LÉSIONS NASALES. — DL^GNOSTIC

propres, est une lésion qui dérive presque exclusivement delà syphilis; — je dirais même, à ne tenir compte que des résultats de mon expérience personnelle, qu'elle en dérive exclusivement.

n. — L'effondrement de la portion cartilagineuse du nez, avec recul et invagination du segment nasal inférieur, reconnaît de même pour cause presque invariable une influence syphilitique. Il n'est de réserve à faire ici que pour les cas très exceptionnels où le lupus se localise sur la cloison.

ui. — Les perforations palatines qui se produisent au delà de l'hémicycle alvéolaire, c'est-à-dire en plein palais, sont presque toujours d'origine syphilitique. — (La réserve qui s'établit ici pour la région alvéolaire est motivée par ce fait qu'en certains cas des perforations palatines siégeant à ce niveau peuvent résulter de lupus gingivaux qui dénudent et nécrosent le maxillaire dans sa portion périphérique.)

0° Enfin, il n'est pas jusqu'aux mutilations des parties extérieures du nez qui' ne se présentent de part et d'autre, c'est-àdire dans la scrofule et la syphilis, avec des caractères différents. Ainsi :

Le nez rongé par la scrofule aflecte (au moins dans son type le plus commun) la forme d'un nez symétriquement détruit, d'un nez abattu par un coup de hache, et obliquement abattu <le haut en bas et d'avant en arrière, depuis le niveau inférieur des os propres jusqu'à la lèvre supérieure. Voyez comme exemples plusieurs types du genre déposés au musée de notre hôpital.

Tout au contraire, le nez mutilé par la syphilis est mutilé au hasard, d'ici ou de là, ouvert latéralement et asymétriquement, détruit à gauche par exemple et intact à droite, balafré sans méthode (passez-moi le mot), et mutilé, au total, de la façon la plus irrégulière.

Et, chose plus singulière encore, les caractères objectifs qui différencient l'un de l'autre le nez scrofuleux et le nez syphilitique sont peut-être plus appréciables et plus frappants après qu'avant la cicatrisation des lésions, c'est-à-dire à l'époque oti la guérison est acquise.

Après cicatrisation, le nez syphilitique se présente sous l'aspect d'un nez qui a subi sur tel ou tel point une entamure, une destruction, une perte de substance ; ses cicatrices sont des cicatrices ordinaires, plus ou moins étendues, plus ou moins creuses, plus ou moins irrégulières, plus ou moins analogues à des balafres consécutives à un traumatisme ou h l'action d'un caustique^, etc.

Après guérison, tout au contraire, le nez lupeux est certainement plus typique qu'au moment de la pleine activité destructive de ses lésions. Quoi de plus caractéristique, en effet, que ce moignon cicatriciel du nez lupeux, rappelant l'aspect d'un « nez de tête de mort », suivant l'expression en usage ici, c'està-dire d'un nez tronqué de haut en bas et d'avant en arrière, en même temps que largement ouvert en avant? Quoi de plus caractéristique que ce moignon nasal à parois blanchâtres, amincies, racornies, parcheminées, rigides et coriaces à la façon du cartilage ? On croirait toucher un « nez en carton », a dit très justement Hébra. On croirait que ce qui subsiste du nez ancien a été comme « usé et poli à la pierre ponce », etc., etc. Bref, il y a là tout un ensemble de particularités objectives vraiment indescriptibles, que l'œil seul peut bien apprécier, mais dont il se rend assez bien compte pour ne pas confondre cet aspect spécial avec aucun autre. Or, cet ensemble, la scrofule seule le réalise, à l'exclusion de la syphilis.

Et ainsi de suite, Messieurs, pour d'autres différences que j'aurais encore à relever entre les lésions nasales d'origine syphilitique et les lésions nasales d'origine scrofuleuse. Mais je m'arrête, car j'en ai dit assez, je suppose, pour édifier vos convictions et pour établir ce que j'ai à cœur de démontrer, à savoir : qu'ici comme ailleurs la syphilis héréditaire se traduit par des lésions propres, qui n'ont rien de commun — du moins comme origine et comme nature — avec les lésions scrofuleuses de même localisation.

Que ces lésions propres de la syphilis puissent affecter avec les lésions scrofuleuses de même siège de réelles ressemblances objectives; que parfois même ces ressemblances soient telles

LÉSIONS DE LA GORGE

qu'il devienne difficile, voire impossible, d'établir un diagnostic différentiel entre ces deux ordres d'accidents, cela est vrai, cela est absolument vrai, cela même n'est que trop évident. Et la meilleure preuve h vous en donner, c'est que ces deux ordres d'accidents ont été longtemps confondus par nos prédécesseurs; c'est, de plus, qu'un labeur considérable nous incombe aujourd'hui pour rétablir l'ordre dans le désordre, à savoir pour faire le partage de ce qui appartient à la syphilis et de ce qui appartient à la scrofule, de façon à restituer à chacune d'elles son légitime bien. Mais ce qui n'est pas moins vrai et ce qui résulte en substance de toute cette étude, c'est que la syphilis héréditaire réalise fréquemment dans les fosses nasales des lésions qui, je le répète, lui appartiennent en propre, lésions qu'il y a double intérêt, intérêt nosologique et pratique, à différencier des lésions scrofuleuses de même siège auxquelles on les avait assimilées jusqu'alors.

LÉSIONS DE LA GORGE

Sur les 212 observations qui composent ma statistique, je n'en trouve pas moins de 46 (remarquez ce chiffre au passage, messieurs) ovi se sont produites des lésions gommeuses de la gorge.

46 sur 212, cela équivaut à la proportion considérable de 21 à 22 p. 100.

C'est dire l'intérêt qui se rattache au sujet que nous allons aborder.

Ces lésions sont inégalement fréquentes sur les divers départements de la gorge.

Elles ont un siège de prédilection par excellence ; c'est le voile palatin. Sur les 46 cas en question, il en est 30 où elles ont occupé le voile exclusivement.

Elles sont bien plus rares sur les piliers proprement dits.

Le pharynx, d'après ma statistique, n'a été affecté isolément que S fois, tandis qu'il l'a été 13 fois coïncidemment avec le voile et les piliers.

En tant que manifestations de syphilis héréditaire, les lésions gommeuses de la gorge ont été rencontrées presque à tout âge, depuis 5 ans jusqu'à 23 ans. — Elles paraissent toutefois affecter un certain maximum de fréquence de dix à dix-sept ans.

