SYMPTÔMES. — ÉVOLUTION. S

série chronologique d'accidents généralisés qui composent ce qu'on appelle la période secondaire.

Or, le propre do cette étape morbide, c'est, comme chacun le sait, de se traduire par une série d'accidents multiples, disséminés, affectant surtout la peau et les muqueuses, n'intéressant les tissus que d'une façon superficielle et bénigne, spontanément résolutifs pour la plupart ou facilement effaçables par le traitement spécifique, disparaissant sans laisser de traces, etc., etc.

Enfin, de même que la syphilis acquise de l'adulte, la syphilis acquise de l'enfant, au delà de cette période secondaire, c'est-àdire après un laps de temps variable en moyenne d'une à deux ou trois années, aborde ce qu'on appelle la période tertiaire, étape morbide plus dilatée, si je puis ainsi dire, voire indéfinie ou illimitée comme durée possible, et se caractérisant par une série plus discrète d'explosions morbides qui se produisent à échéances variables, généralement distantes.

De plus, les accidents qui entrent en scène à cette époque de la maladie ont pour attributs d'intéresser profondément les tissus, de s'attaquer souvent aux viscères, d'aboutir spontanément à des destructions, des mutilations, des scléroses ou des atrophies d'organes, au total, d'être toujours sérieux, souvent graves et parfois mortels.

De sorte qu'en définitive, vous le voyez, la syphilis acquise de l'enfant est à peu près calquée, comme symptômes et comme évolution, sur la syphilis acquise de l'adulte. Rien ne serait plus facile, par exemple, que de trouver dans l'enfance tel ou tel cas reproduisant trait pour trait, si vous me passez l'expression, la photographie d'une syphilis de l'âge adulte. Citons un spécimen.

Une petite fille de cinq ans est victime d'un attentat de la part d'un homme alors affecté d'accidents syphilitiques. Elle contracte un chancre syphilitique de la vulve, pour lequel je la traite k Lourcine. Surviennent, au cours des mois suivants, divers accidents secondaires, à savoir : roséole, plaques muqueuses génitales, labiales et gutturales, croûtes du cuir chevelu, alopécie, adénopathies cervicales, etc. Le traitement

spécifique efface rapidement toutes ces lésions, et l'enfant sort de l'hôpital en bon état. — Au delà, comme d'usage, elle n'est plus soumise à aucun traitement, quoi que j'aie pu dire. Huit ans se passent sans manifestations nouvelles. Puis, à l'Age de treize ans, la malade nous est ramenée à l'hôpital Saint-Louis pour des accidents qui viennent de surgir, et nous constatons sur elle, d'une part une lésion gommeuse du voile palatin, et d'autre part une vaste syphilide gommeuse de la face.

^ Eh bien, Messieurs, voilà une histoire de syphilis acquise de l'enfance à laquelle nous trouverions bien ici, dans l'espace d'un mois, dix pendants chez l'adulte. Car telle est trait pour trait, je le répète, l'histoire de quantité de syphilis acquises de l'adulte, qui débutent par un chancre, se poursuivent pendant quelques mois par diverses manifestations secondaires, restent muettes au delà pour quelques années sous l'influence d'un traitement spécifique, puis aboutissent soudainement à telles ou telles lésions gommeuses.

Je ne vous dis pas, certes, que toujours et invariablement la syphilis acquise de l'enfant se modèle ainsi sur le patron de la syphilis acquise de l'adulte. Cela serait une hérésie clinique, car il est des cas où elle en diffère aussi complètement que possible, ceux, par exemple, où elle lue, où elle sidère l'enfant à brève échéance, et qui n'ont pas leurs correspondants chez l'adulte. Mais je vous dis ce qui est la stricte vérité, à savoir, que, dans l'énorme majorité des cas et alors surtout qu'elle affecte des organismes déjà formés, alors surtout, pour mieux préciser encore, qu'elle s'attaque à des enfants de trois, cinq, dix ans et au delà, elle reproduit presque intégralement, comme symptômes et comme évolution, la syphilis des âges plus avancés, à cela près de quelques dissemblances secondaires relevant de la différence d'âge, d'habitudes, d'aptitudes morbides, de prédominances fonctionnelles de tel ou te] système, etc., à cela près aussi d'une différence toute spéciale que je dois actuellement mentionner.

