ARRÊT DE DÉVELOPPEMENT, FRACTURES, ETC

I. — On a vu les ostéo-péiïostiles d(3 la syphilis héréditaire tardive déterminer à leur suite, dans le membre qu'elles affectent, soit des lésions A! atrophie musculaire localisée, soit même un véritable arrêt de développement local.

Ainsi, sur un jeune enfant de douze ans, qui portait depuis plusieurs années des hyperostoses volumineuses sur les cubitus et les radius, M. Lannclongue a constaté une atrophie notable des masses musculaires des deux avant-bras.

Le même observateur a rencontré une atrophie semblable des masses musculaires sur l'avant-bras d'un enfant de huit ans, atrophie manifestement déterminée par une hyperostose cubitale affectant l'os dans son quart supérieur et rendant impossible l'extension complète du coude.

Un exemple de même genre, mais plus complexe, nous est offert par un malade de nos salles, dont j'ai déjà eu l'occasion de vous parler précédemment (1). Ce malade, âgé de vingt-huit ans, qui n'a guère cessé depuis sa naissance jusqu'à ce jour d'être poursuivi par des manifestations de syphilis héréditaire aussi multiples que variées, a été affecté, vers l'âge de cinq ans, d'ostéo-périostites du membre supérieur droit, lesquelles ont laissé à leur suite des hyperostoses et des ostéophytes que vous pouvez encore constater aujourd'hui. Ces lésions se sont compliquées à leur tour d'arthropathies du coude et de l'épaule. Finalement et comme conséquence, les mouvements du coude et plus spécialement ceux de l'articulation radio-numérale ont été gravement compromis et sont restés diminués d'amplitude. Or, voyez et étudiez ce membre droit. D'une part, il est moins vigoureux que son congénère, et les reliefs musculaires y sont notablement moindres. D'autre part, ce membre est plus court que l'autre, et plus court de six centimètres, ce qui est énorme, à coup sur. L'humérus gauche mesure en longueur quatre centimètres et demi de moins que l'humérus droit. Donc le membre droit a subi dans toutes ses parties constitutives (muscles et os principalement) un véritable arrêt de développement. Il n'est pas arrivé à sa croissance normale. Et nul doute

(I) Voy. p. 17 et 152.

que cette insuffisance de développement n'ait eu son origine dans les ostéo-périostites qui se sont produites au cours de l'enfance et les troubles fonctionnels qu'elles ont entraînés à leur suite (1).

II. — En second lieu, les lésions osseuses de la syphilis héréditaire peuvent être, chose curieuse, l'origine et la raison de fractures spontanées.

Hntchinson, par exemple, a relaté l'observation d'une jeune fille de dix-sept ans qui se fractura le fémur sans provocation traumatique d'aucun genre, sans choc, sans chute, sans violence. Elle était debout, ne faisant aucun effort, quand son fémur se brisa sous elle. Or, au point même où se fit cette fracture, existait une nodosité considérable de l'os, une véritable hyperostose d'origine hérédo-syphili tique (2).

Do même, un enfant de quatre ans, affecté, entre autres lésions de syphilis héréditaire, d'une ostéo-périostite de la mâchoire, se fractura spontanément cette mâchoire, sans la moindre cause traumatique. Quelque temps après il fut emporté par la diphthérie. On rechercha à l'autopsie la raison de cette singulière fracture, et on la découvrit sous forme d'un abcès osseux qui s'était creusé une cavité dans la branche du maxillaire, au niveau même où se produisit la fracture (3).

Mais j'ai hâte d'en finir avec ces détails symptomatologiques pour arriver au chapitre capital de notre sujet actuel, à savoir : le diagnostic différentiel des lésions osseuses hérédo-syphilitiques et des ostéopathies diverses avec lesquelles elles peuven! être confondues.

Inutile de vous signaler l'importance et l'intérèl pratique d'un

(1) V. page 153, où se trouve reproduite in extenso la description de ces diverses particularités.

(2) The médical Times, 29 mars 1879, p. 3i8.

(3) Observation de M. Lannelongue (Mémoire cité).

tel diagnostic. Nous sommes ici de toute évidence en face do lésions majeures, qui comportent des éventualités des plus sérieuses. De plus, nous avons affaire ici à des lésions qui engagent h fond la responsabilité du médecin, en ce qu'il dépend de lui de les guérir ou de ne pas les guérir, suivant qu'il en aura reconnu ou méconnu la véritable nature.

Donc, étudions cette question diagnostique dans tous les détails qu'elle comporte et avec tout le soin qu'elle réclame.

Tout d'abord, de quels éléments disposons-nous en l'espèce pour instituer le diagnostic de ces lésions?

Ces éléments sont de deux ordres, à savoir :

1° Particularités cliniques que peuvent présenter ces ostéopathies de la syphilis héréditaire tardive ;

2° Renseignements tirés de l'examen du malade, de ses antécédents morbides, de l'état de santé de ses ascendants et de ses collatéraux, etc.

Précisons.

I. — L'étude clinique qui précède nous a montré que les lésions osseuses de la syphilis héréditaire tardive présentent un certain nombre de caractères qui, sans être en rien pathognomoniques, ne laissent pas cependant de conférer à ces lésions une allure quelque peu spéciale, voire parfois une physionomie particulière, propre. Ces caractères, que les nécessités d'une description méthodique nous ont forcé de laisser épars jusqu'ici, réunissons-les actuellement, groupons-les, pour mieux les apprécier d'ensemble. Ce sont les suivants :

1° Prédilection de l'hérédo-syphilis tardive pour les os longs, c'est-à-dire pour les os des membres ; — et prédilection plus spéciale encore pour le tibia, qui est ici un véritable siège d'élection, puisqu'à lui seul il se trouve affecté plus souvent que tous les autres os des membres, voire réunis.

2° Sur ces mômes os, localisation habituelle des lésions sur un siège spécial, à savoir l'extrémité terminale de la diaphyse, le bulbe de l'os, d'où elles diffusent ensuite sur les parties voisines.

3° Multiplicité habituelle de ces Lésions sur un même sujet. — D'où, comme corollaire, symétrie fréquente de ces mêmes lésions.

4° Type le plus commun de ces lésions constitué par des ostéopériostites subaiguës ou chroniques, qui aboutissent plus lard à des hyperostoses notablement volumineuses, voire massives en certains cas.

S0 De là, -modifications plus ou moins accentuées et parfois considérables dans la forme de l'os affecté.

Comme exemple, déformation typique et presque pathognonionique du tibia, qui semble s'incurver en avant et s'aplatir latéralement (tibia dit en lame de sabre).

6° Particularité parfois significative de douleurs ostéocopes à violentes exaspérations nocturnes; — douleurs qui, détail curieux, peuvent préluder, pour une période plus ou moins longue, à la constitution apparente de la lésion et qui, en tout ras, se continuent dans une étape ultérieure.

