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le diagnostic des médecins qui Tout traité avant nous. Cet enfant, en effet, avait été sujet dans le jeune Age aux divers accidents que voici : maux d'yeux prolongés ; — écoulements chroniques par les oreilles; — coryza chronique, avec ozène et nécroses nasales; — lésion d'un tibia, etc. Or, tous ces accidents ne rentrent-ils pas dans le tableau de la scrofule, surtout dans le vieux tableau de la scrofule, tel que nous l'ont légué nos prédécesseurs ? Est-ce que tout cela, jusqu'à ces dernières années, n'était pas donné comme constituant autant de manifestations scrofuleuses que la scrofule seule était capable de réaliser? Conséquemment, dans celte manière de voir, on était conduit par une déduction logique à considérer comme scrofuleuse, elle aussi, la lésion de la gorge, tandis qu'aujourd'hui, de par les acquisitions récentes de la science contemporaine, nous savons que ces divers accidents d'ophthalmies chroniques, d'otorrhée, d'ozène, d'ostéopathies, etc., sont autant de signes propres à éveiller le soupçon, voire parfois à fournir le témoignage d'une infection spécifique héréditaire.

Eh bien, messieurs, l'histoire de notre petit malade est celle de quantité d'autres malades qui nous arrivent ici avec diverses lésions traitées de vieille date comme scrofuleuses et constituant en réalité autant de manifestations d'hérédo-syphilis. L'erreur qui consiste à substituer de la sorte la scrofule à l'hérédo-syphilis dans l'étiologic de maintes et maintes affections de l'enfance et de l'adolescence est ici, je puis le dire, une erreur à l'ordre du jour, une erreur qui se reproduit incessamment et dont je vous ai déjà montré quantité de regrettables exemples. Or, pourquoi cette erreur et quelles en sont les origines? Ces origines, les voici en deux mots, au moins quant aux principales : d'une part, idées préconçues, excluant la possibilité d'accidents hérédo-syphilitiques à lointaines échéances, c'est-à-dire à échéances se prorogeant jusqu'à l'adolescence, jusqu'à la jeunesse, jusqu'à l'âge adulte; — d'autre part et comme conséquence, omission d'une enquête sur les antécédents de famille, en ce qui concerne la syphilis.

De ce qui précède résulte donc un enseignement pratique, qui doit être formulé de la sorte :

Étant donnée une lésion du voile palatin ou de la qorçjc, il faut toujours, quel que soit l'âge du malade, faire une place à l'hérédité syphilitique au nombre des causes possibles de la lésion, et instituer en ce sens une enquête rigoureuse.

Cela posé on principe, venons maintenant au diagnostic différentiel.

Il est deux ordres de lésions avec lesquelles les ulcérations gutturales de la syphilis héréditaire tardive ont été maintes fois confondues. Ce sont :

1° Les ulcérations du lupus, désignées parfois sous le nom de scrofulides ulcéreuses de la gorge;

2° Les ulcérations tuberculeuses.

Peut-être bien lupus et tubercule ne sont-ils que deux genres, deux variétés d'une seule et même espèce morbide; question que pour l'instant je me garderai de soulever. En tout cas, ils présentent cliniquement des caractères trop différents pour qu'il soit permis de les réunir dans une description commune.

Parlons du lupus en premier lieu.

I. — Il est rigoureusement vrai que le lupus réalise parfois dans la gorge des ulcérations qui, par leur étendue, leur importance, leur gravité, rivalisent avec celles de la syphilis et qui, objectivement, affectent de réelles analogies avec ces dernières.

Mais, tout d'abord, disons bien que le lupus de la gorge (j'entends le véritable lupus et non les affections diverses qu'on a confondues avec lui) est une affection rare, très rare, presque exceptionnelle. Jugez-en par vous-mêmes, Messieurs. Le lupus cutané est ici en permanence, n'est-il pas vrai ? et constamment vous en trouverez une demi-douzaine de spécimens pour le moins dans chacun des services de cet hôpital. Eh bien, aujourd'bui même il n'y a pas à Saint-Louis un seul lupus de la gorge, ainsi que je m'en suis assuré près de mes collègues.

Autre document à l'appui de cette même assertion : Sur cent cas de lupus que j'emprunte à mes notes, j'en trouve deux (deux seulement, dont un douteux peut-être) affectant la gorge, contre quatre-vingt-dix-huit situés en dehors de ce siège.

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Quelle proportion ! De tels chiffres ne supportent pas de commentaires.

