NEUVIÈME LEÇON

Anatomie pathologique. — Lésions de la peau.

L'anatomie pathologique est indispensable à la clinique ; car seule elle peut nous montrer la justesse ou l'imperfection des hypothèses formulées durant la vie sur le siège et la nature du mal. Nulle étude ne le montre avec plus d'évidence que celle de la syphilis héréditaire. J'ajoute que, dans l'espèce, l'anatomie pathologique a considérablement étendules limites du diagnostic, tout en lui donnant une certitude exceptionnelle.

Fidèle à l'ordre que j'ai précédemment suivi, je m'occuperai d'abord des altérations de la peau.

Tandis que sur certains cadavres très émaciés l'épaisseur du tissu cellulo-adipeux sous-cutané est à peine de 2 à 3 millimètres, sur d'autres elle est considérablement augmentée. Le panuicule graisseux d'une petite fille de quatre mois avait, à la région moyenne de la cuisse, 14 millimètres; pourtant dans les cinq derniers jours, elle avait perdu 715 grammes. Sur un garçon de six mois, à la même région, l'épaisseur du tégument était de 19 millimètres. iNe faut-il pas voir dans celte adiposité précoce une manifestation diathésique comparable à l'obésité excessive de certains scrofuleux?

Les syphilides cutanées ont été suffisamment décrites au point de vue morphologique ;je n'y reviendrai pas ; j'ajouterai seulement que les modifications dont elles sont le siège, dans les derniers instants de la vie, s'exagèrentbeaucoup aussitôt après la mort et les rendent méconnaissables.

Actuellement je dois vous faire connaître les lésions intimes des tissus affectés.

La syphilide huileuse se présente la première à notre étude. Lorsque la bulle est dans sa période d'état et bien caractérisée, il faut y considérer deux choses : une capsule ou cavité close et une matière fluide qui s'y trouve contenue. Cette dernière est constituée par un liquide oii l'on voit

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

des flocons blancs et opaques déchiquetés sur leurs bords, et où l'on trouve, suivant l'observation de MM. Ollivier et Ranvier, des globules de pus, quelques granulations fibrineuses et des cellules du corps muqueux qui, pour la plupart, sont altérées à des degrés divers. Dans la partie liquide, il y a les mêmes éléments, mais en quantité beaucoup moins considérable et isolés les uns des autres.

La capsule bullaire est formée par deux parties bien distinctes : l'une saillante ou opercule; l'autre légèrement déprimée, qui est en quelque sorte la base de la bulle. Les rapports ainsi que la structure de ces deux parties sont très apparents sur des tranches minces, détachées au niveau de la lésion perpendiculairement à la surface de la peau, après que celle-ci a été soumise à l'action des réactifs capables de fixer ses éléments histologiques et de la durcir.

L'opercule dans presque toute son étendue est uniquement constitué par la lame cornée, c'est-à-dire par ce qu'il y a de plus résistant dans l'épiderme. On y distingue encore des ondulations très nettes.

Les altérations de la cupule bullaire sont bien autrement importantes que celles de l'opercule. 11 faut les étudier successivement dans l'épiderme et dans le derme; le premier formant à la surface du second une couche pultacée, dont la constitution, comme vous allez le voir, est à peu près la même que celle des flocons déchiquetés.

En dehors de la bulle, un peu avant que la lame cornée se détache, le corps muqueux tout entier est augmenté de volume et ses cellules les plus superficielles se multiplient par la segmentation de leur noyau et, çà et là, deviennent granulo-graisseux.

Au niveau de la bulle, où ce travail devient très évident, le corps muqueux se divise assez nettement en deux couches, dont l'épaisseur varie suivant les points oii on le considère. L'une, superficielle, qui à l'état frais est en contact avec le liquide de la bulle, est beaucoup plus épaisse à la périphérie qu'au centre. Sa surface est très irrégulière, déchiquetée ; on y voit des cellules isolées ou en amas, qui semblent sur le point de s'en détacher. Toute stratification y a disparu et les éléments constituants y sont complètement dissociés. Quelques-uns sont devenus hydropiques et ont pris un tel accroissement de volume et une telle transparence qu'ils simulent des espaces vides. — La seconde couche est, comme la précédente, plus épaisse à la périphérie de la bulle qu'à son centre. Son accroissement, qui commence un peu avant la ligne de séparation de l'opercule, atteint son maximum au niveau de cette ligne, pour décroître ensuite d'une manière assez rapide. Peu à peu, la portion superficielle qui se trouve en rapport immédiat avec la couche précédente et qui sur plusieurs points se confond avec elle, perd son épaisseur. En même temps, les colonnes du corps

LÉSIONS DE LA l'EAU.

muqueux diminuent très notablement. Elles sont aplaties, étouiïées par les papilles hypertrophiées; et au centre de la cnpule, elles sont réduites à des lamelles tellement minces, que l'on croirait à leur disparition complète; on ne peut plus y distinguer les éléments cellulaires.