A coup sùr, voilà un ensemble de signes importants, tous tirés de la modalité clinique des lésions, et voilà un ensemble sinon suffisant à attester la spécificité d'origine de ces lésions, tout au moins éminemment propre à la faire suspecter, à donner l'éveil à son propos, à diriger l'observateur (et tout est là en l'espèce) vers la recherche d'une cause spécifique.

II. — Joignez à cela un autre groupe d'indications diagnostiques que je me bornerai à énoncer ici, parce que, d'une part, je vous eu ai parlé bien souvent, et que, d'autre part, Les indications de ce genre n'offrent rien de spécial au sujet actuel. Ce sont toutes celles sur lesquelles repose le diagnostic de l'hérédo-syphilis et qui peuvent ressortir soit de l'état actuel du malade et de la coïncidence d'autres manifestations spécifiques, soit des antécédents morbides où peut être relevé quelque symptôme d'ordre manifestement syphilitique, soit de l'enquête instituée sur la famille.

Réunissez huiles « es données diverses, el dites-moi si un tel ensemble ne constitue pas un faisceau d'éléments diagnostiques des plus précis, des plus significatifs, des plus formels. Est-il en

vérité beaucoup d'états morbides qui se présentent au médecin avec un aussi riche cortège d'éléments séméiologiques?

Aussi bien somble-t-il a priori que ces lésions osseuses de la syphilis héréditaire tardive n'étaient guère faites pour passer inaperçues. Et cependant elles ont été méconnues d'une façon que je puis dire séculaire, à ce point qu'il faut arriver jusqu'à l'époque contemporaine pour constater les premiers efforts tentés en vue de les distinguer, de les séparer du chaos où elles restaient confondues pêle-mêle avec tant d'autres affections du système osseux. Bien plus, de nos jours même elles sont loin d'avoir pris place dans ce qu'on appelle la science classique. A preuve tant et tant d'erreurs journellement commises à leur sujet. Pour vous en convaincre, lisez quelques-unes des observations originales qui leur sont relatives, et vous y trouverez ceci le plus souvent : que ces lésions, dans tel ou tel cas particulier, ont été tout d'abord méconnues comme nature par divers médecins, rapportées au rhumatisme, à la scrofule, au traumatisme, à la croissance, etc., et longtemps traitées sans succès, jusqu'au jour où un médecin plus clairvoyant, moins asservi que ses prédécesseurs au joug delà science convenue, a suspecté enfin la nature spécifique de ces lésions, a prescrit le traitement spécifique et a guéri son malade. Que d'exemples du même genre n'aurais-je pas à citer pour ma seule part !

Or, pourquoi ces erreurs ? Comment des lésions qui, je le répète, présentent une caractéristique à la fois si simple et si positive, ont-elles pu si longtemps rester méconnues, et pourquoi de nos jours même sont-elles si rarement rapportées à leur véritable origine? Il n'est à cela qu'une raison, croyez-le, Messieurs; et cette raison, c'est la prévention routinière qui domine les esprits à l'égard de la syphilis héréditaire tardive. On ne croit pas, on ne veut pas croire — et cela parce que nos devanciers ne l'ont pas cru — que l'influence hérédo-syphilitique puisse se prolonger dans la seconde enfance, l'adolescence et l'âge mùr. Si bien qu'étant donnée une lésion osseuse au delà du premier âge, on n'admet pas a priori qu'elle puisse avoir son origine dans une hérédité spécifique. Conséqucmment, on ne recherche pas la syphilis dans les antécédents héré-

FounNiEn.

ditaires du malade ; on ne songe môme pas à la faire intervenir comme cause possible de l'affection. On préfère trouver la raison des accidents dans une cause banale quelconque, telle que le lymphatisme, le froid, le rhumatisme, « cette providence des étiologistes aux abois », comme l'appelait dernièrement un de nos collègues ; ou même on se résigne à laisser ces accidents inexpliqués comme origine, plutôt que de rompre avec la tradition et les idées préconçues.

Lespreuves à l'appui de ce que je viens de dire, je n'aurais pas à les chercher bien loin. Mais ne nous attardons pas à des citalions particulières, non plus qu'à des récriminations inutiles contre des errements dont la science fera bientôt justice, et venons de suite au cœur du sujet. Ce qui nous importe, c'est de savoir, d'une part, quelles affections ont servi le plus souvent d'origine aux erreurs que nous venons de signaler, et, d'autre part, comment ces erreurs peuvent être évitées dans l'avenir. Ces deux points vont nous occuper actuellement.

I. — Lésions de traumatisme. — Quelques observations témoignent que des affections osseuses dérivant d'une influence hérédo-syphiiitique ont pu être prises pour des lésions de traumatisme.

Et, en effet, il est bien certain que ces deux ordres d'affections osseuses, si différentes qu'elles soient d'origine et de nature, ne sont pas sans présenter quelques analogies de symptômes. Chacun sait qu'une contusion violente d'un os peut déterminer ce qu'on appelle une exostose traumatique ou même, dans un degré supérieur comme gravité, une ostéo-périostite susceptible d'aboutir à suppuration et de déterminer une nécrose partielle.

Mais, cela admis, que de signes se présentent aussitôt pour différencier ces lésions traumatiques des affections propres à l'hérédo-syphilis tardive !

D'abord, ces lésions traumatiques ont une histoire, une étiologie précise au double point de vue topographique et chronologique, c'est-à-dire un coup reçu en tel point, à telle date, ayant été suivi de tels ou tels accidents, etc.

Puis, est-ce qu'elles offrentrensemble symptomalologique que

nous avons décrit chez nos malades? Est-ce qu'elles ont, comme les ostéopathiesdci'hérédo-sypliilis, une période prodromique de douleurs ostéocopes violentes? Est-ce qu'elles s'accompagnent, comme elles, de douleurs de ce genre àexacerbations nocturnes si typiques ? Est-ce qu'elles aboutissent, comme elles, à des hyperostoses massives et déformantes? Est-ce qu'elles affectent les mêmes sièges, la même évolution, la même durée? Est-ce qu'elles sont également multiples ? Etc., etc.

De sorte qu'il suffit vraiment, sauf exceptions éventuelles et conditions toutes particulières, d'un interrogatoire précis et d'un examen de quelques minutes pour différencier à coup sûr une lésion osseuse d'origine traumatique d'une affection spécifique héréditaire.

J'ai du vous signaler comme possible l'erreur en question, puisqu'elle a été commise; mais je n'insisterai pas davantage sur un diagnostic différentiel de ce genre.

IL — Exostoses de croissance. — Une méprise diagnostique aurait bien autrement son excuse dans les cas dont nous allons parler.

Il n'est pas très rare qu'à l'époque de l'adolescence, alors que tous les systèmes organiques sont en état de suractivité nutritive pour subvenir aux besoins delà croissance, des intumescences osseuses se développent sur divers points du squelette. Os productions morbides, qui dérivent de l'exagération et de l'aberration d'un processus physiologique normal, constituent ce qu'on a appelé tour à tour des « apophyses anormales », des « exostoses essentielles ou symétriques », des « ostéophytes », ou, d'après l'expression consacrée de nos jours, des « exostoses de croissance ou de développement ».

