LÉSIONS DE LA TRACHÉE

et ami le Dr Krishaber (1), que « la couleur des lésions, leur étendue, etc., sont presque complètement sans valeur pour éta blir un diagnostic différentiel entre les laryngites syphilitiques et les laryngites tuberculeuses ». Nul plus que moi, cependant, n'est disposé à admettre qu'un laryngoscopiste exercé et mûri dans la pratique pourra quelquefois établir de visu et établir sûrement un diagnostic de ce genre, exactement comme un syphiliographe reconnaît au premier aspect une sypbilide, exactement comme un expert en peinture reconnaît la « manière » d'une école et la touche d'un maître. Mais ces diagnostics d'objectivité — laissez-moi les qualifier ainsi — resteront toujours le monopole de certains praticiens particulièrement versés dans une branche de l'art. Ils reposent en effet sur des caractères tellement délicats, sur des nuances si fugitives, qu'ils exigent une éducation de l'oeil que confère seule une longue expérience. Ces caractères d'ailleurs échappent presque à la description, tout aussi bien que le signalement d'une physionomie. Et comme, en l'espèce, leur constatation se complique de difficultés matérielles d'exploration, je crois plus prudent, avec M. Krishaber et d'autres laryngoscopistes, de ne pas les faire entrer en ligne de compte pour un diagnostic qui peut trouver sa solution dans des éléments cliniques offrant bien d'autres garanties de certitude.

Enfin, pour ne rien omettre, mentionnons encore comme manifestations possibles de syphilis héréditaire tardive certains accidents très rares, tout à fait exceptionnels même, tels que les suivants :

1° Ulcérations, cicatrices et sténose de la trachée. — Exemple : Dans un cas cité par Allen Sturge, il existait, en même temps que de graves lésions du larynx, une sténose cicatricielle de la partie supérieure de la trachée (2). — Steiner a rencontré de même des brides cicatricielles dans la moitié inférieure de ce conduit.

(1) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article laiu'isx, 4e série, t. I, p. 663.

(2) The médical Times, 1880, p. 404.

FomiNiKii. 27

2° Cicatrices, rétrécissement ou dilatation des bronches. 3° Ulcérations de Yœsophage.

Je n'ai pas encore, pour ma part, rencontré de cas de ce genre en relation avec l'hérédo-syphilis tardive.

AFFECTIONS DES MUQUEUSES GÉNITALES

Cinq fois j'ai observé des lésions tégumentaires des organes génitaux comme manifestations de syphilis héréditaire.

Trois de ces cas sont relatifs à de jeunes hommes, et deux à des sujets du sexe féminin (jeune fille et jeune femme).

Relevons immédiatement une particularité curieuse qui n'est pas sans doute un simple effet du hasard. Dans tous ces cas les lésions génitales se sont produites non pas sur des enfants, mais sur des sujets ayant dépassé la puberté, à savoir sur des sujets âgés de 18, 21, 22, 23 et 28 ans, comme si l'éveil ou l'exercice de la vie sexuelle constituait un appel, une raison prédisposante aux localisations de cet ordre.

En tant que modalité de phénomènes éruptifs, c'est la même forme d'accidents que nous avons toujours constatée sur nos malades. Invariablement nous avons eu affaire à des lésions tuberculo-ulcératives ou gommeuses, larg-ement étalées sur les surfaces tégumentaires (muqueuses ou cutanées) des organes génitaux.

Deux exemples :

Obs. I (Sommaire). — Jeune homme de vingt-trois ans, hérédo-syphilitique. — Antécédents multiples de syphilis héréditaire : kératite, ayant laissé une taie cornéenne; destruction partielle du voile palatin, à la suite d'une lésion gommeuse; cicatrices multiples de la peau, vestiges de syphilides ulcéreuses, etc. — Il y a quelques mois, lésion gommeuse du scrotum. — Jamais d'afTection vénérienne, sauf une blennorrhagie datant de quelques mois.

Depuis cinq à six semaines, il se serait produit sur la verge, d'après le récit du malade, des « duretés » en forme de « placards ou de cuirasse », et cela sans douleurs. Puis ces duretés se seraient ouvertes et ulcérées sur

AFFECTIONS DES MUQUEUSES GÉNITALES

plusieurs points depuis une douzaine de jours. Le malade a été d'autant plus étonné, nous dit-il, de la production de ces accidents que, se trouvant affecté d'une blennorrhagie, il s'était abstenu de tout rapport vénérien depuis longtemps.

Actuellement, trois larges lésions occupent le fourreau de la verge et le gland. L'une, située près de la racine de la verge, est constituée par une ulcération delà largeur d'une pièce de deux francs. — Une seconde, beaucoup plus étendue, figure une véritable cuirasse d'infiltration autour de la région moyenne du fourreau et du prépuce, avec une portion centrale ulcérée. A ce niveau, l'infiltration des téguments de la verge est épaisse d'un demi-centimètre environ; très dure, elle rappelle au toucher l'induration d'un chancre syphilitique. A sa surface, la peau est d'un rouge sombre. — Une troisième lésion, de forme ulcéreuse, à bords engorgés et durs, large comme une pièce d'un franc, occupe la rainure glando-préputiale et déborde sur le gland.

Toutes les surfaces ulcérées sont des types de lésions gommeuses : bords nettement découpés, verticaux, taillés à pic, adhérents; aréole dure, infiltrée, rouge ; fond bourbillonneux, jaune, inégal, raviné, d'où se détachent çà et là des fragments de tissu sphacélé, etc.

Au-dessus de toute contestation possible, il s'agit là d'une syphilide gommeuse en nappe, de par les antécédents du malade et de par l'aspect objectif des lésions.

Le traitement est institué en ce sens : iodure de potassium, 5 grammes par jour; pansements à l'iodoforme; bains généraux quotidiens, de deux heures; bains locaux dans une décoction de guimauve, répétés trois fois par jour.

Amélioration immédiate; puis guérison complète, obtenue en l'espace de treize jours.