10.2 l'adulte, l'accident initial de la syphilis, comme chacun

le sait, fait élection de siège, avec une supériorité de fréquence considérable, sur les organes génitaux. Et cela tout naturellement, parce que chez l'adulte la contagion syphilitique se transmet le plus souvent par le commerce vénérien.

Eh bien, tout au contraire, la syphilis de l'enfance n'a que rarement pour exorde un chancre génital. Ainsi, dans 15 cas de syphilis infantile où j'ai surpris l'accident initial de la maladie, l'accident de contagion, c'est-à-dire le chancre, je ne l'ai observe que 2 fois sur les organes génitaux, tandis que 13 fois je l'ai trouvé ailleurs, à savoir :

A la bouche • 5 fo|s

A la face 4

Sur d'autres points (cou, abdomen, périnée) 4 —

Et cela se conçoit de reste, car l'enfant ne reçoit la syphilis par les voies génitales que dans les cas heureusement rares d'attentats criminels. De là, tout naturellement, la rareté sur lui du chancre génital. Tandis que, dans la grande majorité des cas, la contagion étant pour lui le résultat de circonstances qui ne comportent rien de vénérien, l'accident qui traduit cette contagion affecte tout autre siège que la sphère génitale.

Quel pronostic, quel degré de gravité comporte la syphilis acquise de l'enfance?

C'est là un second point qu'il est très utile de spécifier catégoriquement, surtout comme parallèle avec ce que produit cette autre syphilis qui affecte si fréquemment l'enfance, à savoir, la syphilis héréditaire.

" En ce qui concerne cette dernière, inutile de reproduire ici des résultats et des chiffres qui vous sont connus par ce qui précède. Vous savez quel lamentable, quel épouvantable pronostic elle comporte. Elle tue quantité d'enfants au seuil de la vie, dans leurs premiers jours, leurs premières semaines, leurs premiers mois, sans parier de ceux en plus grand nombre en-

core qu'elle tue in utero. Si bien qu'au total, sur 100 enfants .-us de parents syphilitiques, il en est, suivant diverses sta is iques, do 70 à 83 qui succombent à divers termes pa l fait de leur infection héréditaire (1).

l'eutnceT' " ^ ^ ^ ^ ,a « acquise de Non très certainement. Ici ce n'est plus la mort qui constitue la règle, tout au moins le fait habituel. La règle c'est au contraire la survie. Ainsi, sur les 42 cas qui composent ma statistique de ville, je n'ai perdu qu'un seul enfant, mort d'allirepsie avec pneumonie cachectique.

Le contraste est donc frappant, comme pronostic, entre la syphilis héréditaire et la syphilis acquise de l'enfance El il lest à ce degré qu'il a été remarqué de vieille et de très vieille date. Ecoutez, par exemple, ces quelques mots d'Ambroise Paré :

« On voit peu souvent les enfants nés avec ce mal recevoir g uerison ; mais ceux qui l'acquièrent par leurs nourrices ou autrement, étant déjà r/randelets, sont quelquefois g uéris >.

Réserve faite pour ce « quelquefois >>, que les progrès de la thérapeutique ont changé en « habituellement », le pronostic d'Ambroise Paré est admirablement juste d'observation Avec trois siècles d'expérience en plus, un médecin de nos jours ne dirait pas mieux.

Insistons sur ce point, d'importance majeure, en l'étudiant sous ses divers aspects.

Ce qu'on peut donner, sinon comme la règle, au moins comme !.. fait habituel, c'est que la sypliilis acquise de l'enfance est en général bien tolérée. Il n'est pas, je crois, d'exagération à dire que, sur 10 enfants infectés de syphilis à divers âges après la naissance, il en est 9 qui se liront d'affaire, passez-moi le mot, d'une façon heureuse, au moins en ce qui concerne la première el la seconde étape de la maladie.

(1) V. Syphilis et mariage; - Influence de la syphilis sur la mortalité infantile UMU-tms d<- 1 Académie de médecine, 1885).

Kl alors ce qu'on observe usuellement, comme bilan symptomatologique des syphilis de cet ordre, est ceci :

D'abord, un chancre; — chancre presque invariablement bénin, souvent peu durable, voire éphémère, passant même inaperçu ou du moins restant méconnu en tant que chancre dans la plupart des cas, et cela en raison même de sa bénignité comme lésion locale.

