PLAQUES MUQUEUSES

elles constituent toute l'éruption, prenant alors des dimensions considérables. J'en ai vu qui avaient deux centimètres de diamètre.

Je viens de vous dire l'influence delà topographie sur la physionomie de la plaque syphilitique. Je dois maintenant rechercher si l'éruption, dans son ensemble, n'est pas modifiée par le terrain sur lequel elle pousse, je veux dire par l'état actuel de l'enfant. — Il est des cas où cette influence ne semble pas pouvoir être mise en doute : c'est lorsque les enfants ont, avant l'éruption, la peau décolorée, les chairs flasques, quelquefois de l'œdème; en un mot, quand ils sont manifestement cachectiques. Les plaques exanthématiques font alors une faible saillie, leur coloration, peu uniforme, est généralement terne, d'un gris jaunâtre, rose pâle à la périphérie. D'ailleurs, comme celles précédemment décrites, elles se desquament à des degrés différents, mais sans présenter les teintes vives et l'aspect brillant sur lesquels j'ai appelé votre attention. Dans son ensemble, l'exanthème emprunte quelque chose à l'apparence terne, à l'état torpide du malade. En somme, il ne s'agit que d'une nuance; mais elle est assez prononcée, se rencontre assez souvent dans la pratique, pour que j'aie cru devoir vous la signaler, en essayant d'en donner l'explication.

La sypliilide en plaques a une marche peu régulière et difficile à tracer. Elle se développe assez vite, mais non en môme temps sur toutes les régions qu'elle doit occuper. C'est aux membres inférieurs qu'elle apparaît tout d'abord et qu'elle reste toujours le plus accentuée. Si la face n'a pas été envahie simultanément, elle l'est bientôt après. Les membres supérieurs ne sont atteints que plus tard et l'éruption n'y est jamais très confluente.

Peu à peu, les plaques s'élargissent, deviennent plus saillantes et prennent une coloration plus accentuée. Après être restées dans cet état durant un septénaire, soit que l'on soumette les malades à une médication spécifique ou que l'on s'abstienne de tout traitement, elles commencent à s'affaisser et leur coloration pâlit. Enfin elles disparaissent non sans laisser, dans la plupart des cas, des marques de leur existence, et dans un ordre topographique qui est l'inverse de leur invasion. D'une manière générale elles décroissent de la périphérie vers le centre, et c'est la région pelvienne, envahie la première, qui reste le plus longtemps malade. Pour une môme région, par exemple la fesse, c'est au niveau des points le plus exposés par leur saillie aux irritations que le mal se montre le plus tôt et avec le plus d'intensité ; c'est là aussi qu'il se maintient le plus longtemps.

J'ai vu tout à fait exceptionnellement des plaques affecter dans leur évolution une marche scrpigineuse. Tandis que le centre s'affaisse, pâlit, et tend à reprendre un aspect normal, il se développe à la périphérie une

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zone d'invasion, d'un à deux millimètres de large et d'une teinte vive, beaucoup plus rouge que les régions centrales.

Je n'ose vous donner un chiffre qui représente la durée totale de l'exan- Ihènie ; les conditions où j'observe ne m'ayant permis là-dessus que des déterminations pour la plupart insuffisantes. Toutefois j'estime que même dans les cas où l'on traite les malades avec succès, il ne met pas moins de trois semaines à évoluer.

Ce n'est pas toujours d'une manière insensible et par une sorte de résorption interstitielle et moléculaire que les plaques disparaissent; elles sont détruites fréquemment d'une manière beaucoup plus apparente et, si l'on peut ainsi dire, plus brutale, par un travail ulcératif.