Obs. II (Sommaire). — Jeune fille de dix-huit ans, petite, chétive, non encore réglée. — Hérédité syphilitique manifestement accusée par les diverses particularités suivantes : retard du développement et de la croissance; malformations dentaires; antécédents de kératite dans le jeune âge; taie cornéenne ; cicatrices multiples sur la peau, vestiges de lésions ulcéreuses remontant à l'enfance; polylélhalité des jeunes dans la famille, etc. Au reste, des renseignements qui nous sont parvenus depuis lors ont pleinement confirmé nos soupçons à cet égard.

Depuis quelques semaines, production à la vulve d'ulcérations multiples, qui ont été prises en ville pour des « chancres simples ». Ces ulcérations occupent surtout les grandes lèvres. Elles sont inégales comme étendue. Les deux plus larges mesurent le diamètre d'une pièce de deux francs. Toutes présentent comme caractères communs une forme arrondie, une excavation notable (2 à 3 millimètres de profondeur), des bords adhérents et taillés à pic, un fond grisâtre ou gris jaunâtre, pultacé, bourbillonneux, une aréole violacée, une indolence presque absolue, etc. Ce sont manifestement des syphilides gommeuses.

■ La malade affirme n'avoir jamais subi la moindre approche vénérienne, même incomplète. Au reste, l'hymen est absolument conservé.

Comme accidents contemporains, très nombreuses petites tumeurs cutanées et sous-culanées, qui ne sont rien autre que des gommes. — En Outre, périoslose tibiale.

Une inoculalion est pratiquée sur le bras de la malade avec une goutte de la sécrétion fournie par l'une des lésions vulvaires. — Résultat négatif, confirmant le diagnostic porté sur les lésions.

Traitement prescrit : iodure de potassium et toniques. Pansements au taffetas de Vigo; bains, etc.

Guérison en moins de vingt jours. — Première apparition des règles. — Amélioration rapide et notable de l'étal général, etc. (1).

Je n'insisterai pas sur les détails objectifs, non plus que sur l'évolution de ces lésions génitales qui ne sont rien autre que des syphilides gommeuses identiques à toutes celles que nous avons décrites jusqu'à présent. Mais, en revanche, j'appellerai votre attention sur deux particularités qui les concernent tout spécialement.

I. — A coup sûr, un intérêt majeur de pratique se rattache à ces manifestations génitales de la syphilis héréditaire tardive. Il consiste en ce fait qu'elles sont exposées à être méconnues comme nature, à être prises pour des lésions de contagion vénérienne. Deux raisons expliquent la possibilité d'erreurs de ce genre, à savoir : d'une part, le siège même des lésions sur la région génitale, et, d'autre part, une ressemblance indéniable qu'elles affectent fréquemment avec certains accidents de contagion, notamment avec le chancre simple. Il est absolument positif, en effet, que les syphilides tertiaires des organes génitaux offrent avec le chancre simple des analogies objectives multiples. Elles sont souvent multiples comme lui; comme lui, elles sont creuses, excavées, étendues; comme lui, elles sont circonscrites par des bords abrupts et nettement découpe- : comme lui, elles ont un fond jaunâtre, suppurent abondamment, présentent souvent une tendance extensive, etc. D'où il suit quej sur un jeune homme ou une jeune femme, on pourrai! facilement se laisser aller, (le par ces divers caraclères. à CÔnfondre

(1) Coite observation a été publiée in extenso par MM. Leloir et l'errin (\o(c à propos de (juctr/ues cas de syphilis héréditaire tardive (Annales de dermal. cl de syphiligr.; t. IV, 1883).

AFFECTIONS DES MUQUEUSES GÉNITALES. 421

des lésions tertiaires d'hérédo-syphilis avec le chancre simple. Au surplus, ce n'est pas là une supposition faite à plaisir. L'erreur a été commise. Ainsi, la jeune fille dont je viens de vous raconter l'histoire avait été considérée en ville, en dépit de sa virginité et de ses protestations, comme affectée de chancres simples.

Or, inutile de vous dire les conséquences morales d'une erreur de ce genre. Vous les concevez de reste. Ajoutons qu'il peut s'y joindre des conséquences médico-légales d'une bien autre importance. La qualité de chancres simples indûment appliquée à ces lésions implique une contamination vénérienne, c'est-à-dire, sur un enfant ou une jeune fille, un attentat criminel. Je ne sache pas qu'une question médico-légale de cet ordre ait jamais été soulevée, mais elle ne peut manquer de s produire un jour ou l'autre. D'autant qu'elle s'est déjà produite relativement à des enfants d'un âge moins avancé. Ainsi, je connais un cas où des syphilides ulcéreuses développées sur la vulve d'une enfant de quinze mois faillirent devenir l'objet d'un procès des plus scandaleux où se fût trouvé compromis un très honnête homme. J'eus le bonheur de pouvoir m'interposer, en démontrant que les lésions vulvaires n'étaient pas le résultat d'une contamination criminelle, mais bien d'une syphilis héréditaire; de sorte que l'affaire n'eut pas de suites.

Ici donc s'imposerait à moi la tâche d'instituer le diagnostic différentiel de ces syphilides ulcéreuses et du chancre simple, si déjà je n'avais longuement étudié devant vous les éléments de ce diagnostic (1). Je m'abstiendrai en conséquence de revenir sur ce point. Laissez-moi seulement vous rappeler d'un mot la conclusion à laquelle nous avons abouti en discutant cette question. C'est qu'en l'espèce le critérium diagnostique par excellence réside dans Y auto-inoculation. Il réside dans l'autoinoculation qui reproduit toujours le chancre simple alors que le pus inoculé a été emprunté à un chancre simple, et qui, au contraire, reste stérile, alors que la lésion où la lancette a

(1) V. Leçons cliniques sur la syphilis étudiée plus particulièrement chez la femme, 2* édit", p. 400; — et Leçons sur la syphilis tertiaire, publiées par Ch. Porack, p. 140.

recueilli le pus est une syphilide gommeusc en voie d'ulcération.

II. — Un d es cinq cas observés par moi emprunte un intérêt particulier aux complications phagédéniques dont les lésions génitales sont devenues le siège. Il mérite d'être cité.