Or, plusieurs fois on a pris pour des ostéomes de ce genre des lésions osseuses de syphilis héréditaire tardive.

Il n'est pas à nier que les exostoses de croissance se rapprochentde ces dernières par quelques caractères importants. Ainsi, comme celles-ci, elles se produisent habituellement de douze à vingt ans; — comme celles-ci, elles affectent presque toujours les os longs, notamment le fémur, le tibia, l'humérus, les os

de l'avant-bras, etc. ; — comme celles-ci, elles sont tantôt uniques et tantôt multiples, voire parfois singulièrement multiples (1) ; — comme celles-ci enfin, elles sont souvent symétriques, etc., etc.

Mais, en revanche, elles se distinguent par tout un ensemble de signes majeurs, notamment parles quatre suivants :

l. — D'abord, elles ont un siège — ou tout au moins un siège d'origine (2) — presque exclusif. C'est le point de jonction de l'épiphyse avec la diaphyse, au niveau de ce qu'on appelle le carLilage de conjugaison. Ajoutons que le plus souvent elles restent limitées en ce point.

Sans doute les ostéo-périostites de la syphilis héréditaire affectent, elles aussi, le plus habituellement ce même siège comme point de départ, ainsi que nous l'avons vu par ce qui précède ; mais elles le débordent bientôt pour diffuser sur la diaphyse et constituer des hyperosloses diaphysaires. — Il n'est pas rare d'ailleurs que d'emblée elles occupent la diaphyse.

n. — Les exostoses de développement ont une croissance excessivement lente, bien plus lente que ne l'est celle des lésions syphilitiques.

ni. — Elles ont aussi une croissance indolente, absolument indolente. Elles naissent et se développent suivant unmode qu'on peut qualifier de latent. Si bien que le malade s'en aperçoit par hasard, alors qu'elles sont déjà plus ou moins grosses; si bien même que parfois il en ignore l'existence et ne l'apprend que d'un médecin qui, consulté pour autre chose, les découvre et les lui montre.

Elles peuvent bien aussi devenir douloureuses; mais quand

(1) Un seul exemple. J. Paget a relaté le cas d'un enfant qui portait symétriquement des exostoses de ce genre sur l'omoplate, l'humérus, le radius, le péroné, le tibia, la cinquième et la sixième côte, etc..

(2) Je fais cette restriction pour tenir compte d'une juste remarque qu'a présentée M. Heydenreich : « Il est à remarquer, dit-il, que ces exostoses ne sont pas toujours situées au niveau môme du cartilage épiphysaire. Si elles ont pris naissance sur la portion de ce dernier qui couOne à l'épiphyse, leur situation ne change point à mesure que l'os s'accroît. Le contraire a lieu, si elles émanent de la portion du cartilage épiphysaire qui avoisine la diaphyse. Dans ce cas, au fur et a mesure que se forment de nouvelles couches osseuses, le point d'où part l'cxostose s'éloigne progressivement du cartilage, de conjugaison et arrive a siéger en fin de compte sur la diaphyse môme de l'os. » [Diclionn. encyclopédique des sciences médicales, t. XVIII, 2« série, p. 208.)

et comment? Postérieurement à leur croissance, alors qu'elles ont acquis un certain volume et que, du fait même de ce volume, elles arrivent à refouler, déplacer, comprimer des organes voisins.

Est-il rien de semblable avec les ostéo-périostitcs syphilitiques, qui, elles, sont douloureuses avant de naître, douloureuses pendant leur développement, et qui, tout au contraire, deviennent indolentes quand elles sont adultes, quand elles sont confirmées à l'état d'hyperostoses permanentes, définitives?

Ainsi, d'un côté, absence de douleurs, ou douleurs seulement consécutives à la période d'accroissement; — et, de l'autre, douleurs ostéocopes, vives, intenses, avant et pendant la période de croissance; puis disparition cle ces douleurs dans une étape avancée.

Enfin, pas d'exaspérations nocturnes des douleurs avec les exostoses de croissance.

Voilà, à coup sur, un groupe d'excellents signes dont le diagnostic tirera un utile parti.

iv. — Que cle différences aussi dans la forme des lésions!

Sans doute l'exostose de croissance est susceptible de configurations diverses. Mais, quelque variété qu'elle affecte, qu'elle soit, par exemple, sessile oupédiculée, elle se rapproche toujours plus ou moins de ce qu'on appelle une apophyse osseuse. C'est une sorte de bourgeon surajouté à l'os, une sorte de production parasitaire, si je puis m'exprimer ainsi; en un mot, c'est un ostéopJiyle, comme physionomie générale, et l'on a l'impression qu'on pourrait cueillir, détacher cet ostéophyte, comme on détache un bourgeon d'un rameau. Tout au contraire, l'exostose syphilitique est constituée par une tuméfaction de tout un segment de l'os. L'exostose syphilitique, c'est l'os même hypertrophié en surface ou d'ensemble sur une certaine étendue; et l'on a le sentiment que la production morbide qui s'est établie de la sorte sur la diaphyse fait corps avec l'os, dont on ne saurait la séparer.

Ces quatre signes (sans parler d'autres encore que j'y pourrais adjoindre) établissent entre les ostéo-péiïoslites de la syphilis héréditaire et les exostoses de croissance des dissemblances

29t SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE.

formelles, qui permettront toujours d'en établir sûrement le diagnostic différentiel.

III. — Rhumatisme. — Bien plus souvent le rhumatisme a été invoqué comme origine des lésions qui nous occupent. Et vraiment vous auriez été surpris comme moi qu'il manquât ici à l'appel. Le rhumatisme, en effet, a l'habitude de figurer partout, et bien rares sont les chapitres éliologiques où il ne vienne prendre place. Il doit ce don d'ubiquité à sa qualité de cause essentiellement banale, qu'il est toujours loisible d'invoquer à propos de n'importe quel trouble morbide. Quel être humain n'a jamais eu quelques douleurs? Qui de nous n'a pas été exposé à des influences alternantes de température, à des refroidissements, à des <( courants d'air », à l'humidité, etc. ? Qui de nous n'a pas dans sa famille quelque ascendant ou quelque collatéral affecté de rhumatisme ? De sorte qu'à tout propos, aussi bien que sans propos d'ailleurs, on peut invoquer l'influence pathogénique des causes dites rhumatismales. A parler net, on a tellement de nos jours usé et abusé du rhumatisme en tant que facteur étiologique, qu'il est devenu une véritable boîte de Pandore, d'où semblent sortir tous les maux qui affligent l'humanité.