Puis, au delà, divers accidents secondaires, tels que les suivants : en première ligne, par ordre de fréquence, plaques muqueuses de divers sièges (bouche, vulve, région péri-analc, scrotum, ombilic, etc.); — syphilides, de type érythématopapuleux le plus habituellement ; — engorgements ganglionnaires; — alopécie ; — plus rarement, iritis, etc.

Et avec cela (notez bien ce point, dont nous allons bientôt tirer parti pour le diagnostic), et avec cela, dis-jc, état général peu troublé dans la plupart des cas, voire indemne parfois et même satisfaisant. — Chose étonnante, en effet, avec la syphilis contractée de la sorte, bon nombre d'enfants continuent à se porter comme s'ils n'avaient rien. On dirait que leur santé reste indifférente à l'infection qu'ils ont subie. J'ai vu déjà nombre d'enfants qui, en dépit d'une syphilis acquise, conservaient une santé parfaite, exempte du moindre trouble général. Cette année même, je vous en ai montré deux qui, dans ces conditions, étaient restés gros, gras, frais, superbes en un mot.

Si bien que souvent, fort souvent, la syphilis passe inaperçue sur ces enfants précisément parce qu'ils ne sont pas « malades », au sens vulgaire du mot. Ce qu'ils ont ou le peu qu'ils ont, leurs parents ou a fortiori leurs nourrices n'y prêtent pas attention, ne s'en préoccupent pas « parce qu'ils ne sont pas malades ». Leurs syphilides sont alors prises pour des « gourmes » ou des « croûtes de lait » ou des éruptions provenant de la dentition. De même leurs plaques muqueuses buccales sont considérées comme « des feux de dents »; et ainsi de suite. Kn sorte que fort souvent c'est le hasard, c'est un incident étranger et absolument fortuit qui fait reconnaître sur eux la vérole, comme cela m'est arrivé récemment sur un enfant

à propos duquel j'étais consulté « pour une bronchite ». Je trouvai bien sur lui la bronchite en question, mais je trouvai en plus, à la grande stupéfaction des parents, une syphilis acquise, restée jusqu'alors méconnue. Et de même pour tant d'autres exemples que vous trouverez relatés dans La science.

Qu'il n'en soit pas toujours ainsi, je l'accorde. Quelquefois la santé subit le retentissement de la diathèse, et l'on voit alors les enfants pâlir, s'anémier, s'affaiblir, perdre leur gaîté, leur entrain, leur appétit habituel, etc. Mais, dans ces cas mêmes, quelle différence encore entre ces enfants simplement débilités, maladifs, languissants, et ces horribles « petits vieux » , ces avortons rabougris, chétifs, malingres, étiolés, « simiens », cachectiques, presque cadavériques, dirai-je, que réalise si fréquemment la syphilis héréditaire ! Nul parallèle, nul rapprochement à établir au point de vue de la réaction exercée sur l'organisme entre la syphilis acquise de l'enfance, généralemenl bien tolérée, et l'hérédo-syphilis, si habituellement grave, si atrocement meurtrière en nombre de cas.

Toutefois, pour être habituelle, cette bénignité de la syphilis acquise de l'enfance est loin d'être constante. Et de cela voici la preuve.

Il est des enfants chez lesquels la syphilis devient immédiatement grave, et grave à un haut degré, grave jusqu'à mettre la vie en question, voire jusqu'à se terminer par la mort d'une façon rapide.

Et comment devient-elle grave en pareil cas? est-ce en raison d'accidents spécifiques importants, d'ulcérations exlensives ou phagédéniques, de lésions gommeuscs développées dans les viscères? Quelquefois oui, mais non le plus souvent. Le plus souvent c'est d'une autre! façon qu'elle devient menaçante dans ces conditions, à savoir, par l'intermédiaire de troubles généraux qui s'en prennent à la nutrition, qui dépriment les forces, qui semblent épuiser les sources de la vie. On voit alors les enfants en question perdre l'appétit tout d'abord, ne plus tolérer aucune nourriture, même le lait, vomir tout ce qu'on parvient à leur faire ingérer, être pris de diarrhée cl d'une diarrhée

rebelle, incoercible; puis, tout naturellement, se décolorer, s'affaiblir, s'amaigrir, s'étioler d'une façon incroyablement rapide, s'émacier, et aboutir à un état de langueur adynamique, de consomption progressive. — Finalement ces petits êtres s'éteignent dans l'athrepsie ou sont emportés par quelqu'une de ces affections ultimes (pneumonie, par exemple) qui servent de dénouement banal aux états cachectiques.