Une jeune femme de vingt-huit ans, manifestement hérédosyphilitique et n'ayant éprouvé de son fait aucune contamination vénérienne, se présente à nous avec d'horribles ulcérations vulvaires, dont l'origine remonte à plusieurs mois. Ces ulcérations sont nées sur la grande lèvre gauche, et de là se sont irradiées sur presque toute la vulve et le périnée. Elles ont détruit tour à tour la grande lèvre gauche et une partie de la petite lèvre du même côté. Puis, elles ont envahi successivement le capuchon du clitoris, l'orifice vaginal, le périnée, et la petite lèvre droite. Les tissus sur lesquels elles s'étalent ne sont pas seulement infiltrés et durs; ils sont, de plus, considérablement épaissis, tuméfiés, boursouflés, presque éléphantiaques. De sorte que la grande lèvre gauche, par exemple, bien que détruite en surface, forme une sorte de bourrelet scléreux qui déborde et recouvre partiellement la vulve. En outre, tous les téguments vulvaires qu'a respectés le processus ulcéreux offrent une série de bosselures et de mamelons pisiformes ; on les dirait farcis de petites nodosités gommeuses en voie de prolifération.

L'aspect étrange et menaçant d'une telle lésion avait fait croire à un médecin distingué de la ville qu'il s'agissait là d'un « esthiomène éléphantiaque de la vulve », et c'est avec ce diagnostic que la malade nous fut adressée.

L'examen attentif des antécédents — bien plutôt, à vrai dire, que les signes objectifs — nous conduisit à rectifier ce diagnostic et à le remplacer par celui de syphilides gommeuses ulcérées. Le traitement nous donna raison en modifiant et en guérissant à brève échéance ce redoutable phagédénisme. J'ajouterai que la suite des événements acheva de confirmer notre diagnostic, et cela de deux façons : 1° par une récidive in situ d'accidents de même nature, récidive qui se produisit l'année suivante et qui fut de même enrayée par le traitemenl

AFFECTIONS DES MUQUEUSES GÉNITALES. 4S3

spécifique ; 2° par l'invasion, vers la même époque, d'une syphilide gommeusc circinée au niveau de la région fessière.

Quant à la provenance héréditaire de ces divers accidents, elle ressortait en toute évidence des antécédents personnels de la malade et des commémoratifs obtenus sur les ascendants (1).

(1) Je viens d'observer tout récemment un cas analogue à celui qui précède, mais beaucoup plus grave en ce qu'il eut pour conséquence une destruction considérable, une véritable mutilation de la verge.

Ce cas est relatif à un homme de vingt-neuf ans qui entra dans nos salles, au mois de février 1886, avec des lésions génitales de phagedenisme tertiaire. Le phagédénisme, dont le début remontaità huit mois, avait envahi presque toute la ver|e, en produisant d'horribles délabrements. Il avait détruit deja les quatre cinquièmes du fourreau, anéanti le prépuce, perforé l'urethre sur une étendue de plusieurs centimètres, dénudé les corps caverneux, et ronge la presque totalité du gland. Il était encore en pleine période d'activité extensive lorsque le malade vint réclamer son admission à l'hôpital Saint-Louis.

Cette lésion avait été considérée jusqu'alors, paraît il, pour « un chancre simple phngédënique », et traitée comme telle par diverses médications, mais avec un

insuccès absolu. i • i„ i. „■

Ce oui me conduisit à rectifier ce diagnostic pour lui substituer celui de phagédénisme. tertiaire, ce fut moins l'aspect objectif de la lésion que diverses considérations étrangères. En examinant le malade d'une façon complète, je découvris sur lui deux autres accidents dont il ne se plaignait pas et qu on n avait pas remarqués jusqu'alors, à savoir : d'une part, une exostose temporale, et, d'autre part, une périostose gommeuse siégeant au niveau du sternum, tout près de l'articulation sterno-claviculaire droite.

Ces deux accidents se reliant de toute évidence à un état d infection syphilitique, je me demandai tout aussitôt si la lésion de la verge n était pas, elle aussi, une manifestation de même provenance, bien que le malade la rapportât ou crût devoir la rapporter à une contagion. D'ailleurs la physionomie de cette lésion était loin d'exclure une telle hypothèse.

Mais d'où provenait la syphilis dont notre malade était sûrement aflecte ?

S'agissait-il d'une syphilis acquise? Le malade récusait éuergiquement tout antécédent syphilitique. Jamais, disait-il, il n'avait eu d'autre affection vénérienne que celle dont il était affligé actuellement. Et dans ses antécédents, scrutés et fouillés avec une rigueur minutieuse, nous ne trouvions rien qui eut trait a une contagion syphilitique. .

D'autre part, je ne tardai pas a découvrir sur lui des témoignages nettement authentiques d'une hérédo-syphilis, à savoir :

lo Nombreuses cicatrices cutanées, affectant surtout les régions lombaires, fessières et crurales postérieures ; ,

2» Bosselures crâniennes ; élargissement transverse du crâne, avec forte saillie

des bosses ptiriétciiGs \ 30 Antécédents d'ophthalmies chroniques avec cécité transitoire ; — et leu-

comes des deux cornées ;

40 Sillons dentaires très accentués sur la seule dent qui reste encore intacte (incisive médiane supérieure droite);

£,0 Polymortalité des jeunes dans la famille du malade, qui est le dernier et le seul survivant des cinq enfants qu'a eus sa mère ; les quatre autres sont morts en bas âge. .