La lésion du derme est incontestablement la mieux caractérisée, la phi;importante et la plus ancienne. Elle atîecte surtout le corps papillaire, mais elle n'^ est pas limitée, puisque Ton en trouve des traces autour des glandes sudoripares, et même plus profondément. Apparente déjà à la périphérie de la bulle, par un accroissement rapide elle acquiert toute son intensité au centre de celle-ci. Les vaisseaux papillaires et les troncs qui leur donnent naissance sont manifestement injectés et entourés de corpuscules embryonnaires très nombreux, surtout vers le centre, où les papilles notablement hypertrophiées ne ressemblent plus à des cônes, mais à des cylindres remplis de corpuscules lymphoïdes. Elles ne sont plus séparées les unes des autres par d'épaisses couches de cellules épidermiques comme à l'état normal. Ces dernières, je vous Fai dit, sont réduites à de très petites proportions; et çà et là même, on pourrait croire qu'elles ont disparu. Dans l'atmosphère des glandes sudoripares, les éléments nouveaux forment des amas opaques et fortement colorés par le picrocarmin. Les glandes elles-mêmes sont peu modifiées, mais le calibre de quelques canaux excréteurs s'est sensiblement accru. Au centre même de la cupule bullaire, l'hyperplasie du tissu conjonctif a dépassé la région des glandes et s'est étendue jusqu'aux loges adipeuses.

Cette analyse anatomique serait sans profit, et ne mériterait pas le temps que je lui ai donné, si je ne m'en servais pour reconstruire la bulle synthétiquement, et pour vous montrer dans son ensemble ce processus, un des plus compliqués de la syphilis héréditaire. L'ayant bien compris, vous trouverez plus simple la genèse des autres altérations. Voici donc comment on peut concevoir l'évolution d'une bulle. En se localisant dans un point de la peau, l'irritation spécifique frappe d'emblée le tissu conjonctif, qui devient le siège d'une prolifération rapide, d'abord autour des vaisseaux papillaires, puis dans toute l'épaisseur du derme, jusqu'audessous des glandes sudorales. Le sang est appelé vers ces parties et sa marche y est gênée par la compression que les éléments embryonnaires exercent sur les canaux qui le contiennent. Il en résulte un trouble nutritif du corps muqueux et l'épanchement d'une certaine quantité de sérosité au sein des tissus malades. Alors les cellules épidermiques prolifèrent sur un petit nombre de points, deviennent sur d'autres granulograisseuses ou hydropiques; et toutes, elles sont soumises à l'action de l'exsudat dermique qui, poussé vers la périphérie, les désagrège, les altère, et finalement vient s'accumuler sous la couche cornée qui, étant imper-

Parrot. ~ Syphilis héréditaire. 5

ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE.

méable, se laisse détacher des parties sous-jacentes. Formée de la sorte, cette cavité buUaire est agrandie peu à peu et remplie par de la sérosité, par les leucocytes qui ont traversé les vaisseaux avec elle, et par les cellules du corps muqueux altérées à des degrés divers et que la poussée séreuse a disloquées d'abord, puis détachées isolément ou en groupes. Ainsi, vous le voyez, c'est dans le derme qu'est le foyer du mal et c'est le tissu conjonctif qui est le premier atteint; son altération est primordiale, les autres sont secondaires et sous sa dépendance.

Tel est suivant toute apparence le mode évolutif de la syphilide huileuse. Ce n'est là, je vous le répèle, qu'une hypothèse; mais tout nous autorise à la considérer sinon comme Texpression même de la réalité, du moins comme un schéma qui s'en rapproche beaucoup.

Je devrais maintenant suivre la bulle dans son évolution ultérieure et rechercher ce que deviennent les tissus malades dans les cas où il se produit une ulcération. Mais, comme je vous l'ai déjà dit, toutes les ulcérations de la syphilis héréditaire se ressemblent, quelle que soit la lésion primitive; ce n'est donc qu'après avoir passé en revue les diverses syphilides que je m'occuperai du travail ulcératif (1).

De la lésion cutanée la plus complexe je passe à la plus simple, y étant obligé par l'ordre clinique que j'ai suivi.

Dans la syphilide maculeusele microscope révèle, au niveau de la tache, une légère tuméfaction due à un épaississement du chorion et de l'épiderme.

Les colonnes du corps muqueux de Malpighi sont plus volumineuses, surtout plus hautes, ce qui tient à une dilatation de leurs cellules. Mais le principal et le véritable siège de la lésion est dans le derme. Les papilles plus saillantes semblent pénétrer dans le corps muqueux. Cette hypertrophie est due à une infiltration de leur tissu par des corpuscules de nouvelle formation, véritables cellules embryonnaires, principalement groupées autour des vaisseaux papillaires, mais visibles aussi et parfois en groupes compacts autour des troncs vasculaires qui rampent dans la région la plus élevée du chorion.

Cette description se rapproche beaucoup de celle qui a été donnée de la roséole syphilitique de l'adulte par MM. Biesiadecki et Raposi. Ces auteurs ont vu que la tunique adventice des vaisseaux qui pénètrent dans la papille est remplie de cellules rondes et fusiformes. Mais en outre ils ont constaté autour des capillaires des amas de cellules, qui par leur volume et leur constitution rappellent les globules blancs. Us parlént aussi de corps migrateurs. Ces deux dernières particularités ne m'ont pas frappé,

(1) Voyez la leçon sur les Cicatuices.