En l'espèce, il a joué ici son rôle; et, si le temps me le permettait, j'aurais à vous citer nombre d'observations où des ostéopériostites dûment et incontestablement syphilitiques ont été considérées comme des lésions de provenance rhumatismale. A preuve, par exemple, un malade dont je vous ai parlé précédemment et qui, affecté de maux de tête chroniques, de douleurs ostéocopes et d'une double hyperostosc tibiale, fut regardé longtemps comme un rhumatisant affligé de manifestations rhumatismales, longtemps traité sans le moindre soulagement par les anti-rhumatismaux, envoyé deux fois à Aix-lcs-Bains avec le même insuccès, puis guéri presque subitement le jour où deux de nos collègues plus clairvoyants mirent la syphilis en cause et prescrivirent un traitement antisyphili tique.

Eh bien, disons-le catégoriquement, le rhumatisme n'a rien avoir avec les manifestations qui nous occupent. Il est incapable de produire îles affections osseuses identiques comme

symptômes, comme lésions et comme aboutissants possibles (suppuration, nécrose, etc.), à celles que je vous ai décrites cliez nos malades. Et cela, il ne sera pas besoin d'une longue discussion pour vous en convaincre.

D'abord, de l'aveu commun, le rbumatisme exerce surtout son influence sur les articulations. Déplus, quand il affecte les os, le plus souvent il les affecte coïncidemment avec des arthrites. Or, les articulations ne sont pas en cause chez nos malades, sauf en quelques formes spéciales dont nous parlerons en temps et lieu. Les affections osseuses qui nous ont occupés jusqu'ici sont et restent, dans l'énorme majorité des cas, absolument exemptes de toutes complications articulaires.

En second lieu, le rhumatisme osseux, surtout dans ses formes graves (les seules comparables aux lésions de nos malades), est une aflection de l'âge mûr. Tout au contraire les ostéo-périostites de l'hérédo-syphilis s'observent sur des sujets jeunes, sur des adolescents, sur des enfants.

Le rhumatisme, dit-on, est capable de produire des ostéopériostites subaiguës ou aiguës qui peuvent parfois laisser à leur suite un certain degré de gonflement osseux. Certes oui; mais ce qu'il produit en général comme phénomènes de ce genre, ce sont des ostéo-périostiteslégères, fugaces, simplement fluxionnaires le plus souvent, et non susceptibles (sauf exceptions très rares) d'aboutir, comme celles de la syphilis, soit à des périostoses plus ou moins considérables, soit à des hyperostoses massives et persistantes, soit à la suppuration, à la nécrose, etc. (1).

Je sais bien qu'il a été question, ces derniers temps, de certaines formes de rhumatisme auxquelles on a donné les noms de « rhumatisme ostéo-hypertrophique ou iïhyperostose rhumatismale primitive (2), et dans lesquelles « le tissu osseux,

(1) V. Gosselin, article Os du Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir. pratiques, t. XXV, p. 333.

Lannelongue, De F ostéomyélite aiguë pendant la croissance, 187!). Ollicr, Encyclopédie internationale de chirurgie, t. IV.

Rcynier et Legendre, Contribution à l'étiologie de certaines pcrio.sf.it es, périostomyélites et ostéo-my 'élites, Arch. gén. de médecine, 1885, t. II.

(2) Consulter à ce sujet l'intéressant mémoire publié par mon collègue et ami le Dr Férôol (Sur le rhumatisme ostéo -hyper trophique des diaphyses et des os plats, France médicale, 9 juin 1877).

affecté dans le sens de l'ostéite aiguë ou chronique, subirait des hypertrophies considérables, parfois monstrueuses ». Loin de moi l'intention de récuser l'authenticité de ces formes étranges, qui d'ailleurs ne nous sont encore que très imparfaitement connues. Mais ce que je puis affirmer, c'est que de telles formes sont à coup sûr rares, très rares, [et resteront à l'état d'exceptions dans l'histoire du rhumatisme (1).

Je conclus donc en disant ceci : Imputer au rhumatisme des lésions identiques ou comparables à celles des lésions que réalise l'hérédo-syphilis, c'est-à-dire des ostéo-périostites aboutissant soit à des hyperostoses massives avec déformations osseuses plus ou moins considérables, soit à des suppurations et des nécroses, c'est commettre une hérésie clinique, en imputant à une cause morbide des effets qu'elle n'est pas susceptible de produire.

IV. — Scrofule. — Nous arrivons, Messieurs, au point le plus difficile, le plus délicat, le plus controversé, de la question qui nous occupe actuellement.

C'est qu'en effet nous allons nous heurter ici à des idées reçues, à des doctrines traditionnelles. Jugez-en.

Jusqu'à nos jours les affections osseuses que je viens de vous décrire en tant que lésions spécifiques, en tant que lésions dérivant d'une influence syphilitique héréditaire, n'ont été considérées qu'au titre de manifestations scro fuleuses. On en faisait purement et simplement des accidents de scrofule. Alors même qu'on les trouvait développées sur des sujets issus de parents notoirement syphilitiques, on en faisait encore des accidents

(1) Telle esl également l'opinion de mon distingué collègue, M. le Dr Besnier, qui a étudié avec tant de soin, comme chacun le sait, toutes les questions afférentes au rhumatisme.

« N'ayant trouvé, dit-il, ni dans les travaux antérieurement publiés, ni dans mes propres observations, rien qui permît d'affirmer la nature réelle de diverses ostéo-périostites de cause douteuse et vaguement rapportées au rhumatisme, je n'ai pas cru devoir leur consacrer un chapitre spécial daus mon article Rhumatisme du Dictionnaire encyclopédique. Les faits qui ont été rapportés depuis lors n'ont pas changé ma manière de voir. En dehors des lésions ostéo-périostiques articulaires ou péri-arliculaires, il ne faut, selon moi, accepter que sous bénéfice d'un inventaire sérieux et prolongé les observations qui ont trait à des altérations dites rhumatismales de la diaphysc ou du corps des os. » (Note communiquée.)

do scrofule, en disant : « C'est là de la scrofule dérivant de la syphilis », ou bien : « C'est là de la syphilis transformée en scrofule ».

A la vérité, un illustre médecin de cet hôpital, Bazin, essaya de réagir contre ces préjugés traditionnels. Il répétait à satiété « que les diathèses ne se transforment pas, et que c'est une grande erreur de croire que la syphilis peut jamais se métamorphoser en scrofule ». Bien plus, et ceci concerne plus spécialement notre sujet, en plusieurs passages de ses belles Leçons sur la scrofule, il spécifia nettement que, pour lui, « certaines lésions osseuses, la nécrose notamment, qu'on a l'habitude de rapporter à la scrofule, ne sont en réalité que des accidents de syphilis héréditaire (1). » Cette idée, malheureusement, cette idée nouvelle et si profondément clinique, il ne fit que l'énoncer d'une façon presque incidente au cours de son enseignement, sans la mettre en relief, sans l'entourer de preuves ; si bien qu'elle ne fut pas remarquée comme elle eut mérité de l'être et passa presque inaperçue.