Les parents du malade sont morts. Mais tout porte à croire que son père a été affecté de syphilis, car « il aurait eu sur le corps de nombreuses plaies qu'a guéries l'iodure de potassium dans un très court espace de temps ». ° D'après ces données diverses, j'aboutis au diagnostic suivant sur la lésion de

Contrairement à toute prévision rationnelle, les tumeurs gommeuses sous-cutanées ne constituent qu'une manifestation peu commune de syphilis héréditaire tardive. Je suis surpris tout le premier de ne les voir figurer dans ma statistique que pour le chiffre infime de 14 cas sur 212, alors que d'autres accidents, tels que les affections oculaires, osseuses, cutanées, y atteignent des chiffres de 101, 82, 53 cas, etc. Y a-t-il là une « erreur de série », comme on dit en langage de statistique, erreur que corrigera une observation plus étendue? C'est fort possible assurément ; car, je ne saurais vous le répéter assez, nous sommes encore dans l'enfance de l'art pour tout ce qui concerne la syphilis héréditaire tardive, et je ne me dissimule en rien que les documents péniblement amassés par moi en vue de cette première ébauche restent absolument sujets à révision. En tout cas, je ne puis que m'en tenir pour aujourd'hui aux faits dont je dispose, et, d'après ces faits, les gommes sous-cutanées ne se présenteraient à l'observation que d'une façon assez rare chez les malades que nous étudions.

Analysant les 14 cas en question, j'aboutis d'abord à ce premier résultat, que ce sont là des manifestations susceptibles d'entrer en scène à des âges très divers, depuis trois jusqu'à vingt-cinq ans. Deux exemples, choisis à ces termes extrêmes.

notre malade : Phaycdénisme tertiaire et lésions osseuses dérivant d'une liérédosyphilis. En conséquence, j'instituai le traitement quevoici: iodure de potassium, 4 à G grammes par jour; — pansements à l'iodoforme ; — bains généraux prolongés de deux à trois heures; — bains locaux, etc.

Ce traitement eut pour effet d'enrayer immédiatement les progrès du phagédénisme et de provoquer une cicatrisation rapide.

Celte intéressante observation, dont les moindres détails ont été notés avec soin, sera prochainement publiée in extenso par mon chef de clinique et ami le I)r Hruchet

Sur un enfant do trois ans, né d'un père syphilitique (que j'ai longtemps traité et que je traite encore), j'ai constaté toute une série de gommes du tissu cellulaire, grosses comme des moitiés de prune, et affectant les membres inférieurs.

D'autre part, voici une jeune femme de nos salles, âgée de vingt-cinq ans, hérédo-syphilitique, qui présente sur la région sternale trois gommes typiques, à diverses étapes de développement, l'une encore à l'état de tumeur solide et dure, les deux autres en voie d'ulcération.

Comme siège, je trouve ces lésions réparties de la façon suivante :

Membres inférieurs 6 cas.

Membres supérieurs 3 —

Région sternale 2

Région inguinale * —

Région axillaire ; • 1

Creux poplilé 1 —

Région crânienne. ... .-i- 1

Région cervicale 1

Abdomen '

Gommes multiples, disséminées sur plusieurs

régions du corps 3

Il est assez commun que ces gommes du tissu cellulaire se produisent en coïncidence avec d'autres manifestations de syphilis héréditaire tardive, telles notamment que lésions osseuses ou affections oculaires. Ainsi, chez le jeune enfant dont je viens de vous parler, il existait, en même temps que des gommes multiples des membres inférieurs, nombre d'autres lésions spécifiques intéressant la peau, les os, le foie et l'encéphale.

Mais d'autres fois et plus fréquemment, ces gommes se produisent àl'étatde manifestations isolées, exclusives. C'est alors, vous le concevez, que le diagnostic peut en être difficile ou même que la nature peut en rester méconnue, jusqu'au jour où une cii constance quelconque et tout éventuelle vient en révéler le caractère spécifique. Un cas relaté par Owen est tout à fait typique en l'espèce et mérite d'être rappelé ici.

Un jeune enfant, âgé de cinq ans, paraissant d'ailleurs bien constitué, était aflécté d'une tumeur de l'aine gauche, tumeur grosse « comme une orange de Tanger », dure, partiellement ulcérée. Cette lésion avait été prise sans doute pour une affection d'origine scrofuleuse. En tout cas on l'avait traitée comme telle depuis un certain temps, avec l'huile de foie de morue, les ferrugineux, etc., mais cela sans le moindre résultat favorable. Les choses en étaient là, lorsque l'enfant vint à présenter des accidents d'autres sièges, à savoir : d'une part, mal de gorge avec ulcération profonde sur l'amygdale droite, le voile du palais et le fond du pharynx; d'autre part, kératite interstitielle double. L'éveil une fois donné par ces symptômes nouveaux, on soupçonna la syphilis d'être en cause; on s'informa, et l'on apprit qu'en effet l'enfant avait présenté dans le jeune âge des manifestations non douteuses d'hérédité spécifique, telles que coryza, ulcération de l'aine, et, plus tard, surdité double. Alors, on administra l'iodure de potassium, et, dans l'espace de six semaines, la tumeur de l'aine, qui n'était manifestement qu'une gomme, entra en résolution et guérit à brève échéance, de même que les ulcérations de la gorge (1).

Je ne m'arrêterai pas à vous décrire la symptomatologie de ces lésions, qui sont dans la syphilis héréditaire ce qu'elles sont dans la syphilis acquise. En ce qui nous concerne, je ne vois qu'un seul trait à retenir dans toute leur histoire clinique. — Le voici.

Les tumeurs gommeuses sous-cutanées se présentent dans la syphilis héréditaire tardive sous deux formes très naturellement distinctes, à savoir : sous la forme discrète et sous la forme confluente.

La première est ce qu'on pourrait appeler également la forme commune, courante. Elle comprend les cas où il se produit simplement soit une gomme unique, isolée, soit quelques gommes au nombre de deux, Irois, quatre ou cinq, qui sont ou bien réunies sur une même région, c'est-à-dire groupées

(l) V. The British médical journal, il janv. 79, p. 46.

au voisinage les unes des autres, ou bien éparses sur des régions diverses plus ou moins distantes. Les cas que je vous ai cités jusqu'à présent sont relatifs à cette première forme. Inutile d'en relater d'autres exemples.

Mais, clans une autre forme (celle-ci beaucoup moins commune, sans être toutefois absolument rare), ce qu'on observe n'est pas seulement une série de quelques gommes isolées ou groupées, mais bien une véritable légion de gommes. On en compte alors une vingtaine, une trentaine, voire davantage quelquefois.