Mais ce qui est plus important à noter, c'est qu'on les a vues plus d'une fois servir de première manifestation (au moins de première manifestation remarquée) à la syphilis héréditaire. Deux exemples :

Un de mes petits malades, né d'une mère syphilitique, fut affecté à sept ans d'une lésion gommeuse de la gorge qui détruisit une partie du voile. Or, il n'avait jamais présenté jusqu'à cet âge le moindre accident qui put éveiller le soupçon d'un état syphilitique. Et cependant on le savait né d'une mère syphilitique; et cependant on guettait, on épiait sur lui l'invasion d'une syphilis, on en surveillait les manifestations possibles et presque attendues.

De même, Ilutchinson a relaté le cas d'une syphilis héréditaire restée latente jusqu'à l'âge de dix ans, époque oii se produisirent presque simultanément les trois manifestations suivantes : une double kérato-iritis ; — une lésion lupiforme qui dévora le nez ; — une lésion gommeuse gutturale, qui détruisit le palais et la luette.

Les lésions que réalise sur la gorge la syphilis héréditaire d'une façon plus ou moins tardive sont exactement la reproduction de celles que produit au même siège la syphilis acquise. Ce sont des lésions gommeuses, intéressant tel ou tel département de la gorge et parcourant là les trois stades qui composent l'évolution de toutes les gommes, à savoir :

Un stade d'infiltration (période dite de crudité);

Un stade de ramollissement ;

Un stade d'ulcération, d'élimination et de cicatrisation. Mais soyez bien prévenus à l'avance que presque jamais le

LÉSIONS DE LA GORGE. 381

médecin n'assiste intcgralcmcnL aux trois termes de cotte évolution, et cela pour deux raisons précisément opposées : ou bien parce que, s'il a la chance de surprendre la lésion à une époque jeune encore de son développement, il dispose d'une thérapeutique assez puissante pour la réprimer et la guérir en germe ; — ou bien et plus communément parce que les malades n'arrivent à lui dans la plupart des cas qu'à une époque plus ou moins tardive, avec des lésions déjà accomplies et en pleine période d'ulcération.

Ce dernier cas — je le dis immédiatement et pour cause — est le plus commun de tous ceux qu'on rencontre en pratique; c'est même le cas usuel à l'hôpital. La plupart des malades qu'un médecin reçoit dans son cabinet, la presque totalité de ceux qu'il voit à l'hôpital pour des accidents de ce genre, ne se présentent guère à lui, je le répète, qu'avec des lésions déjà plus ou moins avancées comme évolution, ramollies, ouvertes et ulcérées. J'en ai vu bon nombre nous arriver ici avec un voile palatin perforé, mutilé, déjà presque absolument détruit. Et ce fait, messieurs, dès à présent, c'est-à-dire au début même de cet exposé, je tiens à vous le signaler, je tiens à le mettre en vedette de tout ce qui va suivre, parce qu'il constitue le caractère principal, la note dominante, si je puis ainsi parler, des lésions que nous allons étudier ensemble. Ce caractère, c'est Y insidiosité initiale de ces lésions, c'est leur bénignité apparente de début contrastant avec le brusque développement ultérieur de symptômes graves et d'infirmités souvent irréparables. De sorte que la scène morbide se compose ici de deux périodes : l'une où les lésions palatines se préparent et se développent d'une façon presque latente; — et l'autre oii elles se démasquent subitement, presque d'un jour à l'autre, avec des troubles fonctionnels importants. Dans la première, quiétude absolue des malades, qui ne se sentent pas menacés, qui ne se rendent en rien compte de ce qui se prépare. Puis, avec l'invasion de la seconde, surprise, stupéfaction, alarme, et, finalement^ consternation des plus justifiées.

Ceci dit d'une façon générale, venons maintenant aux descriptions particulières, et tout naturellement commençons par

celles de ces lésions qui sont à la fois les plus communes et les plus importantes, c'est-à-dire celles du voile palatin.

I. — Lésions du voile palatin. — Je n'ai pas, Messieurs, à vous faire ici l'histoire de la gomme palatine. Il m'incombe seulement d'envisager cette lésion au point de vue spécial dont nous poursuivons l'étude. Je serai donc aussi bref que possible sur tout ce qui n'a pas une connexion directe avec notre sujet (symptômes, anatomie pathologique, pronostic, etc.), et j'insisterai au contraire avec détail sur certaines questions qui nous intéressent particulièrement, telles par exemple que le diagnostic différentiel à instituer entre les affections gommeuses gutturales qui dérivent de l'hérédo-syphilis et les scrofulides de même localisation.

Un hasard des plus rares vous a-t-il permis de surprendre la lésion à. sa période initiale (période d'infiltration), ce que vous constatez est ceci, très sommairement :

Un voile du palais déformé ; — rouge ; — épaissi ; — dur au toucher; — et relativement immobile.

Quelques détails :

1° Dès que le malade ouvre la bouche, une première particularité vous frappe ; c'est une déformation du voile. Le voile ne figure plus cette arcade régulière, symétrique, géométrique, élégante, qu'il décrit physiologiquement. Il se présente, au contraire, irrégulier, asymétrique, bosselé sur un point, par exemple sur l'une de ses moitiés ou vers la ligne médiane.

2° En ce point, modification de couleur et d'aspect de la muqueuse, qui est rouge, d'un rouge sombre, et qui de plus est tendue, luisante, comme vernie.

3° Touchez avec le doigt ce même point rouge et saillant, puis touchez comparativement les parties saines du voile; vous percevrez aussitôt qu'à cette rougeur et à cette saillie morbide correspond un épaississement notable des tissus. Au point malade, le voile vous semblera doublé, triplé, parfois même quadruplé d'épaisseur.

4° La même exploration vous révélera en ce point une dureté

LÉSIONS DU VOILE PALATIN

morbide, une consistance, une rénitence manifestement pathologique.

5° Enfin, essayez de faire exécuter à ce voile quelques-uns de ses mouvements physiologiques, vous le trouverez relativement, si ce n'est même absolument immobile, vous le trouverez comme figé et inerte.

Voilà pour les signes objectifs.

Or, ces lésions locales, qui certes ont bien leur importance et qui tout à riicure vont aboutir aux résultats néfastes que vous savez, se traduisent-elles pour l'instant par quelques symptômes sérieux et de nature à faire présager leur gravité prochaine ? Non, et c'est là ce qu'il est essentiel de préciser.

En tant que symptômes généraux, tout d'abord, rien. Pas de fièvre, pas de réaction ; aucun malaise, aucun trouble ; indifférence absolue de l'organisme vis-à-vis des lésions qui s'élaborent dans le voile palatin.