En second lieu, étant donné un lupus véritable de la gorge, deux considérations se présentent presque invariablement pour en attester d'emblée la qualité lupique et le différencier des lésions syphilitiques de même siège. A savoir :

1° Non pas toujours, mais assez habituellement le lupus de la gorge coïncide avec un lupus de la face ; et les caractères patents de celui-ci font la lumière sur la nature de celui-là.

2° Seconde considération qu'à mon sens on n'a pas assez remarquée ou tout au moins qu'on n'estime pas en général à sa juste valeur : dans le lupus de la gorge, l'ulcération n'est le plus souvent qu'un épiphénomène tardif et un aspect partiel de la lésion. Je m'explique.

Le lupus de la gorge évolue à la façon de tous les lupus. C'est dire qu'il débute par une infiltration simple des tissus, laquelle ne s'ulcère que dans une étape ultérieure. Or, cette période d'infiltration non ulcérative est toujours longue, très longue, infiniment supérieure comme durée aux périodes corrélatives d'une gomme syphilitique. Et, pendant toute cette durée, la lésion se traduit purement et simplement par une sorte d'hypertrophie granuleuse des parties affectées. Le voile palatin semble recouvert d'un tapis de saillies bourgeonnantes, mûriformes, papillomateuses, quelquefois nodulaires et mamelonnées, d'un rouge sombre, et assez analogues comme aspect général à la variété de végétations granuleuses, frambœsiées, qu'on observe parfois sur les organes génitaux.

Plus tard, cette lésion s'ulcère en surface, et c'est à ce moment qu'intervient la possibilité d'une confusion diagnostique avec les ulcérations dérivant de la syphilis. Mais remarquez bien que le processus ulcéreux ne se produit pas ici, comme dans la gomme, d'une façon à la fois soudaine et rapide ; remarquez bien qu'il n'envahit pas du coup, comme dans la gomme, toute ou presque toute l'étendue des parties infiltrées. Tout au contraire il s'établit lentement, sourdement, se circonscrit à de petites surfaces, et ne s'irradie que par progrès insensibles. Si bien qu'à un moment donné de la maladie,

voire dans une époque quelque peu avancée, l'ulcération ne constitue guère qu'un élément, qu'un des aspects de la lésion, sans être jamais, comme dans la gomme, toute la lésion. A côté d'elle, à sa périphérie par exemple, on trouve toujours une surface plus ou moins étendue où les éléments lupiques persistent encore avec leur faciès propre, c'est-à-dire à l'état d'hypertrophie granuleuse, de nodules ou de tubercules non ulcérés. En d'autres termes, à côté du lupus ulcéré on trouve toujours des portions de lupus non ulcéré, et ces dernières fixent aussitôt le diagnostic de la lésion.

Rien de semblable dans la syphilis. Une gomme syphilitique a bientôt fait de se ramollir et de s'ulcérer dans toute son étendue ; et. sauf exceptions rares, c'est seulement pour une durée de quelques jours que l'on pourrait constater sur elle cette association in situ de lésions différentes, les unes ulcérées et les autres à l'état d'infiltration originelle.— - Puis, est-ce qu'une ulcération gommeuse présente jamais sur ses confins ce tapis de granulations rouges et mûriformes qui constitue le lupus? Sa zone périphérique, loin d'être végétante, granuleuse, papilliforme, etc., se présente au contraire remarquablement lisse, unie, luisante et comme vernie, en raison de la distension des tissus qui lui servent de frontières.

Donc, h ce point de vue, il existe entre les lésions palatines de la scrofule et de la syphilis, un contraste objectif des plus frappants.

Les deux considérations qui précèdent suffisent en général à (1 ('terminer le diagnostic. D'autres signes toutefois peuvent concourir au même but, et je ne dois pas omettre de vous les mentionner. Ainsi :

1° Les ulcérations lupeusos du voile palatin sont en général (et réserves faites pour certains cas rares) moins étendues que les ulcérations syphilitiques. Elles n'ont pas l'ampleur, le développement de ces dernières en toutes proportions.

2° Elles n'ont pas le contour défini, net, franc, des ulcérations Syphilitiques. Leurs frontières sont bien autrement indécises, moins accentuées, moins précises.