Dans les cas de ce genre, la plupart de ces nombreuses tumeurs ne se présentent, à vrai dire, qu'avec un petit volume ; elles sont nodulaires , pisiformes, comparables à des noyaux de cerise qui seraient enchâssés par moitié dans la peau et par moitié dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il est assez habituel toutefois que quelques-unes dépassent ce volume, en offrant les dimensions d'une aveline, d'une olive, parfois même d'une moitié de prune.

Que deviendraient ces tumeurs, si elles n'étaient pas traitées? Très certainement elles subiraient le sort de toutes les gommes, c'est-à-dire aboutiraient à se ramollir et à s'évacuer par ulcération. Mais je n'ai pas de faits par devers moi pour affirmer ce mode de terminaison clans l'ordre de cas qui nous occupe. En revanche, ce que je sais par expérience, c'est que, soumises à un traitement spécifique , notamment à l'iodure de potassium, ces petites tumeurs si étrangement multiples se résorbent avec rapidité et disparaissent sans laisser de traces.

Nous avons eu dans le service, il y a quelques mois, un bel exemple de cette forme confluente des gommes sous-cutanées clans la syphilis héréditaire tardive. Il nous a été fourni par une jeune fille de dix-neuf ans, dont je vous ai déjà parlé à propos des syphilides gommeuses génitales dérivant de l'hérédo-syphilis. En même temps qu'elle présentait à la vulve une série d'ulcérations gommeuses, cette malade était littéralement criblée de gommes cutanées et sous-cutanées sur divers points du corps. Sans parler de celles qui étaient limitées à la peau,

nous en avons compté vingt-neuf siégeant d'une façon au moins prédominante dans le tissu cellulaire, à savoir : onz<; à la jambe gauche, treize à la droite, deux aux cuisses, et trois à l'avant-bras gauebc. La plupart n'étaient grosses que comme de petits pois ; quelques-unes avaient le volume et la forme de noisettes ; une seule, siégeant au mollet, avait les dimensions d'une moitié d'abricot. — Sous l'influence de l'iodure, toutes ces tumeurs ont disparu en quelques semaines, et vous n'en trouverez plus vestiges aujourd'hui (1).

De même une très intéressante observation du Dr Abadie est relative à un jeune garçon de quinze ans, hérédo-syphilitique, qui était affecté, en même temps que d'une ophthalmie spécifique, « de très nombreuses petites tumeurs sous-cutanées, tumeurs pisiformes, nodulaires, ne dépassant pas le volume d'un pois sec, disséminées un peu partout, mais surtout abondantes sous la peau des bras ». On avait longtemps considéré ce malade comme scrofulenx et longtemps on l'avait traité comme tel sans le moindre succès. Sous l'influence de la médication spécifique , ces tumeurs — qui ne pouvaient être que des gommes du tissu cellulaire — disparurent avec une rapidité significative (2).

Enfin, ces lésions sont sujettes à récidive, comme en témoignent trois de nos observations. En autres termes, une première poussée de ces tumeurs peut être suivie d'une seconde. C'est ainsi, par exemple, que la malade sur laquelle je viens de vous montrer trois gommes prœsternales a été affectée, il y a huit ans, de plusieurs gommes de même siège, qui se sont ulcérées et dont vous constaterez encore les cicatrices. — De même notre petite malade aux vingt-neuf gommes, après avoir guéri de toutes ses tumeurs, a été reprise, le mois dernier, d'accidents de même nature. Deux gommes ont reparu sur l'avant-bras gauche, et une sur l'avant-bras droit. Celles-ci, comme les premières, ont cédé, dans l'espace d'une quinzaine, à la reprise du traitement spécifique.

(1) Observation recueillie dans mou service par MM. II. Leloir et [•• Penh) (V. Annales de dermat. et d" syph., t. IV, 1883).

(2) Union médicale, 11 octobre 1883.

GOMMES MUSCULMIŒS.

GOMMKS MUSCULAIRES. — GOMMES LINGUALES.

Rapprochons immédiatement des lésions gommeuses du tissu cellulaire les altérations de même nature qui se produisent sur d'autres organes.

I — Je n'ai observé jusqu'ici qu'un seul cas de gomme musculaire comme manifestation de syphilis héréditaire tardive.

II s'agissait dans ce cas d'une petite fille de quatorze ans, hérédo-syphilitique, présentant des malformations dentaires multiples (notamment l'échancrure semi-lunaire d'Hutchmson sur les deux incisives médianes supérieures), et déjà cruellement éprouvée par la syphilis avant l'époque où se produisit la lésion musculaire dont nous allons parler.

Vers l'âge de treize ans, l'enfant commença à se plaindre de douleurs dans la partie supérieure et interne du mollet droit. Bientôt elle ne marcha plus que difficilement et se mit à boiter. Le mal s'accrut, et, quelques mois plus tard, la marche ne fut guère plus possible que sur la pointe du pied, dans l'attitude du pied-bot équin.

Consultés àcemoment, M. leD'Poraketmoi constatons 1 état suivant : Marche difficile, ne s'exécutant que sur la pointe du pied; douleurs dans les mouvements naturels; douleurs dans les mouvements imprimés au membre, alors surtout qu'on essaie de fléchir le pied droit sur la jambe; -jambe droite légèrement œdématiée au niveau de la partie supérieure et interne du mollet, qui est le siège d'une tuméfaction très appréciable, sansmodification de couleur des téguments. Cette tuméfaction correspond exactement au quart supérieur du jumeau interne. En ce poinl, l'exploration du membre est douloureuse. Il est facile cependant de se rendre compte parle palper que le siège de la tuméfaction et de la douleur ne réside pas dans les parties molles superficielles (peau et tissu cellulo-adipeux), mais bien

dans les parties profondes, c'est-à-dire, dans le muscle. Très

évidemment, c'est le muscle et le muscle seul qui est en cause. Dans une étendue de 7 à 8 centimètres en hauteur, sur 5 à 6 en largeur, il se présente à l'état d'une masse compacte, ferme, résistante, dure, qui contraste avec la souplesse des tissus ambiants. Cette masse est susceptible de légers déplacements latéraux quand le muscle est relâché ; au contraire, elle devient immobilisable dès que le muscle entre en contraction, etc.