Et, d'autre part, en tant que symptômes locaux, peu de chose, bien peu de chose, comme vous allez en jug-er. Ce que les malades,, en effet, accusent à cette période se borne à ceci : une certaine gène de la gorge, un « embarras dans la gorge », mais pas de douleurs véritables, pas d'élancements, pas de constriction gutturale, pas de dysphagie comme dans les angines ordinaires; en un mot, pas de troubles fonctionnels de quelque importance. Chez certains sujets même, chez les enfants surtout, cette première période de la maladie passe presque absolument, voire absolument latente, au point de rester méconnue.

Venons à la seconde période, celle de ramollissement. Ici encore, peu ou pas de modifications à la scène morbide précédente, si ce n'est au moment où se prépare l'ouverture de la gomme. A ce moment, la légère phlegmasie qui se produit autour des tissus gommeux n'est pas sans déterminer quelques s)rmptômes d'angine sub-aiguë, identiques à ceux qui caractérisent un léger mal de gorge, tel que ce qu'on appelle « un rhume de la gorge » par exemple. Mais c'est encore bien peu de chose, vous le voyez, eu égard à la gravité des symptômes qui vont suivre.

Si bien que jusqu'à ce moment les malades ne s'inquiètent vraiment pas de leur état. Ils se croient affectés d'un mal de gorge accidentel, d'un de ces maux de gorge comme chacun de nous en a éprouvé plusieurs fois dans sa vie et qui guérissent sans qu'on y prenne garde. Ils attribuent cela à un refroidissement, à une cause banale quelconque, et ne songent même pas à s'en plaindre pour la plupart, encore moins à consulter un médecin. Ecoutezles au surplus raconter leur mésaventure après coup, alors qu'ils viendront vous trouver avec de vastes ulcérations de la g orge ou avec une perforation du palais. Tous vous diront ceci, invariablement : « Gomment aurais-je pu m'attendre à ce qui m' arrive aujourd'hui? J'étais absolument bien portant, je n'avais rien, je ne souffrais même pas de la gorge, ou j'en souffrais si joeu ! J'ai eu maintes fois des maux de gorge bien autrement douloureux que celui-ci, et ils ont guéri tout seuls. Je ne comprends rien à cette singulière maladie, etc., etc. ». — Ou bien, les malades sont-ils trop jeunes pour rendre compte de leurs sensations, ce sont, à leur défaut, leurs parents qui vous tiennent le même langage.

C'est qu'en effet, messieurs, il existe un contraste vraiment singulier, dans les lésions qui nous occupent, entre leurs diverses périodes. Ces lésions ne sont vraiment rien ou ne sont que bien peu de chose, quant à leurs expressions morbides, dans leurs deux premières étapes, tandis qu'au contraire elles deviennent subitement graves en entrant dans leur troisième stade^ celui d'ulcération, de perforation, de mutilation du voile. La moindre esquinancie ferait cent fois plus de fracas, à coup sùr, pour n'aboutir à rien de sérieux et pour guérir. Inversement, bénigne et presque latente à ses débuts, la gomme palatine aboutit brusquement à des lésions importantes, à des troubles fonctionnels graves, parfois même à des délabrements locaux irréparables.

Eh bien, ce mode d'évolution constitue précisément cette msidiosité initiale que je vous signalais tout à l'heure comme la note dominante de toute cette symptomatologie. Donc, insidieuse par excellence, je le répète et ne saurais trop le répéter, est la gomme du palais, qui, inoffensive à ses débuts, se trans-

LÉSIONS DU VOILE PALATIN. 38f)

forme soudainement en une aiïection grave clans ses étapes ultérieures.

Mais poursuivons.

A l'époque où nous en sommes arrivés^ la gomme s'ouvre par un léger pertuis. Elle s'ulcère ensuite excentriquement, et la voici dans sa troisième période.

Ici, messieurs, je passerai sous silence toute une série de particularités morbides qui nous arrêteraient longtemps si j'avais k vous faire l'histoire de la gomme palatine en général, mais qui n'ont pas trait à notre sujet d'étude actuel. Ces particularités, je n'en retiendrai qu'une seule qui a son intérêt pour le diagnostic différentiel qui va nous occuper bientôt. C'est la rapt- </zVe singulière avec laquelle se constitue l'ulcération gommeuse tout aussitôt après l'ouverture de la tumeur palatine.

L'ouverture se fait aujourd'hui, je suppose; dès demain cette ouverture, qui pour l'instant n'est qu'un petit pertuis, se trouvera convertie en une ulcération mesurant plusieurs millimètres; dans quelques jours (si le traitement n'intervient pas), elle pourra s'étendre sur une surface de plusieurs centimètres carrés. Et rien de surprenant à cela. Car cette rapide destruction de tissus n'est rapide que d'apparence. En réalité, elle était préparée de longue main. Ce n'est pas sur une muqueuse saine qu'elle se produit, mais bien sur une muqueuse infiltrée, minée de vieille date, amincie, et déjcà cà moitié, aux trois quarts détruite, alors qu'apparaît le premier indice extérieur du processus ulcératif.

En tout cas, messieurs, remarquez et retenez bien ceci, dont nous aurons à tirer profit plus tard : Avec la gomme, constitution rapide d'une ulcération palati'ne, et progrès rapides du processus ulcéreux. — Telle n'est pas, pour le dire à l'avance, la marche des lésions scrofuleuses.

Finalement, l'évolution morbide a deux aboutissants possibles, à savoir :

L'ulcération simple du voile, sans perforation; — et l'ulcération du voile avec perforation.

FoUIlNIER. 9t;

I. — Dans le premier ordre de cas, qui malheureusement est de beaucoup le plus rare, une ulcération gommeuso se constitue à la surface du voile palatin, sans le pénétrer dans toute son épaisseur; de sorte que le fond de la perte de substance est constitué par la muqueuse de la face opposée. Cette ulcération est creuse, notablement creuse, de façon à représenter une sorte de petite géode ou de caverne gommeiise où pourrait se loger un noyau de cerise, voire parfois une noisette. Elle est entaillée au sein de tissus durs, rénitents, manifestement infiltrés, et offrant une coloration d'un rouge purpurin. Ses bords sont nettement découpés et abrupts, en même temps qu'adhérents. Son fond est jaune ou jaunâtre, bourbillomieux, couvert d'un enduit ci'émeux ou de lambeaux sphacéliques, résidus de tissu gommeux escharifié. — Bref, la lésion présente, au moins dans les premiers temps, le type accompli de l'ulcère gommeux, que je vous ai déjà tant de fois décrit.