Au total, après comme avant ce grand observateur et en dépit de lui, les vieilles erreurs persistèrent et la tradition suivit son cours. On continua et l'on continue encore à « métamorphoser en scrofule », suivant l'expression de Bazin, nombre d'accidents de syphilis héréditaire, les accidents osseux tout particulièrement. Aujourd'hui le pli est pris, l'habitude est acquise ; et tout ce qui, chez un enfant ou un adolescent, sévit sur un os (le traumatisme seul excepté) est rapporté ipso facto à la scrofule ; tout ce qui intéresse un os en de telles conditions, c'est, ce doit être, ce ne peut être que de la scrofule. Voilà les idées en faveur.

Yaincment à notre tour protestons-nous, en disant : « Mais au nombre de ces multiples affections osseuses que l'on englobe pêle-mêle dans le cadre de la scrofule, il en est qui n'appartiennent pas à la scrofule ; il en est qui diffèrent anatomiquement et cliniquement des véritables ostéopathies scrofuleuses; il en est qu'on observe sur des sujets qui n'ont rien de scrofulcux

(1) V. Leçons théoriques sur la scrofule, 2e édit., p. 39G, 399, etc.

et qui sont, d'autre part, entachés d'une tare hérédo-syphililique; il en est qui résistent opiniâtrement et absolument à la médication antiscrofuleuse, pour guérir sous l'influence de la médication antisypliilitique avec une rapidité significative, etc. ; il en est, en un mot, qui sont manifestement syphilitiques et non pas scrofulcuses, etc., etc. ». A cela on nous répond que « nous méconnaissons la scrofule, que c'est pour nous un parti pris d'en finir avec la scrofule, que nous voyons partout la vérole (c'est là l'argument suprême), que la mode est aux empiétements de la vérole, et qu'il faut se défier des innovations de la mode, etc., etc. ». — Somme toute, on ne nous croit pas; la tradition reste inébranlable, et les ostéopathies hérédo-syphilitiques continuent comme devant à passer pour scrofulcuses.

Il est difficile de refouler un courant d'idées et de faire répudier à une génération médicale les idées avec lesquelles elle a été élevée. C'est là cependant ce que je vais tenter, soutenu que je suis dans cette tâche par la conviction que j'ai puisée dans mes observations personnelles et celles de quelques-uns de mes collègues, de mon savant ami M. Lannelongue tout particulièrement.

Précisons bien le débat.

Comme point de départ, un fait s'impose, brutal, irrécusable : c'est que fréquemment, très fréquemment, il se produit des lésions osseuses sur des sujets, enfants ou adolescents, issus de souche syphilitique, c'est-à-dire nés de parents syphilitiques.

Or, que sont ces lésions ? Voilà le point en litige.

Deux interprétations se présentent. Pour les uns, ces lésions sont de nature scrofuleuse. Pour les autres (et je n'ai pas à vous dire si je suis du nombre), ces lésions sont de nature syphilitique.

De ces deux interprétations laquelle est la bonne? Tel est le problème à résoudre.

Or, pour le résoudre, je n'ai qu'un moyen. C'est de mettre en pa rallèle sous vos yeux, d'une part, ce que fait la scrofule quand elle affecte le système osseux, et, d'autre part, ce que fait la vérole sur le même système, puis de comparer et de chercher \\

quel type se rallaclient les lésions que nous avons en vue. De ce parallèle devra jaillir la lumière, c'esl-a-dirc la solution à laquelle vous aspirez comme moi.

Procédons de la sorte.

Pour cela, nous allons avoir à examiner d'une façon comparative ces deux ordres de lésions, en les étudiant tour à tour au point de vue :

1° De leurs localisations habituelles;

2° De leur modalité anatomique;

3° De leur modalité clinique ;

4° De l'influence exercée sur elles par les divers agents thérapeutiques;

5° Du terrain sur lequel elles se développent.

i. — Localisations. — Pas de discussion possible sur les localisations préférées delà syphilis osseuse. De par l'expérience, de par les diverses statistiques dont je dispose, les trois propositions suivantes peuvent être données comme formelles :

1° La syphilis porte son action de préférence sur les os longs, bien plus souvent que sur les os courts ou les os plats ;

2° Quand elle affecte les os longs, c'est sur leur diaphyse qu'elle porte son action, et cela bien plus souvent que sur leur épiphyse ;

3° De tous les os, c'est le tibia qu'elle affecte le plus souvent. D'autre part, il n'est pas moins avéré que la scrofule se porte de préférence :

1° Sur les os courts; — assez souvent aussi sur les os plats ; 2° Sur les épiphyses des os longs.

Où la voyons-nous, en effet, sévir le plus souvent ? Sur les vertèbres, où elle crée le mal de Pott (1) ; — sur l'os malaire,

(1) Le temps n'est pas éloigné de nous où toutes les lésions osseuses aboutissant au mal île Pott étaient invariablement et exclusivement rapportées à la scrofulo-tuberculose. Aujourd'hui la science a marché, et l'on sait que, d'une façon générale, il est une part à faire à la syphilis dans la pathogénie de cette affection. (V. Verneuil, Du mal de Pott syphilitique, Gaz. des hôpitaux, 1879; — A. Fournier, Un ras de mal de Pott d'origine syphilitique, Annales de dermat. et de syphiligr., 1881; — etc., etc.)

Mais quel rôle, en particulier, joue la syphilis héréditaire dans la production de ce mal de Pott d'origine spécifique? C'est là un point qu'il serait impossible

qui est presque un siège de prédilection pour elle (Rappelezvous combien il est fréquent de rcnconlivr des sujets scrofuleux présentant au-dessous de la paupière inférieure « une cicatrice enfoncée, adhérente, bridée, signe manifeste d'une carie du malaire » [Bazin]); — sur les petits os des extrémités (os du tarse, par exemple) ; — sur le rocher; — sur les côtes, le sternum, l'omoplate, le bassin, etc.

Quant à la prédilection singulière de la scrofule pour les épiphyses des os longs, elle ressort en toute évidence de ce fait que la tumeur blanche est une lésion foncièrement et essentiellement scrofuleuse.

Ainsi donc, en premier lieu, différences très marquées entre la scrofule et la syphilis au point de vue de leurs localisations habituelles. Chacune de ces deux maladies a ses préférences comme siège do lésions, et les préférences de l'une ne sont pas celles de l'autre.

ii. — Modalité anatomique . — Ici les différences vont être bien autrement saillantes et s'élever jusqu'à des caractères d'essence morbide, de nature intime.

Par quel ordre de lésions se traduit le plus souvent l'influence de la syphilis sur le système osseux?

Par telle ou telle des deux formes pathologiques que voici :

de préciser dans l'état actuel de nos connaissances et que je n'ai osé aborder ici pour ma part, faute d'un nombre suffisant de documents authentiques.

On a bien dit que « la carie des vertèbres survenant dans l'âge adulte est le plus souvent, sinon toujours, le résultat d'une infection syphilitique héréditaire » (Furueaux Jordan). Mais je ne vois pas que cette affirmation hardie ait reçu de sanction, c'est-à-dire ait été légitimée par une statistique imposante d'observations cliniques.