Que pouvait être une semblable dégénérescence musculaire sur une enfant de quatorze ans? En raison des antécédents et aussi des caractères de la tumeur, nous fûmes d'avis, M. Porak et moi, que nous avions sûrement affaire à une myosite gommeuse du muscle jumeau interne. Le traitement fut institué en ce sens, et j'ai la satisfaction de dire que le résultat obtenu confii ■ma absolument notre diagnostic commun.

II. — Plus fréquentes sont les altérations gommeuses des muscles de la langue. J'en trouve quatre cas dans mes notes, observés sur des sujetshérédo-syphilitiquesde!2,14, 16 et 24 ans. Le suivant va nous servir d'exemple.

Un jeune homme de vingt-quatre ans, bien portant et d'apparence assez vigoureuse, se présente à notre consultation de l'hôpital Saint-Louis pour une « maladie de la langue » dont il se dit affecté depuis un an. Nous constatons deux énormes ulcérations linguales et admettons aussitôt le malade dans nos salles.

Ce jeune hommeno us raconte alors qu'il « souffre de l'arrièrebouche et la gorge » depuis un an, que depuis ces derniers temps il souffre bien davantage encore, qu'il n'avale plus qu'avec peine, et que même, depuis quelques jours, l'acte de parler lui est devenu difficile et douloureux. Il ne s'est guère traité pour cela, ou paraît du moins n'avoir été soumis par un pharmacien qu'à des médications très anodines.

Il porte à la langue, tout à fai t vers la partie la plus postérieure de l'organe, deux vastes et profondes ulcérations, qui se présentent avec l'aspect suivant.

L'une est située sur la moitié gauche de l'organe. Ovoïde de forme, elle mesure dans le sens antéro-postérieur deux centimè-

GOMMES LINGUALES. 431

1res et demi à trois centimètres, sur un centimètre de largeur pour le moins. En outre, elle offre en arrière un prolongement effilé et flexueux, long de trois centimètres environ, qui va rejoindre le bord gauche de l'épiglotte. Elle est profonde d'un centimètre et demi, à ce point que toute l'extrémité de l'index s'y loge facilement. Ses bords sont nettement découpés; ils décrivent çàetlà de petits segments de circonférence ; ils sont très durs, rouges, taillés à pic, et forment une saillie de quelques millimètres au-dessus de la muqueuse environnante. Son fond est absolument jaune, bourbillonneux, putrilagineux, et l'on en détache à l'aide d'un pinceau de charpie des lambeaux sphacélés. Cette ulcération, enfin, est encadrée dans l'étendue d'un à deux centimètres par une zone de tissus très fortement indurés, scléreux, inégaux de surface, formant des lobules et des mamelons que séparent des sillons curvilignes.

Occupant un plan plus postérieur encore sur le côté droit de la langue, la seconde ulcération ne peut être découverte ou du moins appréciée dans ses détails qu'à l'aide du miroir laryngoscopique. Elle est plus petite que la précédente, dont elle rappelle dureste en tous points l'aspect objectif. Elle offre les dimensions d'une grosse noisette, et présente aussi un prolongement postérieur de plusieurs centimètres dans la direction de l'épiglotte. Comme la précédente, elle est profondément excavée, jaunâtre et bourbillonneuse de fond, circonscrite par des bords saillants, taillés à pic, rouges et très durs. Elle est de même entourée par une large nappe de tissus sclérosés, indurés, divisés en lobes et lobules par une série de fissures qui s'entre-croisent en tous

sens

Un examen complet du malade nous fait en outre constater une autre lésion donUl ne parlait pas, à savoir : un double sarcocèle que je ne voûs décris pas pour l'instant parce que je compte vous en parler en temps et lieu, sarcocèle constitué par une tuméfaction ovoïde des deux testicules, avec bosselures, rénitence générale de l'organe, et indurations nodulaires disséminées.

Revenons aux lésions linguales. Tel en était l'aspect que d'emblée notre diagnostic fut établi, établi, je puis le dire, du

fc3â SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE.

premier coup d'oeil; Très évidemment e1 au-dessus de toute contestation possible, nous étions en présence de lésions gomrneuses, comme le démontraient à la fois et l'excavation profonde de ces ulcères, et l'état de leurs bords si nettement découpés à pic, et leur fond bourbillonneux, et leur configuration, et leur zone périphérique à lobulation si éminemment caractéristique. C'était bien là, au plus haut degré, la physionomie de ces glossites tertiaires que j'ai décrites, il y a déjà quelques années, sous le nom de glossites scléro-gommeuses (1). Un diagnostic différentiel n'était même pas à instituer avec le cancer, l'épithélioma, l'ulcère tuberculeux, non plus qu'avec n'importe quelle autre lésion étrangère à la syphilis. — El d'ailleurs, le double sarcocèle non moins manifestement spécifique que nous avions découvert chez le malade servait encore d'appoint et de confirmation à notre jugement.

Donc très sûrement, nous avions affaire à des ulcérations gommeuses résultant de la fonte de gommes profondes de la langue.

Maintenant, autre problème : De quoi dérivaient ces gommes linguales et ce sarcocèle? D'une syphilis acquise? Mais, interrogé longuement et minutieusement à ce sujet, notre malade récusait tout antécédent de syphilis. « Jamais, nous disait-il, il n'avait eu de mauvais mal, de mal vénérien. » Jamais de chancre ni de lésion suspecte à la verge. Jamais d'éruption sur le corps, de taches dans les mains, d'érosions à la bouche, de maux de gorge, de chute de cheveux, de maux de tête, etc., etc.