Il est rare qu'abandonnée à elle-même une lésion de ce genre n'aboutisse pas à perforer le voile de part en part.

II. — Le second ordre de cas, qui se compose de mutilations diverses intéressant toute l'épaisseur du voile, comprend de nombreuses variétés que je vous ai longuement décrites dans une autre série de conférences (1), mais qu'ici je me bornerai à vous énoncer succinctement.

Ces variétés, bien que multiples et très diverses d'aspect, peuvent être ramenées aux quatre types suivants :

1° Échancrure marginale du voile. — Dans ce type, la mutilation porte sur les parties périphériques ou marginales du voile palatin, qui sont entamées et détruites dans une certaine étendue.

En voici un bel exemple sur un de nos petits malades, hérédosyphilitique. Vous voyez très nettement que, sur cet enfant, la moitié gauche de l'arcade palatine a été fortement échancrée, et cela dans l'étendue d'un' centimètre environ pour le diamètre antéro-postérieur, sur deux centimètres transversalement.

Quand une lésion de ce genre se produit aux environs de la

(1) V. Leçons sur la syphilis tertiaire, publiées par le Df Ch. Porack.

LÉSIONS DU VOILE PALATIN. 387

liictto, cet appendice peut ôtre absolumciiL délacliô du voile, comme si on l'avait réséqué dans une intention cliirurgicale.

2" Perforation. — Ici, la lésion consiste purement et simplement en un trou, comme disent les malades, trou découpé au sein du voile.

Cette perforation, comme vous le savez, est susceptible de très nombreuses variétés comme siège, comme forme, comme dimensions, comme nombre, etc. Ainsi :

Elle peut être médiane, voire centrale, ou bien latérale ; — elle peut occuper le segment antérieur du voile, ou bien être relég-uée sur les parties les plus postérieures, au voisinage de la luette et de Tarcadc palatine.

Elle est tantôt arrondie ou ovalairo, et tantôt allongée, elliptique, effilée, etc. — Le plus habituellement, elle se présente allongée dans le sens transversal, c'est-à-dire dans le sens où s'exercent les tractions musculaires du voile.

Parfois très petite^ au point qu'une sonde cannelée y pénètre à peine, elle affecte le plus souvent les dimensions d'une pièce de 20 ou de 50 centimes. — Quelquefois elle devient comparable comme diamètre à une amande, une olive. — Elle peut enfin être considérable. Je vous en ai montré une récemment qui mesurait 2 centimètres dans l'axe antéro-postérieur et 3 centimètres transversalement.

En g-énéral, la perforation est unique. Il n'est pas rare cependant de l'observer multiple, sous forme de petites fenêtres entaillées dans l'épaisseur du voile et offrant le plus souvent des dimensions ineg'ales. Sur un malade de nos salles, vous compterez trois de ces perforations, situées au voisinag-e les unes des autres. J'ai dans mes notes un cas où il en existait sept, séparées par des bandelettes fibreuses, d'apparence presque aponévrolique.

3" Division dite « en rideaux retroussés ». — Cette forme est fréquente, presque aussi fréquente que la perforation. Elle résulte tout simplement d'une division antéro-postérieure du voile.

Le mécanisme suivant lequel elle s'opère est le suivant. Lorsqu'une infiltration étendue occupe les rég ions médianes du voile, l'ulcération destructive qui lui succède divise le voile en deux

-388 SYPHILIS IIÉRÉDITAIIIE TARDIVE.

segments dans le sens anléro-poslérieur. Or, ces deux segments latéraux, entraînés par la rétraction musculaire, s'écartent l'un de l'autre ; et, comme ils sont adhérents par leur sonmiet au palais osseux, ils ne s'écartent que par leur partie inférieure. Ils figurent alors exactement l'aspect de deux rideaux de fenêtre retroussés par leurs embrasses, c'est-à-dire de deux rideaux •qui, rapprochés supérieurement, s'écartent l'un de l'autre àme- •sure qu'ils s'abaissent.

4° Destruction presque complète ou même destruction intégrale du voile.

Variété beaucoup plus rare, fort heureusement, mais qui ne laisse pas de s'observer de temps à autre. Il est des cas où des infiltrations gommeuses étendues, phagédéniques d'évolution, ne laissent subsister après guérison qu'un véritable moignon du voile. Enfin, il en est d'autres, tout à fait exceptionnels à la vérité, 011 le voile se trouve anéanti complètement et disparait sans laisser de traces.

Avec la période d'ulcération commence une scène clinique iibsolument nouvelle, au double point de vue des troubles fonctionnels et des sig-nes objectifs.

Jusqu'ici, vous vous le rappelez, les troubles fonctionnels .avaient été légers, minimes, presque insignifiants, au point de laisser les malades dans un état de complète quiétude. Soudain, dès que le palais est perforé ou ouvert (seul cas que nous envisag'erons ici, parce que c'est de beaucoup le plus commun et le plus important à la fois), surgissent deux troubles fonctionnels majeurs, à savoir : altération de la voix, qui devient nasonnée, confuse, accompagnée d'une sorte de souffle nasal; — et reflux 7iffS«/detous les aliments, plus spécialement encore de tous les liquides introduits dans la bouche.

Je ne fais, Messieurs, qu'énoncer ces deux symptômes sans les décrire, parce que, d'une part, ils sont de notion commune, et parce que, d'autre part, ils n'ont rien de spécial, rien qui ne s'observe dans toutes les perforations palatines, quelle qu'en •soit l'origine. Mais derechef j'insisterai près de vous — parce qu'il s'y rattache un intérêt diagnostique — sur la soudaineté

LÉSIONS DU VOILE PALATIN

d'invasion de ces deux troubles fonctionnels. C'est d'un jour à. l'autre, c'est presque d'un instant à l'autre qu'ils entrent en scène, au moment oii se produit la perforation ou la déchiruredu palais. Aussi bien les malades, que la bénignité dessymptômes antérieurs n'avait en rien préparés à l'imminence de tels accidents, sont-ils plus que surpris, c'est-à-dire véritablement stupéfaits, quand ils entendent leur voix troublée, quand ils rejettent leurs aliments ou leurs boissons par le nez,, quand ils aperçoivent, en s'examinant la bouche devant uneglace, ce qu'ils appellent un « trou dans leur palais ». Telleest même leur stupéfaction qu'ils ne manquent jamais, voire après de longues années, de raconter cette scène au médecin, avec les souvenirs les plus précis et les plus circonstanciés. Or, cette invasion subite, instantanée, des troubles fonctionnelspropres aux perforations ou aux déchirures du voile palatin est un fait presque constant dans la syphilis, tandis que c'est un fait rare dans les manifestations scrofuleuses de même siègô,. et cela pour des raisons que j'aurai bientôt à vous signaler.