Quant à moi, voici mon bilan sur la question. Je crois avoir observé quatre cas de mal de Pott dérivant d'une infection héréditaire, sur des enfants âgés de 4 à 11 ans. Dans ces quatre cas, en effet, j'ai eu affaire à des enfants non scrofuleux et chez lesquels divers signes ou divers commémoratifs paraissaient bien attester uni; hérédité spécifique. Mais je n'ai pu, dans aucun de ces cas, remonter jusqu'aux ascendants pour rechercher sur eux la syphilis ou tout au moins en obtenir l'aveu. De sorte que force m'est de donner ces quatre cas pour ce qu'ils valent, à savoir pour des cas simplement probables, mais non positifs, de mal de Pott dérivant d'une infection hérédo-syphilitique.

Somme toute, la question du Mal de Pott hérddo-syphilitique ne fait qu'apparaître daus la science et sans doute attendra longtemps encore sa solution définitive.

1° Ou bien, comme forme commune, usuelle, des ostéo-périostites subaiguës ou clironiques, qui aboutissent à des hyperostoscs et à des hyperostoses généralement volumineuses, massives, déformantes. Ce sont là, vous ai-je dit, des ostéopériostites éminemment productives, proliférantes, qui « font de l'os », qui font de l'os en excès, surabondamment ;

2° Ou bien, forme beaucoup plus rare, des ostéo-périostites plus aiguës, plus inflammatoires, qui aboutissent tout à la fois et à l'hyperostosc et h la suppuration, à la nécrose.

D'autre part, en quoi consistent les lésions osseuses de la scrofule ?

En ceci : 1° imprégnation de la substance osseuse par une néoplasie spéciale, virulente , microbique, dite tubercule ;

— 2° production consécutive d'une ostéite raréfiante, dite carie.

C'est le tubercule qui est la lésion initiale et la lésion constante de toutes les ostéopathies de la scrofule, ainsi que l'ont démontré de nombreuses recherches récentes. Ouvrez un os scrofuleux, vous y trouverez toujours le tubercule. Examinez soit les tissus fongueux qui entourent une ostéite scrofuleuse, soit les trajets fistuleux qui déversent au dehors la suppuration d'une ostéite scrofuleuse, et dans les uns comme dans les autres vous trouverez encore le tubercule. Examinez de même les fongositésintra-articulaires d'une tumeur blanche, vous y trouverez encore le tubercule. Toujours et partout le tubercule ; c'est la loi.

Le tubercule est l'essence même des lésions osseuses de la scrofule. La qualité tuberculeuse de ces lésions est actuellement indéniable et ressort d'un triple témoignage. Ainsi : 1° quelquefois les tubercules s'y découvrent à l'œil nu (1) ;

— 2° d'autres fois, sans être évidents à l'examen macroscopique, ils y sont révélés de la façon la plus péremptoire par le microscope ; — 3° toujours ils y sont démontrés par un critérium plus fidèle encore et non sujet à erreur, Yinoculation. Oui, l'inoculation ; et de cela voici la preuve. En injectant à

(1) Voir les belles planches annexées au livre de M. le Professeur Lannelongue sur les Abcès froids et la tuberculose osseuse, Paris, 1881.

302 SYPMLIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE.

des animaux (par un procédé quelconque, peu importe) la matière même des ostéopathies scrofuleuses, on détermine sur eux la tuberculose, tout comme si on leur eût injecté la matière d'un poumon tuberculeux. Des expériences de ce genre ont été faites par de nombreux observateurs (Max Schuller, Volkmann, Huter, Kœnig, Kiener et Poulet, Lannelongue, etc.) ; elles sont aujourd'hui irréfragables (1).

Est-ce assez dire si la scrofule se distingue et se sépare absolument de la syphilis par la modalité anatomique et l'essence même de ses lésions ?

ni. — Modalité clinique. — Au point de vue clinique, des différences non moins tranchées établissent un contraste absolu entre les deux types morbides dont nous poursuivons le parallèle. Relevons seulement les principales.

1° Un symptôme presque constant des ostéopathies syphilitiques consiste en ces douleurs ostéocopes dont chacun connaît les caractères : douleurs vives, parfois très vives, dénonçant leur origine rien que par le fait de leur acuité singulière ; — douleurs à exacerbations nocturnes souvent très accentuées ; — douleurs préludant à la constitution apparente des lésions, se continuant dans leur période d'état, sujettes à de fréquentes récidives, etc.

Avec la scrofule, rien qui ressemble à cela; rien autre que des douleurs le plus habituellement sourdes et obscures, non comparables aux précédentes comme acuité, non exaspérées par l'influence nocturne, non durables, etc.; — quelquefois même, absence presque complète de symptômes douloureux.

2° Dans la syphilis, constitution rapide, en l'espace de quelques mois tout au plus, d'une tumeur osseuse, et d'une « tumeur » dans toute l'acception du mot, c'est-à-dire d'une lésion qui hypertrophie l'os et qui le déforme par le fait seul de son excès de volume. Au total, hyperostosc déformante, comme type le plus usuel de lésion. — D'autre part, au voisinage de

(I) V. Lannelongue, ouvrage cité.

Charles Nôlaton, Le tubercule dans les affections chirurgicales (Thèse pour l'agrégation, 1883).

— DIAGNOSTIC

cette hyperostose, état d'intégrité absolue des tissus périphériques (peau, tissu cellulaire, etc.).

Dans la scrofule, pas d'hypertrophie semblable de l'os malade. Cet os se tuméfie bien, à coup sûr, mais dans des proportions bien inférieures (réserve faite pour une forme spéciale, le spina ventosa), et ajoutons, à un autre point de vue, d'une façon bien plus lente.

De plus, les tuméfactions qui se produisent au niveau des lésions osseuses de la scrofule sont bien moins le fait de l'excès de volume subi par l'os malade que de la participation des parties molles à l'ensemble morbide. Elles sont constituées pour les deux tiers de leur masse, approximativement, par les tissus périphériques œdémateux, infiltrés, empâtés, convertis en productions fongueuses, etc.

Explorez une lésion osseuse de syphilis, vous la sentirez sous le doigt, pour ainsi dire, et vous aurez l'impression que la tumeur, toute la tumeur est constituée par un os hypertrophié. — Palpez de même une lésion de scrofule, vous sentirez vos doigts séparés de l'os par une épaisseur notable de parties molles, et vous aurez l'impression que cet os ne figure que pour une faible partie dans le volume total de la tumeur.

3° D'une façon générale on peut dire : les affections osseuses de la syphilis sont à peine phlegmasiques et rarement suppuratives, tandis que celles de la scrofule sont constamment inflammatoires et pyogéniques.

Lès exostoses et les hyperostoses, qui constituent la forme la plus commune des ostéopathies de la vérole, succèdent à des ostéo-périostites où le processus inflammatoire est toujours atténué, mitigé, presque obscur, latent même quelquefois, et ne s'élève jamais jusqu'à la pyogenèse. C'est seulement dans certaines formes beaucoup plus rares que la syphilis déroge à son type usuel, en déterminant des ostéo-périostites plus aiguës, suppuratives et nécrosiques.