Fallait-il donc songer à une syphilis héréditaire, bien que le malade fût âgé de vingt-quatre ans? Nos recherches se dirigèrent en ce sens, et une enquête minutieuse, que dirigea avec moi mon distingué collègue et ami le Dr Brocq, nous apprit ceci : qu'en effel le malade était un hérédo-syphilitiquc de père et de mèré, et (ju'il avait été affecté dans son enfance d'accidents spécifiques non douteux. De cela voici les détails, que vous me permettrez de reproduire ici, car vous savez que les cas de ce

(I) Des Glossites tertiaires, leçons recucillirs et publiées par II. Duzot. Paris.

GOMMES LINGUALES. «M

genre sont fortement tenus en suspicion par nombre de nos confrères. Aussi bien, en l'espèce, une démonstration pérempfcoire ne sera pas superflue.

« Le père du malade a été affecté en 1857, c'est-à-dire deux ans avant la naissance de son fils, de divers accidents que plusieurs médecins ont considérés comme des plaques muqueuses (ulcérations aux lèvres, dans la bouche et à l'anus). — Derechef, en 1860, il a présenté une éruption généralisée pour laquelle il alla consulter à l'hôpital de la Pitié. Là, on lui dit que cette éruption était une « suite de son ancienne vérole », cl on le renvoya à l'hôpital du Midi. Au Midi, enfin, il fut traité « pour une vérole constitutionnelle » par le vénérable Dr Puche.

« Marié en 1858, époque où il avait encore des plaques muqueuses aux lèvres et à l'anus, il ne tarda pas sans doute à infecter sa femme. En tout cas, cette femme, devenue immédiatement enceinte, s'aperçut, un mois après la naissance de son enfant (notre malade actuel), qu'elle avait de « gros boutons aux parties », et que son enfant présentait de même sur tout le corps une éruption de petites papules rouges. Elle consulta alors un médecin, qui lui dit « qu'elle avait gagné un mauvais mal, qu'elle avait la syphilis constitutionnelle, et que son enfant était aussi affecté du même mal ». Ce médecin prononça même le mot de « plaques muqueuses » en parlant des lésions que portait la mère à la vulve, comme de celles que portait l'enfant à l'anus et à la bouche. Un traitement complexe fut institué à cette époque. Nous n'avons pu en déterminer la nature, mais il reste acquis que des bains de sublimé y figuraient comme élément ».

Que pensez-vous, Messieurs, des résultats de cette enquête? La syphilis héréditaire de notre malade n'en ressort-elle pas- de la façon la plus manifeste, la plus patente?

D'autre part, notre diagnostic fut-il légitimé par les résultats du traitement? Jugez-en. Le malade entra dans nos salles le 13 janvier avec les affreuses lésions que je vous ai décrites, et fut mis au traitement iodurô le 14. Or, le 8 février, c'est-à-dire vingt-cinq jours plus tard, il était guéri, et sortait de l'hôpital le lendemain en parfait état. De telles lésions guéries en moins de quatre semaines sous l'influence de l'iodure de potassium, cela

FOURNIEH. 28

est significatif, cola équivaut pour elles à un certificat de spécificité (1).

Donc, en somme : Gommes linguales profondes, survenues sur un sujet de vingt-quatre ans manifestement hérédo-syphilitique, Ici est le résumé de cette intéressante et instructive observation.

Je viens de vous décrire par le spécimen précédent les gommes linguales à leur période d'ulcération. Je puis vous les montrer maintenant à leur période de cicatrisation terminale.

Voici un malade de dix-huit ans, hérédo-syphilitique, qui a été affecté, à seize ans, de lésions gommeuses de la gorge et de la langue. Traité ici même, il a guéri. Mais voyez les délabrements consécutifs à ces lésions. D'une part, mutilation du voile palatin, dont le moignon a contracté une adhérence complète, absolue, avec le pharynx. D'autre part, langue étonnamment modifiée de forme au niveau de sa moitié droite. Là, dépression profonde, excavée d'un centimètre pour le moins, et constituant un enfoncement en V au sein de l'organe; tout au pourtour, lobulations sinueuses, vallonnements, brides cicatricielles et fibroïdes, dureté générale de la région, etc.

Ce dernier cas me sertde transition à une particularité que je dois actuellement mentionner. C'est la coïncidence probablement fréquente (2) de ces gommes linguales avec d'autres affections gommeuses de la gorge, de la bouche et du larynx. Sur les 4 cas dont je dispose, 3 sont relatifs à des malades qui, en même temps que leurs lésions linguales, présentaient des accidents semblables soit vers le voile du palais, soit sur la muqueuse buccale, soit enfin sur le pharynx et l'épiglotte.

Une dernière remarque. Les ulcérations gommeuses de la langue n'ont pas, que je sache, été signalées jusqu'à ce joui' en

(1) Cette intéressante observation a été relatée in extenso par M. le Dr Brocq, dans les Annales de dermat. et de sypkiligr., t. IV, 1883, p. 287.

(2) Je dis probablement fréquente, parce qu'il ne nous est pas encore permis, avec, le petit nombre de faits dont nous disposons actuellement, d'apprécier le degré réel de fréquence qu'affecte la coïncidence de lésions dont il est question ici.

AFFECTIONS TESTICULAIRES. *J5

tant que manifestations de syphilis héréditaire tardive. Et cependant elles ont du s'imposer à l'observation maintes et maintes fois. Il faut donc ou bien qu'elles aient été indûment rapportées à des syphilis acquises, ou bien qu'elles soient restées méconnues comme nature. D'après quelques exemples que j 'aurais à citer, il ne me semble guère douteux qu'elles n'aient été considérées plusieurs fois comme relevant de la scrofule. Au reste, c'est là le sort commun, comme nous l'avons vu par ce qui précède, de toutes les ulcérations gommeuses de la bouche. Et m'est avis que le bilan du lupus des muqueuses buccogutturales serait singulièrement allégé, si l'on en défalquait nombre de cas dont il s'est illégitimement enrichi, et cela aux dépens de l'hérédo-syphilis méconnue.

SARCOCÈLE SYPHILITIQUE.

Le sarcocèle spécifique — qui s'observe, vous le savez, dès la première enfance — constitue aussi parfois une manifestation tardive de syphilis héréditaire.