Ajoutons, pour compléter ce qui a trait aux troubles fonctionnels de cette même période, qu'un certain degré de dysphagie et « d'embarras douloureux de la gorge », comme disent les malades, accompagne l'invasion des phénomènesulcéreux et persiste pendant toute leur durée. Ces symptômesdouloureux ne dépassent guère un deg-ré léger ou moyen. Ils ne deviennent vraiment aigus et intenses que dans les troisordres de cas suivants : lorsque les lésions ulcéreuses sont très étendues et occupent tout l'isthme guttural; — lorsqu'elles ont été enflammées, exaspérées par des topiques irritants, par des caustiques, etc. ; — lorsqu'enfm et surtout elles prennent un caractère phagédénique.

Quant aux signes objectifs que présentent les lésions au cours de cette période, je puis vous les résumer en deux mots :. ce sont, au plus haut degré, ceux des ulcères gommeux. Il est même peu de lésions qui soient plus conformes et plus fidèles à ce type que celles du voile palatin. Donc, ce que vous constaterez à, cette époque sera ceci :

Sur le voile, ulcération plus ou moins étendue, ayant d'une-

façon ou d'une autre mutile le voile, c'est-à-dire l'ayant écliancré, perforé, divisé, partiellement détruit, etc. ; — ulcération creuse, profonde ; — ulcération encadrée d'une aréole rouge, résistante, dure, manifestement infiltrée ; — ulcération à bords nettement accentués, saillants quelquefois, fortement entaillés en tout cas, souvent même découpés à pic ou en falaise, toujours adhérents; — enfin, ulcération soit uniformément crémeuse d'aspect, jaune ou jaunâtre, soit partiellement revêtue de lambeaux ou de débris blanchâtres, jaunâtres, gangréniformes, bourbillonneux. Dans presque tous les cas, cet aspect bourbillonneux de l'ulcération est plus ou moins marqué et constitue un signe suffisant à révéler la nature gommeuse de la lésion.

Je ne poursuivrai pas plus avant. Messieurs, l'étude symptomatologique de ces lésions palatines. Il me suffit, pour le but que j'ai en vue, de vous avoir montré que ces lésions peuvent se produire comme manifestations tardives d'une influence hérédo-syphilitique, et de vous en avoir signalé les principaux caractères. Le reste serait un liors-d'œuvre.

Mais un point capital réclame en dernier lieu toute notre attention : c'est de différencier ces lésions palatines d'origine hérédo-syphilitique de celles que peut produire au même siège la scrofulo- tuberculose. Ce point, je répète le mot, est capital, et constitue l'intérêt même du sujet. Car voulez-vous savoir quelle est l'erreur fréquente, disons mieux, quelle est l'erreur commune, habituelle, qui se commet en pareille occurrence? Cette erreur, la voici :

Un enfant, un adolescent, voire un adulte, présente une ulcération du voile palatin. Il est délicat, cliétif, je suppose, comme la plupart des hérédo-syphilitiques, et, de plus, mal constitué, petit, etc. Il a souffert de maux d'yeux; il a eu des écoulements d'oreilles. Il a même été affecté, je le suppose encore, d'accidents osseux, avec nécroses, fistules, etc. Tout cela, il faut en convenir, a bien l'allure scrofuleuse. C'en est assez. On s'en tient là, on ne va pas plus loin, en général du moins; et alors, de par l'absence d'accidents actuels ou d'antécé-

LÉSIONS DU VOILE PALATIN. — DIAGNOSTIC. 391

(lents avi^-rés de syphilis, comme aussi de par les maux d'yeux, les maux d'oreilles, les accidents osseux qu'on retrouve dans les commémoralifs, on conclut à la qualité scrofideuse de cette lésion, et l'on institue en ce sons la médication.

« Cette lésion, dit-on, ne saurait être syphilitique, puisque, d'une part, aucun accident antérieur ne dénote la syphilis sur le malade et puisque, d'autre part, aucun commémoratif n'établit que ce malade ait pu recevoir une contagion syphilitique dans son enfance. Donc, elle ne peut être que scrofuleuse ». Et l'on ne met pas en cause l'hérédité syphilitique comme origine possible de cotte lésion; et l'on n'interroge pas les parents, et l'on n'établit pas une enquête sur la famille, sur les autres enfants de cette famille, etc. Pourquoi? Pour cette unique raison qu'on ne croit pas — en général du moins — à la syphilis héréditaire tardive, qu'on ne suppose même pas qu'une infection héréditaire puisse à dix, vingt ou trente ans, se révéler par une gomme du palais. « Une gomme du palais survenant sur un adolescent ou sur un adulte par le fait d'une syphilis héréditaire, cela me semble être de haute fantaisie », me disait récemment un de mes confrères et amis, médecin à coup sur des plus distingués, mais resté étranger aux travaux de la syphiliographie contemporaine.

Au surplus. Messieurs, prenez la peine de lire quelques-unes des nombreuses observations insérées dans la science sous la rubrique d'ulcérations gutturales « de diagnostic obscur ou incertain », et voyez si l'on a pris soin, dans les cas de ce genre, de faire ce que nous faisons ici, c'est-à-dire d'instituer une enquête, une enquête véritable et digne de ce nom, sur les antécédents de famille ; voyez si l'on a mis en cause et discuté le diagnostic de syphilis liéréditairc tardive. Presque jamais il n'est fait mention de recherches étiologiques dirigées en ce sens ; ce qui démontre bien qu'on n'a même pas songé à l'hérédité syphilitique comme origine possible des accidents.

D'ailleurs, pourquoi chercher nos exemples aussi loin, quand nous en avons un sous la main, aujourd'hui môme et dans nos salles? Celui-ci va nous être fourni par le petit malade actuellement couché au n" 28 de la salle Saint-Louis.

392 SYPHILIS IIÉRÉDITAIllE TARDIVE.

Il y a quatre semaines, ce jeune garçon, âgé de quinze ans, entrait ici pour une eflroyablc lésion gutturale, datant do sept à huit mois, ayant déjà anéanti presque complètement le voile du palais avec ses piliers et poursuivant ses ravages dans le pharynx. L'aspect de cette lésion était tel que, sans une minute d'hésitation, nous l'avons considérée comme syphilitique et énergiquement attaquée par de fortes doses d'iodure de potassium. Pour juger des effets de ce traitement, examinez aujourd'hui la gorge du malade ; vous la trouverez en état de cicatrisation accomplie sur tous les points.