Les ulcérations syphilitiques de la peau, dont je suis de la sorte conduit à vous parler, ne se développent jamais d'emblée; elles ont toujours pour point de départ, soit une bulle, comme je vous l'ai déjà appris, soit une plaque ; et l'on peut dire qu'il n'y a pas, à proprement parler, de sijphilide iikéreuse; cesl la bulle, c'est la plaque qui s'ulcère, peut-être sous l'influence d'une disposition particulière du malade, mais à coup sûr par le fait du siège qu'elles occupent. Tout à fait exceptionnelles sur le tronc et sur les régions des membres qui ne sont pas en contact avec des sécrétions ou des déjections irritantes, elles sont au contraire communes sur les fesses, la partie postérieure des cuisses et le scrotum, que souillent constamment les selles et les urines; et sur la face fréquemment exposée, chez les petits enfants, à l'action irritante des corps extérieurs et des liquides qui viennent des yeux, des narines et de la bouche.

Les ulcérations n'ont pas toujours la même forme. Sans m'arrêter à d'inutiles détails, je vous en signalerai deux principales. Dans la première, elles restent limitées aux plaques et leur nombre est très A'^ariable. Quelquefois l'on n'en compte que deux ou trois, presque toujours larges et profondes; mais en général elles sont beaucoup plus nombreuses. Quand la peau est simplement érodée, la surface des plaques, au lieu d'être lisse et luisante, est le siège d'un léger suintement, ou se couvre d'une mince concrétion. Dans le cas où les ulcérations sont plus profondes, elles sont très nettement arrondies, cupuliformes, et exceptionnellement taillées à pic; leur couleur est rouge saumon ou grisâtre. Si deux voisines se couvrent d'ulcération, celles-ci peuvent se rencontrer et se confondre.

Dans la seconde forme, le mal qui occupe les régions anales et ischiatiques, le scrotum et la partie la plus postérieure et la plus élevée des cuisses présente un aspect tout autre. Les ulcérations commencent bien par les plaques, mais elles n'y restent pas limitées, et s'étendent aux

ULCÉRATIONS CUTANEES. — SYPIIILIDE LENTICULMRE. 39

parties voisines, envahissant rapidement de larges siirlaces. Elles sont ordinairement profondes, et, par la netteté de leurs bords, semblent comme taillées à l'emporte-pièce. Leur fond est d'un rouge saumon, d'autres fois gris ou jaunâtre. Elles sont le siège d'un suintement séreux et saignent facilement. 11 est très rare qu'elles couvrent une grande étendue sans discontinuité; presque toujours elles affectent la disposition de rigoles très sinueuses, de largeur et de profondeur variables, qui circonscrivent des îlots de peau. L'apparence du tégument altéré de la sorte est celle du drap lorsque certaines larves y ont cheminé en le rongeant.

Dans les régions qui sont couvertes par les vêtements, les ulcérations restent presque toujours apparentes, parce que l'exsudat est enlevé d'une manière continue par le frottement. Mais il n'en est pas de même sur la face et le cuir chevelu, où elles sont habituellement couvertes de concrétions assez friables, jaunes, ou jaune verdâtre, quelquefois brunes.

Sur le front, entre les sourcils et sur le cuir chevelu, les croules sont plus solides, plus adhérentes, se superposent eu couches stratihécs, et présentent une grande ressemblance avec les couches en patelle du rupia.

C'est autour des narines, de la bouche et sur le menton que les concrétions sont le plus saillantes. Elles s'y accumulent parfois en masses si volumineuses que la face en est complètement déformée; son aspect est alors repoussant, et il n'est aucun autre état morbide capable de l'enlaidir au même degré.

Quand la terminaison est heureuse, les ulcérations se comblent, et souvent d'une manière très rapide. A leur place, on trouve des cicatrices très légèrement déprimées, à surface lisse, violacées au début, mais finalement plus blanches que le reste de la peau, entourées par une zone brunâtre, d'autant plus accentuée que le tégument est plus pigmenté. Chez une petite mulâtresse, cette zone était excessivement foncée et rendait plus apparente encore la cicatrice, d'un blanc presque éclatant. H est indispensable de connaître les cicatrices et leur siège habituel, car, après plusieurs années, alors que la maladie est complètement éteinte, on peut reconnaître qu'elle a existé à ces stigmates indélébiles.

La seconde forme de la syphilide en plaques, que j'ai qualifiée de lenticulaire, est sans contredit, après la syphilide huileuse, la plus simple, la plus nette, la plus facile à reconnaître. De toutes, c'est la plus dure, la plus solide. Elle se montre la dernière, et après elle, il semble que la peau soit épuisée pour la végétation. Presque toujours elle guérit spontanément, et avec elle s'éteint d'une manière définitive l'activité diathésique.