LÉSIONS DU VOILE PALATIN. — DIAGNOSTIC. 397 3° Elles ne présentent ni le fond profondément excavé, jaunâtre et bourbillonneux, ni les bords si nettement découpés des ulcérations syphilitiques. Leur fond est au contraire peu déprimé re lativement à leurs bords, plus souvent rouge ou rougeâtre que jaune ou jaunâtre, et très fréquemment identique d'aspect à un tapis de bourgeons charnus. Leurs bords sont plats, non élevés, taillés en biseau, etc.

On a dit d'une façon imagée : Au voile du palais, comme ailleurs, la syphilis entame, corrode et perfore, tandis que la scrofule use, émiette, atrophie.

4° Il n'est pas rare que le lupus détermine sur le voile toute une série de petites ulcérations disséminées. La syphilis procède au contraire, du moins le plus souvent, par une ulcération unique de larges dimensions.

5° Chacun sait combien sont fréquentes les perforations du voile palatin dans la syphilis. Très communément la syphilis découpe en plein voile de larges fenêtres, qui semblent taillées par un emporte-pièce. Eh bien, le lupus ne fait pas cela. Chose curieuse, jamais le lupus ne creuse dans le voile une lucarne, un trou, au centre de tissus sains. Il érode, il use, il entame le voile sur ses bords; il réchancre, mais il ne l'attaque pas en plein centre, au moins en laissant indemnes, à la façon de la syphilis, les parties périphériques. Je n'ai jamais vu, pour ma part, un trou creusé par la scrofule au centre d'un voile intact sur le reste de son étendue, tandis que j'ai vu cent fois une perforation de ce genre résulter de la syphilis.

C'est là une remarque dont je n'ai pas d'ailleurs la priorité. Je l'ai trouvée dans le livre si pratique et si remarquable d'Hébra (1), et je suis heureux que les résultats de mon observation personnelle concordent absolument sur ce point avec ceux de cet éminent clinicien.

Vient encore tout un ensemble de signes différentiels tirés de l'évolution et de la durée des lésions.

Ici, contraste formel et opposition absolue sur tous les points.

(I) Traité des maladies de la peau, trad. de Doyon, Paris, 1872.

Voyez plutôt. Los lésions syphilitiques du voile ont une marche hâtive et une durée relativement courte. Elles s'accomplissent en quelques semaines, tout au plus en quelques mois Inversement celles de la scrofule sont ultra-lentes d'évolution et absolument chroniques. Elles durent des années, et le plus souvent on n'en voit pas la fin.

Aussi, quelles différences d'évolution pour tel ou tel détail du processus pathologique, envisagé parallèlement de part et d'autre ! Exemple :

Avec la syphilis, ulcération s'établissant d'un jour à l'autre, progressant avec une rapidité parfois foudroyante, divisant! perforant, mutilant le voile dans l'espace de quelques jours ; — avec la scrofule, travail d'ulcération lent, traînant en longueur, éminemment torpide, etc.

Avec la syphilis, apparition soudaine, instantanée, des symptômes de perforation du voile ; troubles fonctionnels nuls hier et intenses aujourd'hui ; — avec la scrofule, mêmes symptômes, mais d'invasion graduelle et presque insensible. Jamais dans la scrofule on n'assiste au coup de théâtre de la perforation palatine d'origine syphilitique, et cela parce que l'échancrure lupique du voile se fait molécule à molécule et d'une façon lentement progressive.

Enfin, je ne vous dirai pas — parce que cela va sans dire — qu'aux éléments séméiologiques qui précèdentsejoignentencore, pour le diagnostic que nous étudions, les considérations tirées de l'examen du malade, de ses antécédents personnels, de l'enquête sur ses ascendants et ses collatéraux, voire parfois des inlluences thérapeutiques, etc. Ce sont là, vous le savez, toutes considérations majeures en l'espèce, supérieures comme intérêt et comme signification clinique à tous les signes qui précèdent, et constituant la base même du diagnostic. Mais je n'aurais à leur propos qu'à vous répéter ce qui vous est déjà connu, et je préfère vous épargner d'inutiles redites.

II. — Ulcères tuberculeux. — C'est seulement avec la forme chronique de la tuberculose gutturale que peuvent être mises

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en parallèle les lésions qui nous occupent actuellement, car il n'est aucun danger qu'elles soient jamais confondues avec la forme aiguë dite « tuberculose miliairc diffuse ».