Or, nous avons tenu à confirmer notre diagnostic par l'examen des parents, et vous savez quel a été le résultat de l'enquête instituée en ce sens. Mandée à l'hôpital, la mère de cet enfant nous a confessé, sans trop se faire prier, qu'en effet elle avait eu la syphilis; — qu'elle avait gagné cette syphilis de son mari peu de temps après son mariage ; — qu'elle ne s'en était traitée que pendant quelques mois ; — et que, depuis lors, elle avait été affectée de lésions ulcéreuses de la peau, lésions dont la spécificité ressortait en toute évidence de larges cicatrices en arcades, fortement pigmentées.

Les choses, en l'espèce, se présentaient donc le plus simplement du monde, et, en ce qui concerne notre malade, le diagnostic d'hérédo-syphilis tardive était aussi facile qu'évident. Facile et évident, oui certes, mais à une condition, c'est qu'on se donnât la peine d'instituer l'enquête sur les ascendants, ce qu'on n'avait pas jugé opportun de faire jusqu'alors et ce qu'on n'avait pas fait, soyez-en sûrs, pour une seule raison, toujours la même, à savoir : qu'a priori on ne jugeait pas possible qu'une telle lésion, survenant à l'âge de quinze ans, dérivât d'une influence hérédo-syphilitique.

Aussi bien, depuis sept mois, cet enfant était-il traité avec obstination par toute espèce de remèdes antiscrofuleux (huile de morue, sirop de fer, gentiane, etc., etc.), et de cela vous avez pu apprécier les tristes conséquences.

Ajoutons — et cette digression ne sera pas sans intérêt, jo pense — qu'en l'espèce plusieurs des antécédents morbides présentés par ce petit malade ont sans doute contribué à égarer

LÉSIONS DU VOILE PALATIN

— DIAGNOSTIC

lo diagnostic dos médecins qui l'onL li-ailu avant nous. Cet enfant, en ell'et, avait été sujet dans le jeune Age aux divers accidents que voici : maux d'yeux prolongés ; — écoulements chroniques par les oreilles; — coryza chronique, avec ozène et nécroses nasales; — lésion d'un tibia, etc. Or, tous ces accidents ne rentrent-ils pas dans le tableau do la scrofule, surtout dans le vieux tableau do la scrofule, tel que nous l'ont légué nos prédécesseurs ? Est-ce que tout cela, jusqu'à ces dernières années, n'était pas donné comme constituant autant de manifestations scrofulousos que la scrofule seule était capable de réaliser? Conséquemment, dans cette manière de voir, on était conduit par une déduction logique à considérer comme scrofuleuse, elle aussi, la lésion de la gorge, tandis qu'aujourd'hui, de par les acquisitions récontes de la science contemporaine, nous savons que ces divers accidents d'ophthalmios chroniques, d'otorrhéo, d'ozène, d'ostéopathies, etc., sont autant do signes propres à éveiller le soupçon, voire parfois à fournir le témoignage d'une infection spécifique héréditaire.

Eh bien, messieurs, l'histoire de notre petit malade est celle do quantité d'autres malades qui nous arrivent ici avec diverses lésions traitées do vieille date comme scrofulousos et constituant en réalité autant de manifestations d'hérédo-syphilis. T/erreur qui consiste à substituer do la sorte la scrofule à riiérédo-syphilis dans l'étiologie do maintes et maintes affections de l'enfance et de l'adolescence est ici, je puis le dire, une erreur à l'ordre du jour, une erreur qui se reproduit incessamment et dont je vous ai déjà montré quantité de regrettables exemples. Or, pourquoi cotte erreur et quelles en sont les origines? Ces origines, les voici en deux mots, au moins quant aux principales : d'une part, idées préconçues, excluant la possibilité d'accidents hérédo-syphilitiqucs à lointaines échéances, c'est-à-dire à échéances se prorogeant jusqu'à l'adolescence,, jusqu'à la jeunesse, jusqu'à l'âge adulte; — d'autre part et comme conséquence, omission d'une enquête sur les antécédents de famille, en ce qui concerne la syphilis.

De co qui précède résulte donc un enseignement pratique,, qui doit être formulé de la sorte :

Étant donnée une lésion du voile palatin ou de la gorge, il faut toujours, quel que soit Vâge du malade, faire une place à l'hérédité syphilitique au nombre des causes possibles de la lésion, et instituer en ce sens une enquête rigoureuse.

Cela posé on principe, venons maintenant au diagnostic différentiel.

Il est deux ordres de lésions avec lesquelles les ulcérations gutturales de la syphilis héréditaire tardive ont été maintes fois confondues. Ce sont :

1° Les ulcérations du lupus, désignées parfois sous le nom de scrofulides ulcéreuses de la gorge ;

2° Les idcérations tuberculeuses.

Peut-être bien lupus et tubercule ne sont-ils que deux genres, deux variétés d'une seule et même espèce morbide; question que pour l'instant je me garderai de soulever. En tout cas, ils présentent cliniquement des caractères trop différents pour qu'il soit permis de les réunir dans une description commune.

Parlons du lupus en premier lieu.

L — Il est rigoui'eusement vrai que le lupus réalise parfois dans la gorge des ulcérations qui, par leur étendue, leur importance, leur gravité, rivalisent avec celles de la syphilis et qui, objectivement, affectent de réelles analogies avec ces dernières.

Mais, tout d'abord, disons bien que le lupus de la gorge (j'entends le véritable lupus et non les affections diverses qu'on a confondues avec lui) est une affection rare, très rare, presque exceptionnelle. Jugez-en par vous-mêmes^ Messieurs. Le lupus cutané est ici en permanence, n'est-il pas vrai ? et constamment vous en trouverez une demi-douzaine de spécimens pour le moins dans chacun des services de cet hôpital. Eh bien, aujourd'hui même il n'y a pas à Saint-Louis un seul lupus de la gorge, ainsi que je m'en suis assuré près de mes collègues.

Autre document à l'appui de cette même assertion : Sur cent cas de lupus que j'emprunte à mes notes, j'en trouve deux (deux seulement, dont un douteux peut-être) affectant la gorge, contre quatre-vingt-dix-huit situés en dehors de ce siège.

LÉSIONS DU VOILE PALATIN

DIAGNOSTIC

Quelle proportion! De tels chiffres no supportent pas de commentaires.

En second lieu, étant donné un lupus véritable de la gorge, deux considérations se présentent presque invariablement pour en attester d'emblée la qualité lupique et le différencier des lésions syphilitiques de même siège. A savoir :

1° Non pas toujours, mais assez habituellement le lupus de la gorge coïncide avec un lupus de la face ; et les caractères patents de celui-ci font la lumière sur la nature de celui-là.