Le fait cependant paraît assez rare, car je n'en trouve signalés que 6 cas dans mes notes, sur un total de 212 observations. Il faut dire, à la vérité, qu'en raison de son indolence l'affection a bien des chances pour passer souvent inaperçue.

Dans les 6 cas dont je dispose, la lésion testiculaire s'est montrée, chez nos malades hérédo-syphilitiques, exactement identique à ce qu'elle est dans la syphilis acquise. Il me suffira donc d'en énoncer très sommairement les caractères principaux, à savoir :

Tuméfaction testiculaire, mais tuméfaction toujours modérée et n'aboutissant pas le plus souvent à constituer une tumeur appareille de l'organe, j'entends apparente pour le malade et de nature à éveiller son attention; — tuméfaction avec conservation de la forme ovoïde du testicule, qui reste toujours respectée ; — induration soit générale de la glande, soit

plus habituellement partielle, c'est-à-dire se faisant par îlots, par placards, au niveau desquels l'albuginée paraît comme blindée par une coque cartilagineuse très dure et d'une dureté sèche, compacte, chondroïde, qui ne se laisse pas déprimer sous le doigt ; — çà et là, quelquefois, irrégularités et inégalités de surface, constituées par de petits nodules, dits très justement nodules de Ricord, lesquels donnent la sensation de grains de plomb ou de pois secs qui seraient comme enchâssés dans l'albuginée et en dépasseraient légèrement la surface; — parfois, complication d'un léger degré d'épanchement dans la vaginale ; — intégrité du canal déférent, des vésicules séminales et de la prostate ; — et, comme terminaison, alors que la maladie est abandonnée à son évolution naturelle, dégénérescence scléro-atrophique de l'organe.

Deux exemples, que vous avez eus sous les yeux dans nos salles, serviront de complément à ce rapide et très succinct exposé.

Un jeune homme de vingt-quatre ans (celui dont je viens de vous parler si longuement à propos des gommes de la langue) était affecté, en même temps que des lésions linguales précédemment décrites, d'un double sarcocèle manifestement spécifique. Ses deux teslicules étaient tuméfiés, ovoïdes, durs en masse, mais particulièrement durs et comme cartilagineux sur quelques points, et, de plus, bosselés çà et là par de petites nodosités pisiformes, etc. Depuis quand portait-il cette lésion? Cela, il l'ignorait absolument, pour la bonne raison « qu'il n'en avait jamais souffert ». Il est vraisemblable toutefois que l'affection n'était pas très ancienne, car elle a subi, sous l'influence de l'iodure de potassium, un amendemenl lies rapide et considérable, ce qui n'aurait pas eu lieu si elle eût été déjà en état de dégénérescence fibro-scléreusc.

Comme second exemple, rappelez-vous, Messieurs, ce petit enfant de quatre ans et demi qui, ces derniers temps, nous était amené par sa mère à toutes nos consultations du mercredi. Lorsque nous l'avons vu pour la première fois, en mars dernier, il présentait deux lésions aussi formellement spécifiques l'une que l'autre, à savoir: d'une part, une kératite interstitielle aussi

AFFECTIONS TESTICULAIRES. /Jj/

typique que possible; et, d'autre part, un double sarcocèle se caractérisant par une tuméfaction dure et presque ligneuse des testicules. D'après ces deux lésions et avant toute enquête sur les ascendants, nous avions conclu d'emblée à la syphilis et, selon toute vraisemblance aussi, à la syphilis héréditaire comme origine des accidents. Or, ce diagnostic depuis lors a été triplement confirmé, et cela : l°par les aveux du père qui nous a dit avoir contracté la syphilis quelques années avant la naissance de son enfant; — 2° parle récit des parents, d'où il résultait que leur enfant avait été affecté, à l'âge de quelques semaines, de plusieurs accidents qui furent considérés comme syphilitiques et heureusement traités comme tels par un médecin de la ville ;

3» enfin, par le succès rapide de la médication spécifique,

laquelle, en l'espace d'un mois environ, a fait justice de la kératite et du sarcocèle.

Laissez-moi vous citer encore un autre cas que 3e viens d'observer en ville ces derniers temps et qui est exactement la reproduction du précédent. Il existe même entre ces deux cas une très curieuse identité de symptômes, qui constituerait, s'il en était besoin, un réel témoignage en faveur de l'identité de leur cause originelle.

Il y a quelques semaines, un enfant de quatorze ans, affecté d'une maladie des yeux , m'est présenté par son père dans mon cabinet. « Mon enfant, me dit ce monsieur, souffre depuis quelque temps d'une maladie des yeux, pour laquelle je le fais traiter par M. le dr Galezowski et qui s'appelle, paraît-il, une kératite interstitielle. Mais, soupçonnant que cette maladie pourrait bien avoir quelque rapport avec de vieilles erreurs de ma vie de garçon, j'ai désiré me renseigner à ce sujet. Or, voici les faits. J'ai eu la syphilis il y a dix-sept ans, et je m'en suis mal traité, je le confesse, assez mal pour que mon enfant en ait hérité. A l'âge de quelques semaines, il a été couvert de boutons, d'ulcérations aux parties génitales et aux fesses, de croûtes dans les cheveux, etc. Mon médecin a considéré tout cela comme syphilitique, a soumis l'enfant au sirop de Gibert pondant quelques semaines, et, somme toute, l'a guéri. Depuis lors, rien autre que le mal d'yeux actuel ne s'est produit. »

— J'examine alors l'enfant cl le trouve affecté en effet — contrôle bien inutile — d'une kératite interstitielle double. Mais, en outre, je découvre ce dont on ne me parlait pas, ce dont les parents ne s'étaient pas aperçus jusqu'alors, à savoir, un double sarcocèle absolument typique, s'accusant par un ensemble de signes dont je vous épargne la répétition. — Tout naturellement, je n'eus qu'à laisser continuer le traitement qu'avait prescrit mon ami le Dr Galezowski (frictions mercuriellés et iodure de potassium). — Ces derniers jours, enfin, j'ai revu l'enfant, et déjà son sarcocèle était guéri, alors que la kératite commençait seulement à s'amender.