Si bien que ces enfants, tout en mourant par le fait de la syphilis, semblent moins mourir de syphilis que succomber à une athrepsie suraiguë, à une cachexie soudaine ou rapide d'origine inexpliquée, mais d'origine (en apparence tout au moins) non spécifique. Ils s'éteignent moins en raison d'un élat organique saisissable et déterminé que par une sorte de défaillance ou de sidération vitale, si je puis ainsi dire. Et, en effet, les autopsies ne rendent pas toujours un compte suffisant de leur mort, ou ne révèlent que des lésions de cachexie commune.

Rappelez-vous à ce propos un de nos petits malades que nous avons perdu dans ces conditions au début de cette année. C'était un bel enfant, voire un très bel enfant, assure-t-on, alors qu'il prit la syphilis de sa mère qui venait de la gagner de son père. D'emblée ou du moins dès l'invasion de la période secondaire, il présenta tout un ensemble de symptômes alarmants : inappétence, vomissements, diarrhée, pâleur, amaigrissement, perte de poids journalière, etc. L'orage cependant put être conjuré. Grâce à un traitement énergique (frictions mcrcurielles et iodure), l'enfant résista à ce premier assaut. Non seulement il guérit de ses accidents spécifiques, mais il se reconstitua comme étal général, si bien qu'on pouvait le croire hors d'affaire lorsqu'il nous quitta en octobre dernier. Mais, quelques mois plus tard, il nous était ramené dans des conditions toutes différentes, à savoir : d'une part, récidive d'accidents spécifiques sous forme d'ulcérations buccales et de gommes des lèvres; — d'autre part et surtout, état général extrêmement détérioré; pâleur cachectique; amaigrissement excessif; affaiblissement et même adynamie; troubles digestifs multiples (inappétence, vomissements, intolérance de toute

nourriture, diarrhée, ballonnement du venir/', etc.). Colle fois la médication resta impuissante. Le petit malade aboutit rapidement au marasme, et fut emporté en quelques jours par une pneumonie ultime, laquelle du reste ne fit que précipiter le dénouement fatal.

Il est même des cas où la syphilis s'est montrée plus rapidement meurtrière, jusqu'à emporter des enfants en l'espace de quelques mois.

Et ici, vraiment, je n'aurais que l'embarras du choix si, traitant ce sujet in extenso, je devais justifier par des exemples l'influence pernicieuse de la syphilis acquise sur les enfants. Qu'il me suffise de vous rappeler sommairement ce qui s'est produit dans presque toutes les épidémies de syphilis vaccinale, où l'on a vu succomber un certain nombre des enfants contaminés, et cela même quelquefois avec une rapidité tout à fait singulière.

A Rivalta, par exemple, sur trente-cinq enfants infectés par le vaccin, on ne compta pas moins de dix morts. — De même, dans l'épidémie de Brive, racontée par le Dr Bardinet et relative à cette sage-femme qui transmit la syphilis à nombre de femmes en couches par une plaie syphilitique du doigt, dix enfants reçurent la syphilis, et, sur ce nombre, quatre succombèrent.

Je veux bien certes que, dans ces deux cas comme dans tous les autres du mémo genre, des causes diverses (telles que débilité native, insuffisance d'alimentation, défaut d'hygiène, misère, etc.), aient pu, aient dù même se surajouter à la syphilis et contribuer à la terminaison fatale. Mais toujours est-il que la syphilis très certainement a eu sa part et sa bonne part dans ces désastres, et qu'elle reste responsable pour une quotité quelconque des décès qui s'y sont produits.

Ce que l'expérience nous permet encore d'ajouter, c'est que la gravité de relie syphilis acquise de l'enfance est loin d'être égale pour tous les âges.

Les enfants contaminés dans le toul jeune Age sonl infinimenl plus accessibles à l'infltlBïfCe démit rit ivo, dépressive et ca-

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chexianté de la maladie que ceux d'un âge plus avancé.