2° Seconde considération qu'à mon sens on n'a pas assez remarquée ou tout au moins qu'on n'estime pas en général à sa juste valeur : dans le lupus de la gorge, l'ulcération n'est le plus souvent qu'un épiphéno^nène tardif et un aspect partiel de la lésion. Je m'explique.

Le lupus de la gorge évolue à la façon de tous les lupus. C'est dire qu'il débute par une infiltration simple des tissus, laquelle ne s'ulcère que dans une étape ultérieure. Or, cette période d'infiltration non ulcérative est toujours longue, très longue, infiniment supérieure comme durée aux périodes corrélatives d'une gomme syphilitique. Et, pendant toute cette durée, la lésion se traduit purement et simplement par une sorte d'hypertrophie granuleuse des parties affectées. Le voile palatin semble recouvert d'un tapis de saillies bourgeonnantes, mùriformes, papillomateuses, quelquefois nodulaires et mamelonnées, d'un rouge sombre, et assez analogues comme aspect général à la variété de végétations granuleuses, frambœsiées, qu'on observe parfois sur les organes génitaux.

Plus tard, cette lésion s'ulcère en surface, et c'est à ce moment qu'intervient la possibilité d'une confusion diagnostique avec les ulcérations dérivant de la syphilis. Mais remarquez bien que le processus ulcéreux ne se produit pas ici, comme dans la gomme, d'une façon à la fois soudaine et rapide ; remarquez bien qu'il n'envahit pas du coup, comme dans la gomme, toute ou presque toute l'étendue des parties infiltrées. Tout au contraire il s'établit lentement, sourdement, se circonscrit à de petites surfaces, et ne s'irradie que par progrès insensibles. Si bien qu'à un moment donné de la maladie,

voire dans une époque quelque peu avancée, l'ulcération ne constitue guère qu'un élément, qu'un des aspects de la lésion, sans être jamais, comme dans la gomme, toute la lésion. A côté d'elle, à sa périphérie par exemple, on trouve toujours une surface plus ou moins étendue où les éléments lupiquos persistent encore avec leur faciès propre, c'est-à-dire à l'état d'hypertrophie granuleuse, de nodules ou de tubercules non ulcérés. En d'autres termes, à côté du lupus ulcéré on trouve toujours des portions de lupus non ulcéré, et ces dernières fixent aussitôt le diagnostic de la lésion.

Rien de semblable dans la syphilis. Une gomme syphilitique a bientôt fait de se ramollir et de s'ulcérer dans toute son étendue ; et, sauf exceptions rares, c'est seulement pour une durée de quelques jours que l'on pourrait constater sur elle cette association in situ de lésions différentes, les unes ulcérées et les autres à l'état d'infiltration originelle. — Puis, est-ce qu'une ulcération gommeuse présente jamais sur ses confins ce tapis de granulations rouges èt mùriformes qui constitue le lupus? Sa zone périphérique, loin d'être végétante, granuleuse, papilliforme, etc., se présente au contraire remarquablement lisse^ unie, luisante et comme vernie, en raison de la distension des tissus qui lui servent de frontières.

Donc, à ce point de vue, il existe entre les lésions palatines de la scrofule et de la syphilis, un contraste objectif des plus frappants.

Les deux considérations qui précèdent suffisent en général à déterminer le diagnostic. D'autres signes toutefois peuvent concourir au même but, et je ne dois pas omettre de vous les mentionner. Ainsi :

1" Les ulcérations lupeuses du voile palatin sont en général (et réserves faites pour certains cas rares) moins étendues que les ulcérations syphilitiques. Elles n'ont pas l'ampleur, le développement de ces dernières en toutes proportions.

2° Elles nont pas le contour défini, net, franc, des ulcérations syphilitiques. Leurs frontières sont bien autrement indécises, moins accentuées, moins précises.

LÉSIONS DU VOILE PALATIN. — DIAGNOSTIC. 397

3° Elles ne présentent ni le fond profondément excavé, jaunâtre et bourbillonnciix, ni les bords si nettement découpés des ulcérations sypliilitiquos. Leur fond est au contraire peu déprimé relativement à leurs bords, plus souvent rouge ou rougeâtre que jaune ou jaunâtre, et très fréquemment identique d'aspect à un tapis de bourgeons charnus. Leurs bords sont plats, non élevés, taillés en biseau, etc.

On a dit d'une façon imagée : Au voile du palais, comme ailleurs, la syphilis entame, corrode et perfore, tandis que la scrofule use, émiette, atrophie.

4° Il n'est pas rare que le lupus détermine sur le voile toute une série de petites ulcérations disséminées. La syphilis procède au contraire, du moins le plus souvent, par une ulcération unique de larges dimensions.

5° Chacun sait combien sont fréquentes les perforations du voile palatin dans la syphilis. Très communément la syphilis découpe en plein voile de larges fenêtres, qui semblent taillées par un emporte-pièce. Eh bien, le lupus ne fait pas cela. Chose curieuse, jamais le lupus ne creuse dans le voile une lucarne, un trou, au centre de tissus sains. Il érode, il use, il entame le voile sur ses bords; il l'échancre, mais il ne l'attaque pas en plein centre, au moins en laissant indemnes, à la façon de la syphilis, les parties périphériques. Je n'ai jamais vu, pour ma part, un trou creusé par la scrofule au centre d'un voile intact sur le reste de son étendue, tandis que j'ai vu cent fois une perforation de ce g-enre résulter de la syphilis.

C'est là une remarque dont je n'ai pas d'ailleurs la priorité. Je l'ai trouvée dans le livre si pratique et si remarquable d'Hébra (1), et je suis heureux que les résultats de mon observation personnelle concordent absolument sur ce point avec ceux de cet éminent clinicien.

Vient encore tout un ensemble de signes différentiels tirés de Vévolution et de la durée des lésions.

Ici, contraste formel et opposition absolue sur tous les points.

(I) Traité des maladies de la peau, trad. de Doyon, Paris, 1872.

Voyez plutôt. Les lésions syphilitiques du voile ont une marche hcUive et une tlui'ée relativement courte. Elles s'accomplissent en quelques semaines, tout au plus en quelques mois. Inversement celles de la scrofule sont ultra-lentes d'évolution et ahsolument chroniques. Elles durent des années, et le plus souvent on n'en voit pas la fm.

