fracture de l’omoplate, une fracture du tiers supérieur du cubitus droit, une fracture du troisième métacarpien, une plaie pénétrante de poitrine, projectile extrait de la cavité pleurale, était levé le quatrième jour, Nous pourrions multiplier ces exemples, le cadre forcément restreint

— :59 AE ‘ de cette-thèse nous en empêche; nous résamerons plus loin ces observations.

b) Sutures avec réaction générale

L4 e sans réaction 1ocale.

- Si nous consultons la statistique de notre Service, nous constatons que 80 pour 100 des cas ressortissent à la catégorie que nous venons d'analyser précédemment. Dans 20 pour 100 des cas nous avons observé des blessés dont les sutures évoluaient mi-partie suivant cette seconde catégorie, mi-partie. suivant la troisième, Ce qui domine dans cette catégorie, ce sont les réactions générales ou pour mieux dire les réactions thérmiques. Chez ce petit nombre de blessés on constate, en effet, dans les premier, deuxième, troisième, quelquefois quatrième jour, des élévations de * température qui, dans certains cas, sont allés jusqu’au

39 degrés, 3995 et même 40 degrés, sans que pour cela, la suture fût modifiée dans son évolution favorable : et du reste, réconforté,, rassuré par l'examen bactériologique qui nous affirmait l’absence du streptocoque, nous. n’avons pas désuni ces sutures et tout s’est arrangé le mieux du monde pour le plus grand bien du blessé. En effet, nous avons vu dans un terme variant entre vingt-quatre et quarante-huit heures la courbe thermique se modifier et revenir à la normale. Le retour au 37 degrés désiré nous a paru se faire régulièrement, suivant des types assez tranchés et assez constants pour qu’il soit légitime de distinguer trois modes de courbes de température ;

a) La chute brusque à 37 degrés ;

) La chute à 37 degrès après un ou deux jours d’oscillation ; Q

c) La descente en lysis.

Au point de vue local et nous ne saurions trop insister sur ce point, les résultats se sont montrés aussi favorables que pour les sutures de la première catégorie. Il est intéressant de signaler à quoi correspondaient ces élévations thermiques et l'examen bactériologique, dans certains cas, nous révélait qu’il s'agissait de blessés dont la blessure présentait des anaérobies, nous donnant ainsi l’explication de ces réactions en même temps que la confirmation du fait avancé par Tissier, à savoir que dans une plaie contenant des anaérobies si le milieu de culture a été enlevé, c’est-à-dire l’exérèse bien faite, l’anaérobie ne saurait se développer et va être phagocyté, entre autresl’observation B..., G..., 7.041, est un exemple frappant de cette manière de voir.

Mais, dans d’autres cas, ni l’examen bactériologique, ni aucun indice ne semblent expliquer cette réaction, peut-être fonction d’une sensibilité spéciale de Porganisme, analogue peut-être à la fièvre de résorption sanguine ou fièvre traumatique : nous n’insistons pas sur ces points.

c) Sutures avec réaction générale moyenne

et réaction locale minime.

Il nous reste enfin à décrire en quoi consiste la troisième catégorie, Réaction générale moyenne et

— ôr — réation locale minime, avons-nous dit, telle est la formule; voici ce que sont les blessés :

Dans un certain nombre d'observations, à la suite de la suture primitive, nous avons constaté chez nos blessés une réaction thermique ne dépassant jamais

39 degrés, ayant même souvent des rémissions aux alentours de 37°8- 3802, cependant que localement on observait du côté de la suture et des parties molles Sous-jacentes une réaction inflammatoire manifestée par la rougeur, l’œdème, la douleur, la chaleur, voire même, dans quelques cas, un tympanisme annonçant un foyer gazeux sous-jaçant; malgré cet ensemble impressionnant, rassuré par l'examen bactériologique streptococcique, par le pouls qui conservait toute son ampleur et toute sa régularité, malgré l'accélération du rythme, on se contentait dans ces cas d’enlever un point : dès lors évacuant à l’extérieur un abcès gazeux plus ou moins abondant, on voyait la température redevenir normale, tout rentrait dans l’ordre au point de vue local et la suture évoluait favorablement, à peine retardée dans sa perfection finale par l’espace de quelques jours.

Dans d’autres cas enfin, alors que les plaies sousjacentes et profondes gardaient leur souplesse, on voyait vers le quatrième, cinquième et sixième jours, quelquefois plus tardivement la suture rougir au niveau des fils et ceux-ci couper laissant au-dessous d’eux, de petits orifices cratériformes à fonds bourbillonneux. Dans ces cas, l’examen bactériologique montrait qu’il y avait du staphylocoque. Mais tout ne tardait pas à rentrer dans l’ordre et il n’y avait en

OT à pe somme qu'un retard dans la cicatrisation absolue. Notons en passant ‘que nous avons de nombreuses observations de plaies contenant du staphylocoque où l’évolution s’est faite aussi normalement que pour les sutures de la première catégorie.