C'est dans les .premiers mois de la vie que la syphilis est particulièrement grave et fréquemment pernicieuse. Elle est a-rave encore dans tout le cours de la première année. Plus lard, au contraire, j'entends au delà de la seconde, de la troisième et surtout de la quatrième ou de la cinquième année, elle comporte un pronostic infiniment moins sérieux, presque favorable même, dirai-je, tout au moins en ce qui concerne le présent, et réserves toujours faites pour les accidents d'une période plus éloignée.

En un mot, ce sont les nouveau-nés, les enfants non encore élevés, sur lesquels la syphilis se déchaîne d'une façon menaçante, et cela illico, dès les premiers temps delà contamination ; tandis que les enfants plus avancés en âge, les enfants « déjà formés », comme on dit vulgairement, échappent presque toujours à cet ordre de dangers immédiats, et, pour le présent tout au moins, supportent facilement, voire allègrement la vérole, aussi bien, si ce n'est mieux, que des sujets adultes.

En tout cas, qu'elle soit bénigne ou grave à ses débuts, la syphilis acquise de l'enfance ne comporte pas moins pour l'avenir ce danger commun à toutes les syphilis, quelles qu'elles soient et quelle qu'en soit la provenance, à savoir, le tertiarisme, c'est-à-dire cet ensemble d'accidents qui servent d'expressions à la diathèse dans une étape plus ou moins distante, quelquefois étonnamment distante de son origine.

En d'autres termes, la syphilis acquise de l'enfance a sa période tertiaire, comme toute syphilis.

Cela, l'induction théorique permettait bien de le préjuger; et cela, l'expérience ne le confirme que trop complètemenl .

Et, i n effet, vous trouverez déjà consignées dans la science nombre d'observations où des syphilis contractées soit dans le tout jeune âge, soit à des étapes diverses de l'enfance, se sont traduites plus lard, o'est-à-diré h cinq; dix, douze, quinze, dix-

huit, vingt et vingt-cinq ans de dut,, par diverses manifestations spécifiques de I ordre de celles auxquelles on applique couramment la dénomination de tertiaires, à savoir, pour ne citer nue les plus communes : 1

Des syphilides gommeuses ; - des gommes sous-cutanées •

- des lésions osseuses, sous forme de périostites, de périostoses, d'exostoses, d'hypcrostoses, de gommes osseuses etc ■

- des lésions ostéo-articulaires ; - des lésions gommeuses du voile palatin, le plus souvent suivies de perforations, faute d avoir été reconnues et traitées à temps ; - des lésions gommeuses du pharynx; - des lésions des fosses nasales, avec nécroses, ozène, perforation «lu palais osseux, perforation ,1, la cloison, effondrement du nez; - des ophthalmies de siè-es varies ; - des gommes viscérales ; - - des pneumopathies gommcuscs; - des lésions laryngées; - des paralysies oculaires-

- des manifestations d'encéphalopathie spécifique, de « syphilis cérébrale », comme on dit vulgairement ; - quelquefois aussi des lésions effroyables de phagédénismc tertiaire, etc., etc et j'en oublie.

A titre de spécimens, quelques exemples cliniques doivent trouver place ici.

i. — Une petite malade, que nous montrait obligeamment, ces derniers jours, mon collègue et ami le Dr Hallopeau, a été infectée dans le tout jeune âge par sa nourrice. A douze ans, elle a été affectée d'une lésion gommeuse qui lui a perforé le voile palatin, puis, un peu plus tard, d'une syphilide phagédenique du visage qui a largement ouvert le nez sur l'une de ses faces. Cette enfant, aujourd'hui, est affreusement défigure,'.

h. — Une observation de M. le professeur Verneuil est relative à un enfant qui reçut, à deux ans, la syphilis de sa mère, récemment infectée par un nourrisson syphilitique. A douze ans, cet enfant présenta diverses lésions osseuses dont le guérit le traitement spécifique. Puis, à dix-sept ans, il fut repris de lésions gommeuses cutanées et sous-cutanées qui envahirent toute une jambe, et dont le délivra encore le même traitement.

"i- — Une jeune fille que nous avions l'année dernière dans nos salles a été infectée, à l'Age de quelques mois, par

MANIFESTATIONS TERTIAIRES. '

sa mère qui vouait, de recevoir la syphilis d'un nourrisson hérédo-syphilitique. Après avoir présenté quelques accidents spécifiques dans le jeune âge, elle a été successivement affectée : 1° à quatre ans, de syphilides gommeuscs d'une jambe; — 2° à treize ans, de syphilides semblables de même siège; — 3° à seize ans, d'une gomme palatine, avec perforation du palais.