Aussi, quelles différences d'évolution pour tel ou tel détail du processus pathologique, envisagé parallèlement de part et d'autre ! Exemple :

Avec la syphilis, ulcération s'établissant d'un jour à l'autre, progressant avec une rapidité parfois foudroyante, divisant, perforant, mutilant le voile dans l'espace de quelques Jours ; — avec la scrofule, travail d'ulcération lent, traînant en longueur, éminemment torpide, etc.

Avec la syphilis, apparition soudaine, instantanée, des symptômes de perforation du voile ; troubles fonctionnels nuls hier et intenses aujourd'hui ; — avec la scrofule, mêmes symptômes, mais d'invasion graduelle et presque insensible. Jamais dans la scrofule on n'assiste au coup de théâtre de la perforation palatine d'origine syphilitique, et cela parce que l'échancrure lupique du voile se fait molécule à molécule et d'une façon lentement progressive.

Enfin, je ne vous dirai pas — parce que cela va sans dire — qu' aux éléments séméiologiques quiprécèdent se joignent encore, pour le diagnostic que nous étudions, les considérations tirées de l'examen du malade, de ses antécédents personnels, de l'enquête sur ses ascendants et ses collatéraux, voire parfois des influences thérapeutiques, etc. Ce sont là, vous le savez, toutes considérations majeures en l'espèce, supérieures comme intérêt et comme signification clinique à tous les signes qui précèdent, et constituant la base même du diagnostic. Mais je n'aurais à leur propos qu'à vous répéter ce qui vous est déjà connu, et je préfère vous épargner d'inutiles redites.

II. — Ulcères tuberculeux. — C'est seulement avec la forme chronique de la tuberculose gutturale que peuvent être mises

LÉSIONS DU VOILE PALATIN

UL\GNOSTIC.

en parallèlo les lésions qui nous occupent acLuellemonL^ car il n'est aucun danger qu'elles soient jamais confondues avec la forme aiguë dite <( tuberculose miliaire diffuse ».

Déjà signalées par M. Ricord (1), bien décrites par mon ancien interne et ami le Julliard (de Genève) (2), par Isambert (3), H. Bartli (4) et quelques autres médecins, les lésions de la tuberculose chronique gutturale se prcsenlent parfois sous un aspect plus ou moins analogue à celui des ulcérations de la syphilis. Il n'est donc pas étonnant que plusieurs fois des ulcérations de la gorge, conséquences d'une infection spécifique héréditaire, aient été taxées de lésions tuberculeuses. J'ai dans mes notes personnelles deux erreurs de ce genre, commises par des confrères distingués, et j'en pourrais citer encore quelques autres.

C'est dire qu'il y a là un diagnostic différentiel à instituer. Voyons quels en peuvent être les éléments.

D'emblée signalons le meilleur signe à consulter en l'espèce. Ce signe est tiré de la personne même du malade, de son habitus, de son état de santé antérieure et actuelle, de ses antécédents, etc. Presque invariablement, en effet, le malade affecté d'une tuberculose gutturale est un phtliisique, un poitrinaire. Conmie règle presque générale, la tuberculose gutturale a pour antécédent, pour précédent, la tuberculose pulmonaire, voire en maintes occasions la tuberculose intestinale associée à celle du poumon. De sorte que le plus souvent on est éclairé et fixé sur la qualité des lésions gutturales par l'état général du malade, par l'examen du thorax, par les symptômes intestinaux,

(1) Si j'avais à, rétablir ici un point d'iiistorique généralement méconnu, je dirais avec M. le Dr JI. Barlh que « c'est à M. Ricord que revient l'iiouneur d'avoir le premier soupçonné, affirmé môme l'origine tuberculeuse de certaines lésions de la langue, des lèvres, des joues et du pharynx, qui avaient passé inaperçues jusqu'alors et qui avaient été indûment rapportées a la syphilis ». Ce que m'avait enseigné M. Ricord sur ce point, jo l'ai transmis à mon ancien interne et ami, le Df Julliard, qui, suivant la piste ouverte à ses laborieuses investigations, a produit sur ce sujet une monographie très justement estimée, mais n'a pas suffisamment accentué, je crois, la priorité qui revient à M. Ricord dans la question.

(2) Des ulcérations tuberculeuses de la bouche et du pharynx (Thèses de Paris, 1865).

(•3) Bulletins de la Soc. méd. des liôpitaux, 1871 ; — Annales des maladies de l'oreille et du pharynx, 1875, t. I; — Bulletins de la Soc. méd. des hôpitaux, 1875-76.

(4) De la tuberculose du pharynx et de l'angine tuberculeuse. Paris, 1880.

-iOO SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE.

par les troubles multiples cl variés qui servent de cortège usuel à la tuberculose.

Dira-t-on que la tuberculose gutturale peut prendre les devants sur les autres localisations de la diallièse et par conséquent exister primitivement, indépendamment de tout signe de plitliisic pulmonaire ou de phthisic intestinale? Gela est possible, répondrai-je, rigoureusement possible, mais cela est rare, exceptionnel. Et d'ailleurs, dans les cas de ce genre, on sera encore dirigé sur la voie du diagnostic par l'état général du malade qui, s'il n'est pas un plithisique confirmé, est un phtliisique en expectative, et se révèle comme tel par son habitus, son faciès, son amaigrissement, ses antécédents do broncliites ou de diarl'hées, etc., sans parler même d'autres témoignages qui peuvent être fournis par l'examen des ascendants et des collatéraux.

De sorte que dans la plupart des cas, je le répète, le diagnostic de la lésion gutturale ressort en toute évidence de la qualité du malade auquel on a afTaire, passez-moi l'expression. Et le seul point douteux qui puisse alors subsister, c'est l'iiypothèse éventuelle d'un cumul morbide, c'est-à-dire d'une syphilis entée sur une tuberculose. L'examen des antécédents résoudra cette difficulté.

D'ailleurs, le diagnostic difTérentiel ne réside pas seulement dans la considéi-ation majeure que je viens d'énoncer. Il repose encore sur d'autres éléments que voici :

I. — Tout d'abord, différences objectives parfois très accentuées entre les deux oi'dres de lésions. Ainsi :

1° Les ulcères tuberculeux de la gorge ne présentent que rarement (si ce n'est à une période avancée, et alors le diagnostic ressort manifestement de l'état général du malade) une étendue comparable à celle qu'affectent usuellement les ulcérations de la syphilis tertiaire ; ils sont bien plus limités, bien plus exigus de proportions.

2° Ils sont de même moins profonds.

3° Ils n'offrent objectivement ni cette entaillure franche de •bords, ni ce fond sphacélique, bourbillonneux, crémeux, jaune, qui caractérisent à un si haut degré les ulcérations gommeuses.