Dans la scrofule, le processus phlegmasique, sans atteindre cependant un degré bien notable d'acuité, est notablement plus accentué, plus durable, et aboutit constamment à suppuration. Voyez une ostéite scrofuleuse; elle s'accuse toujours par un

certain ensemble inflammatoire : rougeur foncée, violacée, des tissus ; certaine élévation do température locale ; empâtement, turgescence œdémateuse des parties molles; puis, constitution d'un foyer purulent; ultérieurement, suppuration ossitluonte, etc. Cette physionomie est très différente à coup sùr de celle qu'affectent usuellement les ostéomes de la syphilis.

4° La scrofule a pour aboutissant la carie ; — la syphilis a pour aboutissant la nécrose.

Les ostéopathies scrofuleuscs se détruisent par raréfaction chronique de leur tissu. Si bien que le stylet pénètre dans .leur parenchyme, « en donnant la sensation d'un corps dur qui entrerait dans du sable ou du bois pourri. » (Bazin.) Si bien encore qu'elles entretiennent des suppurations interminables, séro-sanieuses, chargées de concrétions tuberculeuses et de détritus osseux.

Les ostéo-périostites de la syphilis se terminent, non par carie, mais par mortification partielle des hyperostoses qu'elles ont constituées. De sorte que le stylet se heurte sur leur séquestre comme sur un corps résistant et dur, sans le pénétrer. De sorte aussi que leur séquestre s'élimine souvent en bloc, d'une seule pièce, et cela dans un temps plus ou moins long, variable suivant des conditions locales très diverses, mais généralement très inférieur à l'interminable durée d'élimination parcellaire d'une carie (1).

(1) Ce paragraphe est presque littéralement emprunté à Bazin. Dans ses Leçons sur la scrofule, cet éminent observateur insiste à maintes reprises sur cette, idée que « la carie est une terminaison de la scrofule, tandis que la nécrose est une lésion d'ordre syphilitique ». Exemples :

« Dans la plupart des cas, dit-il, la nécrose est une affection de nature syphilitique — et le plus souvent une manifestation de syphilis héréditaire — ; ce qui explique pourquoi l'on se trouve généralement mieux, dans son traitement, de l'iodure de potassium que de l'huile de morue » (Ouvrage cité, p. 300).

Et ailleurs (p. 397) :

« La véritable nécrose n'est pas pour nous une affection scrofuleuse, mais une lésion traumatique ou bien une lésion de nature syphilitique... Je sais que l'on observe souvent la nécrose spontanée sur de jeunes sujets, et beaucoup sout admis dans nos salles comme atteints de scrofule osseuse; mais, dans l'immense majorité des cas, il n'y a pas sur eux d'antécédenLs scrofuleux, et, chez un grand nombre, j'ai pu me convaincre, par des renseignements exacts, que leurs parents avaient été atteints de syphilis. La nécrose, dans ces cas, n'est qu'une syphilis héréditaire; et très probablement ce sont des faits de cette nature qui auront fait croire à la transformation de la syphilis en scrofule par voie d'hérédité. »

5° Les affections osseuses de la syphilis ne retentissent guère sur l'état général que par l'intermédiaire de leurs douleurs et des troubles sympathiques que peuvent éveiller ces douleurs (insomnie, agitation, ^roubles de l'appétit, etc.). A cela près, elles restent des lésions locales, qui n'altèrent et ne compromettent en rien la santé. Il est tout à fait rare, par exemple, qu'elles créent un danger par l'abondance ou la durée de leur suppuration. On ne meurt ni d'une exostose ni de plusieurs exostoses, à moins qu'elles ne réagissent par voisinage sur un organe essentiel à la vie.

Tout au contraire, les affections osseuses de la scrofule sont souvent graves par elles-mêmes. Elles sont graves pour des raisons multiples, à savoir : en raison de leur tendance pyogénique, de la transformation fongueuse qu'elles impriment aux tissus mous périphériques, de leur chronicité habituelle, de l'alitement prolongé auquel elles condamnent parfois les malades, de leurs complications fréquentes (abcès migrateurs, fusées purulentes, décollements, etc.). Aussi aboutissent-elles ennombre de cas à une détérioration progressive de l'économie, à l'épuisement des forces, à des troubles nutritifs sérieux, à l'amaigrissement, l'hecticité, la cachexie et la mort. On meurt souvent par le fait de lésions osseuses ou de tumeurs blanches dérivant de la scrofule. Pour vous édifier à ce sujet, s'il en était besoin, vous n'auriez qu'à feuilleter quelques volumes des Bulletins de la Société anatomique .

Le tableau de la cachexie par épuisement, par suppuration prolongée, se rencontre à tout moment dans l'histoire de la scrofule osseuse. Il est incomparablement plus rare dans les lésions osseuses d'origine syphilitique.

iv. — Influences thérapeutiques. — Ici, différences formelles, considérables, énormes, entre les deux groupes de lésions dont nous poursuivons le parallèle.

S'il est un fait incontestable, patent, démontré par l'expérience de chaque jour, c'est l'action énergiquement répressive et curative qu'exerce sur les lésions osseuses de la syphilis le traitement spécifique, notamment l'iodure de potassium. On citerait par milliers les observations où l'on a vu des malades

Foumnier. 20

affectes de lésions osseuses, qui, après avoir été longtemps traités sans succès par diverses médications d'ordre commun, ont été immédiatement soulagés, puis rapidement guéris, guéris « comme par enchantement », dès qu'on a soupçonné la nature syphilitique de ces lésions et prescrit contre elles le traitement spécifique, l'iodure de potassium tout particulièrement.

L'iodure, on peut le dire, exerce sur les déterminations osseuses de la syphilis une action doublement remarquable et significative par l'intensité et la rapidité de ses effets curatifs. Il soulage parfois du jour au lendemain. Il réduit de volume, il résout, il fond des tumeurs osseuses, dont la disparition est un fait clinique presque invraisemblable. C'est à ce point qu'en l'espèce il constitue un véritable critérium de spécificité syphilitique ; on l'appelle une « pierre de louche ».

Eh bien, que fait ce même remède quand il est prescrit contre des affections osseuses qui dérivent de la scrofule ? Rien, ou, tout au plus, bien peu de chose. On a prétendu qu'il n'était pas absolument inefficace dans la scrofule ; on a dit qu'il y avait « un certain bénéfice » à en attendre dans le traitement des ostéites strumeuses. Ne chicanons pas sur les maigres vertus qu'on veut bien lui accorder, mais disons à notre tour qu'en tout cas il y a un véritable abîme entre ce que réalise l'iodure dans la syphilis et ce qu'il produit dans la scrofule relativement aux affections osseuses, comme aussi du reste relativement aux autres déterminations des deux maladies. Dans la syphilis, effets merveilleux, immédiats, colossaux, stupéfiants. Dans la scrofule, effets minimes, lents, obscurs, presque douteux, certainement nuls le plus souvent.

v. — Terrain. — En dernier lieu, si nous venons, pour achever ce parallèle, à mettre en regard non plus les lésions, mais le terrain des lésions, si je puis ainsi parler, c'est-à-dire les individus, les malades, nous constatons, comme vous allez le voir, un contraste non moins h appant.