Déjà signalées par M. Ricord (1), bien décrites par mon ancien interne et ami le Dr Julliard (de Genève) (2), par Isambert (3), H. Barth (4) et quelques autres médecins, les lésions de la tuberculose chronique gutturale se présentent parfois sous un aspect plus ou moins analogue à celui des ulcérations de la syphilis. Il n'est donc pas étonnant que plusieurs fois des ulcérations de la gorge, conséquences d'une infection spécifique héréditaire, aient été taxées de lésions tuberculeuses. J'ai dans mes notes personnelles deux erreurs de ce genre, commises par des confrères distingués, et j'en pourrais citer encore quelques autres.

C'est dire qu'il y a là un diagnostic différentiel à instituer. Voyons quels en peuvent être les éléments.

D'emblée signalons le meilleur signe à consulter en l'espèce. Ce signe est tiré de la personne même du malade, de son habitus, de son état de santé antérieure et actuelle, de ses antécédents, etc. Presque invariablement, en effet, le malade affecté d'une tuberculose gutturale est un phthisique, un poitrinaire. Comme règle presque générale, la tuberculose gutturale a pour antécédent, pour précédent, la tuberculose pulmonaire, voire en maintes occasions la tuberculose intestinale associée à celle du poumon. De sorte que le plus souvent on est éclairé et fixé sur la qualité des lésions gutturales par l'état général du malade, par l'examen du thorax, par les symptômes intestinaux,

(1) Si j'avais à rétablir ici un point d'historique généralement méconnu, je dirais avec M. le Dr H. Barlh que « c'est à M. Ricord que revient l'honneur d'avoir le premier soupçonné, affirmé môme l'origine tuberculeuse de certaines lésions de la langue, des lèvres, des joues et du pharynx, qui avaient passé inaperçues jusqu'alors et qui avaient été indûment rapportées à la syphilis ». Ce que m'avait enseigné M. Ricord sur ce point, je l'ai transmis à mon ancien interne et ami, le Dr°Julliard, qui, suivant la piste ouverte à ses laborieuses investigations, a produit sur ce sujet une monographie très justement estimée, mais n'a pas suffisamment accentué, je crois, la priorité qui revient à M. Ricord dans la question.

(2) Des ulcérations tuberculeuses de la bouche et du pharynx (Thèses de Paris, 1865).

(3) Bulletins de la Soc. méd. des hôpitaux, 1871 ; — Annales des maladies de l'oreille et du pharynx, 1875, t. I; — Bulletins de la Soc. méd. des hôpitaux, 1875-76.

(4) De la tuberculose du pharynx et de l'angine tuberculeuse. Paris, 1880.

par les troubles multiples et variés qui servent de cortège usuel a la tuberculose.

Dira-t-on que la tuberculose gutturale peut prendre les devants sur les autres localisations de la diathèse et par conséquent exister primitivement, indépendammentdetoutsignede ptthisiepulmonaireoudeplitliisieint^tinale?Gela est possible réppndrai-je, rigoureusement possible, mais cela est rare, exceptionnel. Et d'ailleurs, dans les cas de ce genre, on sera encore dirigé sur la voie du diagnostic par l'état général du malade qui, s'il n'est pas un phtbisique confirmé, est uu plithisique en expectative, et se révèle comme tel par son habitus, son faciès son amaigrissement, ses antécédents de bronchites ou de diarrhées, etc., sans parler même d'autres témoignages qui peuvent être fournis par l'examen des ascendants et des collatéraux.

De sorte que dans la plupart des cas, je le répète, le diagnostic de la lésion gutturale ressort en toute évidence de la qualité du malade auquel on a affaire, passez-moi l'expression. Et le seul point douteux qui puisse alors subsister, c'est l'hypothèse éventuelle d'un cumul morbide, c'esl-cà-dire d'une syphilis entée sur une tuberculose. L'examen des antécédents résoudra celte difficulté.

D'ailleurs, le diagnostic différentiel ne réside pas seulement dans la considération majeure que je viens d'énoncer. Il repose encore sur d'autres éléments que voici :

i. — Tout d'abord, différences objectives parfois très accentuées entre les deux ordres de lésions. Ainsi :

1° Les ulcères tuberculeux de la gorge ne présentent que rarement (si ce n'est à une période avancée, et alors le diagnostic ressort manifestement de l'état général du malade) une éiendue comparable à celle qu'affectent usuellement les ulcéralions de la syphilis tertiaire; ils sont bien plus limités, bien plus exigus de proportions.

2° Ils sont de même moins profonds.

3° Ils n'offrent objectivement ni celte entaillure franche de bords, ni ce fond sphacélique, bourbillonneux, crémeux, jaune, qui caractérisent à un si haut degré les ulcérations gommeuses.