IV. Une petite fille (dont je vous ai déjà parlé précédemment) est victime d'un attentat criminel à l'âge de cinq ans, et contracte un chancre syphilitique de la vulve, bientôt suivi de divers accidents secondaires (roséole, plaques muqueuses, adénopathies, alopécie, etc.). Je la traite et la guéris. — Huit ans se passent sans accidents. Puis, à treize ans, l'enfant nous est ramenée pour une double lésion, à savoir, o-omme du voile palatin et vaste syphilide gommeuse du visage.

v. L'année dernière, je fus consulté par une jeune femme

de vingt-cinq ans, au sujet d'une énorme lésion ulcéreuse de la jambe, que jen'cus pas de peine à reconnaître pour une syphilide gommeuse compliquée de phagédénisme serpigineux. Cette dame reniait cependant tout antécédent suspect, et son mari déclarait de même n'avoir jamais été affecté de syphilis. Je restais donc perplexe non pas sur la nature même de cette lésion, mais sur l'origine de cette syphilis, lorsque la sœur aînée de la malade vint secrètement me faire part de ce qu'ignorait la malade elle-même, à savoir : 1° que leur mère avait été infectée de syphilis pour avoir donné le sein par complaisance à un enfant étranger, lequel était syphilitique; — 2° qu'à cette époque, ma malade actuelle, alors allaitée par sa mère, avait reçu d'elle la contagion et avait été longtemps traitée pour des accidents de syphilis par mon illustre et regretté maître le Dr Chassaignac, etc.

Et de même pour tant et tant d'autres cas semblables qui fourmillent dans la science (1).

(I) On en trouvera un certain nombre dans le travail si souvent cité du Dr Roussel (Dé la syphilis tertiaire dans la seconde enfance et chez les adolescents, Thèses de Paris, 1881, n» 65).

Èh bien, Messieurs, tous ces cas ,1,. lé&ohé tertiaires développéesi à échéance plus ou moins longue après la contamination originelle, quelquefois même à échéance démesurémenl longue (vingt-cinq ans, par exemple, dans la dernière des observations précitées), comportent pour la pratique une importance considérable. Et cela pour trois raisons : 1» parce que ce sonl là des lésions graves qui, pour la plupart au moins, expo.,,, les malades à des dangers sérieux; - 2» parce que ces lésions ont toutes chances pour être méconnues en tant que manifestations d ordre spécifique ; - - 3» parce que, méconnues, elles aboutissent a des désastres, tandis que, rapportées à leur véritable origine, elles sont susceptibles de guérison, voire susceptible, dé ces guénsons étonnantes que réalise souvent le traitement spécifique appliqué à des lésions spécifiques.

Est-il besoin de légitimer cette triple proposition? Laissezmoi le faire en quelques mots, car nous sommes ici plus que jamais sur le terrain de la pratique, et de la pratique courante Ce sont là, ai-je dit d'abord, des lésions graves pour la plupart Et en effet ce sont toutes des lésions tertiaires, profondes, parenchymateuses, compromettant l'intégrité des organes qu'elles affectent, pouvant déterminer des mutilations partielles ou générales (celle du voile, par exemple, qui est si commune), pouvant déshonorer le visage par des cicatrices profondes, par la déformation ou l'effondrement du nez, pouvanl aboutir à des infirmités de tout genre et même menacer la vie. alors qu'elles s'attaquent à des viscères importants.

11 n'est pas moins évident, en second lieu, que ce sont là toutes lésions qui ont de nombreuses chances peur être méconnues comme nature. Et cela pour la raison très simple que; d'essence, lasyphilis acquise de l'enfance est une surprise, nu fait insolite, anormal, un accident extraordinaire. Est-cëqu'en effel l'innocence infantile ne semble pas une sauvegarde contre une '•«'ilammalion syphilitique? De même, esi-ee quon s'attend jamais à ce qu'un enfant reçoive la svphilis de sa nourrice ou de sa bonne? Est-ce qu'on s'attend jamais, alors qu'on le présente à l'inoculation vaccinale, à ce qu'il reçoive la svphilis au Heu du vaccin ou avec le vaccin? A forliori peut-on laisser

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méconnues en nombre de circonstances ces contagions tout à fait accidentelles, voire étranges d'origine, qui dérivent du baiser d'un visiteur, du contact d'objets usuels, etc., comme aussi ces contagions plus insidieuses encore qui s'exercent d'enfant à enfant?