Les ostéites scrofuleuses ont un terrain naturel, non moins que spécial. Elles se développent et ne se développent que suides individus entachés d'une tare sui gencris, la lare scrofuleuse. Elles se développent sur des individus offrant une consti-

tut ion, un tempérament, une physionomie, un habitus général que vous connaissez de reste et que je n'ai pas à décrire ; — sur des individus issus ou collatéraux de sujets scrofuleux ou tuberculeux; — sur des individus à antécédents personnels toujours plus ou moins suspects, si ce n'est même composant déjà un véritable dossier de scrofulo-tuberculosc, etc.

Au contraire, les manifestations osseuses de la syphilis n'ont pas de terrain spécial. Elles se développent sur tout terrain, quel qu'il soit, pourvu que ce dit terrain ait été ensemencé par le germe de la syphilis.

Telles sont, Messieurs, envisagées à grands traits et seulement dans leurs caractères principaux, les affections osseuses de la syphilis et de la scrofule.

Eh bien, maintenant, revenons à notre point de départ, c'està-dire à la question qui a motivé le parallèle précédent. Il s'agissait, vous vous le rappelez, déjuger un différend, de déterminer si les lésions osseuses qui se produisent sur les sujets hérédo-syphilitiques sont des manifestations de syphilis ou des manifestations de scrofule. Nous les tenions, nous, pour syphilitiques; mais d'autres les prétendaient scrofulcuses. De quel côté est l'interprétation vraie? Nous avons en main actuellement les pièces du procès ; nous venons de spécifier les éléments de la solution à donner au problème. Car, au nom de la plus vulgaire et de la plus stricte logique, les affections en litige devront être considérées comme syphilitiques ou comme scrofuleuses suivant qu'elles comporteront le type; les caractères usuels des ostéopathies de la syphilis ou bien des ostéopathies de la scrofule. Reste à déterminer une simple question de fait pour trancher le débat.

Cette question, examinons-la actuellement aux divers points de vue qu'elle comporte.

1 0 Est-ce que les lésions osseuses qui se produisent sur les suj e I s hérédo-syphilitiques affectentleslocalisationspréféréesdelascrofule, c'est-à-dire les os courts et les épiphyscs des os longs ? Tas du tout. Bien au contraire, elles se portent de préférence, exactement comme les ostéopathies de la syphilis, sur les os longs,

sur la diaphyse des os longs, cl toul particulièrement sur le tibia.

2° Au point de vue anatomique, est-ce qu'elles sont constituées, comme les affections osseuses de la scrofule, par une infiltration tuberculeuse du parenchyme osseux? — Pas le moins du monde. Jamais on n'y rencontre le tubercule. Elles se traduisent simplement (à ne parler que de leur forme la plus commune) par des osléo-periostites qui aboutissent à des hyp'erostoses massives et déformantes ; et c'est là encore un caractère qui les rapproche des ostéopathies propres à la syphilis.

3° Au point de vue clinique, est-ce que, comme les affections osseuses de la scrofule, elles ont pour attributs d'être peu douloureuses ou même presque indolentes ; — inflammatoires et pyogéniques; — compliquées de dégénérescences fongueuses des parties molles avoisinantes? — Est-ce que, comme dans la scrofule, elles aboutissent à la carie? — Est-ce que, comme dans la scrofule, elles créent des accidents locaux susceptibles de retentir sur l'état général et de menacer la vie?

Aucunement. Ce sont des caractères précisément opposés qu'elles affectent, et ces caractères les rapprochent des affections osseuses de la syphilis. Ainsi :

Comme celles-ci, elles sont remarquables par des douleurs intenses, très vives parfois, très prolongées, et subissant de l'influence nocturne une exaspération singulière;

Comme celles-ci, elles créent des tumeurs exclusivement ou presque exclusivement constituées par une hypertrophie massive de l'os, sans participation ni dégénérescence des parties molles;

Comme celles-ci, elles sont rarement inflammatoires, et plus rarement encore pyogéniques ;

Comme celles-ci, elles ont pour aboutissant la nécrose, dans les cas où elles se terminent par suppuration;

Comme celles-ci, enfin, elles sont presque toujours exemptes de complications locales graves, susceptibles de retentir sur l'étal général et de menacer la vie par épuisement, par cachexie progressive.

4° Est-ce qu'à l'instar des affeclions osseuses de la scrofule, elles sont peu sensibles à l'action du traitement spécifique et de i'iodure de potassium tout particulièrement? Bien au con-

traire ! Le traitement spécifique, l'iodure notamment, exerce sur elles l'action puissante, énergique, surprenante, qui lui est habituelle alors qu'il est prescrit contre des ostéopathies de nature syphilitique. Il en soulage toujours et avec une rapidité significative les symptômes douloureux; il en résout et guérit souvent les intumescences hyperostosiques.

5° Enfin, est-ce qu'àl'instar des affections osseuses delà scrofule, elles ne se produisent que sur un terrain préparé, c'est-àdire sur des sujets héréditairement ou personnellement scrofuleux? Pas le moins du monde. Elles germent sur tout terrain, à la condition que ce terrain ait reçu une semence de syphilis. Et même un fait majeur, capital en l'espèce, s'impose ici à l'attention; c'est que les malades chez lesquels on observe les ostéopathies en question présentent tous ce caractère commun d'être en état de syphilis héréditaire. Ce sont tous des hérédosyphilitiques, comme l'attestent leurs antécédents, l'examen de leur personne, l'enquête sur leurs ascendants ou sur les autres enfants de la même famille, etc.

En un mot et comme résumé de toute la discussion qui précède, les lésions osseuses qui se présentent si souvent à l'observation chez les sujets hérédo-syphili tiques diffèrent à tous égards des affections osseuses de la scrofule et se rapprochent à tous égards des affections osseuses de la syphilis. Elles diffèrent des unes et se rapprochent des autres au quintuple point de vue du siège, de la modalité anatomique, des symptômes, des influences thérapeutiques auxquelles elles obéissent, du terrain sur lequel elles se développent, etc.

Quelle conclusion tirer de là?

Il n'est, au nom de la logique et du bon sens, qu'une conclusion possible à déduire du parallèle que nous venons d'instituer. C'est que ces lésions sont de toute évidence des manifestations de nature syphilitique, c'est-à-dire des manifestations df syphilis héréditaire, et, vu l'âge plus ou moins avancé où elles se produisent, des manifestations de syphilis héréditaire tardive.

Telle est la démonstration que je voulais établir et qui me paraît ressortir en toute évidence des faits d'observation clinique.