On ne la voit jamais se développer en dehors des fesses, de la région postérieure des cuisses et des jambes, de la partie inférieure du scrotum

ÉTUDE CLINIQUE

et des grandes lèvres. Elle consiste en saillies lenticulaires, très aplaties ou demi-sphéroïdales, n'avant jamais plus d'un centimètre de large, violacées ou l'ouge-cerise. Leur centre, dont l'épiderme est aminci, plus lisse et plus luisant qu'à la périphérie, est rarement excorié, suintant, déprimé et circonscrit par une collerette épidermique. — Leur distribution a quelque chose de caractéristique, étant exclusivement groupées, sous forme d'îlots, sur quatre régions, qu'isolent certains plis du tégument, d'autant plus profonds que les enfants sont plus gras. Ce sont, en les énumérantde haut en bas : la fesse, la moitié supérieure de la cuisse, sa moitié inférieure et le mollet. Leur saillie et leur confluence sont à leur maximum sur la fesse, et s'atténuent graduellement et d'une manière très notable sur les autres segments, dans l'ordre où je viens de les énumérer ; de telle sorte que la partie inférieure de la cuisse est en général faiblement atteinte, et le mollet très rarement. Dans chacune de ces régions, c'est la partie centrale qui présente les lésions les plus accentuées. Les papules y sont plus larges, plus saillantes et plus nombreuses qu'à la périphérie, où, par une décroissance successive, elles dégénèrent en de simples taches. Il n'y en a jamais sur la peau des sillons (1).

Lorsque les plaques envahissent les plis de l'anus, elles leur donnent une saillie considérable. Sur le scrotum et les grandes lèvres, elles acquièrent en général un volume énorme, et se présentent sous la forme de gros tubercules coniques, quelquefois ulcérés.

Pour en avoir fini avec les exanthèmes cutanés de la syphilis héréditaire, il me reste à vous signaler la syphilide que l'on peut qualifier de syphilide vésimlo-pustuleiise ou ecthymateusc. Elle consiste en de petites vésicules ou de petites pustules acuminées, entourées d'une zone rougebrun, presque toujours squameuse, et supportées par une petite papule (2).

Si l'on excepte cette dernière éruption, que je n'ai jamais rencontrée seule, toutes les autres peuvent exister isolément. Pourtant cela est rare, et d'ordinaire plusieurs syphilides se montrent sur le même sujet, d'une manière successive ou simultanément. Il n'y a que la forme lenticulaire qui conserve une indépendance absolue. — Ces éruptions, lorsqu'elles coexistent, ne se présentent pas constamment et sur tous les points avec leurs caractères les plus tranchés ; on note tous les degrés, toutes les nuances, et par des dégradations successives, on va de la plaque la plus saillante à la simple macule. A de certains moments de l'évolution

(l) Cette syphilide est celle que Parrot a décrite sous le nom A'i'rijlhèmc papulcux dans ses leçons sur l'Athrepsir page 103). A cette époque, il hésitait sur la nature de cotte éruption. (•2) Voyez, pour plus de détails sur cette variété, la leçon consacréi^ au diagnostic.

DIAGNOSTIC DES SYPHILIDES.

morbide, ces formes atténuées existent seules, et l'on serait exposé à méconnaître leur véritable nature, si l'on n'était prévenu et si l'on n'y trouvait constamment quelques marques spécifiques, telles que la coloration cerise ou violette, le reflet brillant, les fines plicalures de l'épiderme aminci, et avant toute chose une localisation typique.

Ce ne sont pas seulement ces divers exanthèmes, qui se montrent concurremment sur le môme sujet; avec eux, on en rencontre parfois d'une espèce tout autre; par exemple : le pemphigus des nouveau-nés, l'eczéma, l'impétigo et l'érythème athrepsique. Mais ces diverses éruptions évoluent les unes à côté des autres, sans se mêler, et vous les distinguerez toujours sans peine, en tenant compte des différences que je vous ai signalées déjà ou qu'il me reste à vous faire connaître.