D'autant que les familles sur lesquelles s'abat ainsi la vérole sont quelquefois très ignorantes des choses qui touchent à la vérole. A ce propos je me rappelle le cas d'une jeune femme, devenue veuve presque aussitôt après son mariage, dont l'enfant contracta la syphilis d'une nourrice. Lorsque je lui annonçai, comme je devais le faire, ce qui venait de se produire, elle me demanda sans surprise et le plus ingénument du monde : « Qu'est-ce donc que cela, la syphilis ? » InuLile de vous dire si cette femme eût méconnu la syphilis sur son enfant, alors qu'elle -en ignorait jusqu'à l'existence, et si elle l'eût laissée paisiblement évoluer, sans conscience des dangers auxquels cet enfant était exposé pour le présent et l'avenir.

Ces syphilis du jeune âge ont encore bien d'autres raisons pour rester ignorées. D'abord elles sont fréquemment bénignes à leur origine, ainsi que nous l'avons établi précédemment, et c'est là un motif pour qu'on s'en inquiète peu, pour qu'on y prête peu d'attention ou même qu'on n'y prenne pas garde. D'autre part, les accidents cutanés ou muqueux qui leur servent d'expressions les plus habituelles ont toutes chances, ont au moins de nombreuses chances pour être confondus par les familles avec des symptômes d'ordre banal. Les syphilides, on les prend pour telle ou telle de ces éruptions qui sont si communes chez les enfants, notamment au visage et au pourtour des parties génito-analos. Les plaques buccales, on en fait des accidents do dentition, des « feux de dents ». Et ainsi de suite. Cela est si vrai qu'il arrive parfois au médecin, consulté plus tard à propos de manifestations tertiaires, de retrouver dans les commémoratifs toute une histoire de syphilis acquise dont les divers termes sont tour à tour restés méconnus. Exemple du genre :

Un enfant de sept ans m'est présenté par ses parents pour une li'sion gommeuse du voile palatin, lésion syphilitique en

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toute évidence. Je crois d'abord avoir affaire à une manifestation d'hérédo-syphilis, et j'interroge les parents en ce sens. Dénégations absolues et paraissant sincères. Je me rabats sur l'hypothèse d'une syphilis acquise. Dénégations non moins formelles. Je poursuis néanmoins mon enquête en ce sens, et j'arrive à découvrir un à un, dans les renseignements qui me sont fournis, les témoignages les plus explicites d'une syphilis acquise par l'enfant dans le tout jeune âge, mais d'une syphilis dont les nombreux symptômes sont tous restés méconnus, à savoir : « bouton » de la lèvre inférieure, avec glande sousmaxillaire; — quelques semaines plus tard, éruption profuse de « taches rosées » ayant duré plus d'un mois; — puis érosions labiales, érosions des organes génitaux, érosions péri-anales; — adénopathics cervicales, alopécie, iritis, etc.; — puis enlin, comme contre-partie, renseignements ne laissant aucun doute sur une syphilis antérieure de la nourrice qui avait allaité l'enfant.

Aussi bien de ce qui précède est-il une conséquence à déduire immédiatement pour le sujet principal dont nous poursuivons l'étude : c'est que, dépourvues d'antécédents dans la plupart des cas, les manifestations tertiaires des syphilis acquises dans l'enfance sont fortement exposées à rester, elles aussi, méconnues comme nature, c'est-à-dire à être prises pour des accidents d'une tout autre origine. D'autant qu'en l'espèce une double raison prédispose à l'erreur. Je m'explique.

D'abord ces manifestations sont bien loin de conserver toujours ce qu'on appelle le cachet vénérien, c'est-à-dire de se dénoncer à l'attention par une physionomie particulière et suspecte. Ainsi que l'a fort bien dit M. Ricord, la vérole vieillie « prend une mine honnête », en ce qu'elle ne s'accuse plus, en nombre de cas, que par des symptômes d'ordre vulgaire, ressemblant à ceux des affections les moins spécifiques. Est-ce, par exemple, qu'une gomme tertiaire se différencie par des signes patents d'une gomme scrofuleuse? Est-ce qu'une ophthalmie spécifique se distingue aisément d'une ophthalmie banale? A fortiori, est-ce qu'une lésion syphilitique du cerveau a le

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moindre symptôme que ne puisse affecter une encéphalopathie vulgaire? etc., etc. (1).