J'ai suffisamment insisté sur le diagnostic du pemphigus.

L'eczéma et l'impétigo atteignent à peu près exclusivement le cuir chevelu, la face et le cou. La peau, qui n'est pas ulcérée mais simplement érodée, laisse suinter un liquide très abondant qui se concrète en une matière granuleuse et très friable. 11 n'y a ni induration, ni saillie.

L'érj thème athrepsique est, comme je vous l'ai déjà dit, constitué par une rougeur uniforme surmontée de vésicules. Ces vésicules éclatent ou se dessèchent très rapidement, et à leur niveau se fait une desquamation épidermique, en forme de collerette, rappelant celle que produisent les sudamina. Quand la maladie continue sa marche, les lésions s'étendent en surface et en profondeur. Tandis qu'à la périphérie apparaissent de nouvelles plaques vésiculeuses, les anciennes s'agrandissent, prennent une teinte rouge intense, et par leur réunion forment de larges surfaces au niveau desquelles le tégument très luisant paraît aminci et couvert d'un vernis. Chez beaucoup de sujets, il se forme de légères érosions superficielles, à fond rosé ou cerise, à contour peu marqué, saignant facilement et donnant un suintement qui empèse le linge et le tache en gris ou en jaune rosé. Lorsque les surfaces érythémateuses se couvrent de véritables ulcérations, on peut affirmer que l'athrepsie n'est plus seule en cause et que la syphilis héréditaire est intervenue.

D'autres ulcérations se développent dans le cours de l'athrepsie, au talon, sur les parties latérales du pied, au-dessus ou au-dessous des malléoles internes. Elles débutent par une rougeur bientôt suivie d'une eschare, ou se forment peu à peu par l'usure lente de l'épiderme, puis du derme dans toute son épaisseur. De largeur variable, elles peuvent, sur les talons, atteindre le diamètre d'une pièce d'un franc. Leurs bords sont plats; sur leur fond rosé et finement mamelonné suinte un liquide sérosanguinolent. Une zone d'un rouge vif les circonscrit. Leur siège est si*

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spécial, il marque si sûrement leur développement mécanique, dans un organisme eu proie à l'athrepsic, qu'on n'hésitera pas sur leur détermination.

Les ulcérations vulvo-anales que provoque la rougeole débutent toujours par une vésicule dont la calotte épidermique est blanche et opaque et qu'entoure une zone rosée de un à deux millimètres de large. Dès que la cuticule est rompue, et cela se fait très rapidement, on constate une ulcération en godet, dont le fond gris, tomenteux, repose sur une base tuméfiée. L'évolution de ce mal se fait avec une rapidité surprenante. Au bout de trois ou quatre jours, les ulcérations d'abord limitées à des points très circonscrits des lèvres ou du clitoris peuvent couvrir toute la surface de ces organes et y déterminer des eschares larges et profondes. Jamais la syphilis ne produit aussi rapidement des altérations aussi redoutables.

A la suite des syphilides, je dois vous signaler les abcès ou cjommes qui siègent dans l'épaisseur même de la pûau, ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ce sont primitivement de petites tumeurs dures, circonscrites, cà évolution très lente, dont la surface reste longtemps violacée, avant de donner issue au pus qui s'y est collecté (1).

Le périonyxis se montre toujours chez des nouveau-nés affaiblis et amaigris ; mais la syphilis n'y est pour rien, en tant que maladie spécifique. Je l'ai rencontré fréquemment, et dans la plupart des cas, je n'ai reconnu, soit pendant la vie, soit au moment de l'examen cadavérique, aucun indice de syphilis. Cette maladie n'exclut pas l'inflammation périunguéale; mais lorsque les enfants syphilitiques en sont atteints, ce n'est pas à cause de la spécificité de leur mal, c'est parce que ce mal les a jetés dans un état de cachexie qui favorise le développement de cette inflammation.

(I) M. Parrot s'est surtout occupé de cette lésiou dans la leçon sur les ciCATniCEs