En second lieu, les manifestations tertiaires des syphilis acquises dans l'enfance ne se produisent guère, forcément, qu'à une époque de la vie qui est précisément l'âge où s'épanouit avec exubérance une autre maladie prodigieusement commune, et une maladie qui affecte plus d'une analogie clinique avec la syphilis, à savoir, la scrofule. Aussi sont-elles prédestinées par cela même à être fréquemment confondues avec des lésions de scrofule. Aussi sont-elles souvent, très souvent, taxées de lésions scrofuleuses, tout comme les manifestations correspondantes de la syphilis héréditaire. C'est même là, Messieurs, un point essentiel de notre sujet, sur lequel je dois appeler votre attention.

Nombreux assurément seraient les cas à citer où des erreurs diagnostiques de ce genre ont été commises. Les trois suivants suffiront à établir vos convictions.

Rappelez- vous d'abord ce petit garçon d'une douzaine d'années qui est entré dans nos salles, il y a quelques mois, pour des accidents de syphilis cérébrale (céphalée, ptosis, strabisme, altération de l'intelligence, vomissements, etc.), et qui a si heureusement guéri sous Finfluence du traitement spécifique. Son histoire était des plus simples. Dans le tout jeune âge il avait gagné la syphilis de sa mère, qui la tenait d'un nourrisson. Traité pendant quelques mois, à cette époque, il sembla guéri un certain temps. — Puis, quelques années plus tard, il fut pris d'ophthalmies chroniques qui furent jugées scrofuleuses et soumises pendant longtemps, sans le moindre succès du reste, à la médication antiscrofuleuse. — Deux ans après, il fut affecté de lésions osseuses dont la spécificité reste encore incontestable aujourd'hui, de par les hyperostoses qu'elles ont laissées à leur suite ; néanmoins ces lésions furent opiniâtrement traitées et n'ont même jamais été traitées que par l'huile de foie de morue. C'est assez dire si on les avait, elles aussi, considérées comme

(1) V. Leçons sur la syphilis lertiaire, rédigées par Ch. Porak, où j'ai longuement développé ce point particulier, qui constitue à coup sûr un tics traits les plus intéressants de la syphilis tertiaire ou « vieillie », comme disait 1W. Ricord.

scro fidélises. — Enfin, vers l'âge de douze ans, sonl apparus des troubles cérébraux à propos desquels le diagnostic de méningite tuberculeuse avait été déjà émis en ville, avant l'entrée de l'enfant dans nos salles. Inutile de vous dire ce qui serait advenu si nous n'avions eu la facile tâche de rectifier ce diagnostic.

De même pour une jeune fille dont je vous ai parlé déjà et qui fut infectée de syphilis à l'âge de sept ans par le calliélérisme de la trompe d'Eustachc. Lorsque, vers l'Age de treize à quatorze ans, elle commença à se plaindre de la gorge et à « sentir mauvais du nez », on la jugea affectée de lésions scrofuloises. Si bien que, pendant deux ans, elle prit de l'huile de foie de morue et ne prit que cela. Et ce fut un hasard, comme vous allez le voir, si elle ne continua pas plus longtemps cette inutile médication. Un jour, en vacances et loin de Paris, je rencontrai cette jeune fille avec sa mère, à qui j'avais autrefois donné quelques soins. La mère profita de l'occasion pour me demander si sa fille ne pourrait pas, en raison des chaleurs de la saison, renoncer pour quelque temps à l'huile de foie de morue, qui la dégoûtait et lui chargeait l'estomac. Avant de me prononcer, je demandai pour le moins à jeter un coup d'oeil sur la gorge de la malade, et quelle ne fut pas ma stupéfaction de constater ce à quoi je m'attendais le moins (car je ne savais rien jusqu'alors des antécédents de cette jeune fille), c'est-à-dire une énorme lésion gommeuse de l'arrière-bouche, lésion phagédénique, dont la spécificité était patente. Séance tenante, je substituai l'iodure de potassium à l'huile de foie de morue ; et ce merveilleux remède fit en trois semaines ce que n'avait pas fait l'huile de foie de morue en deux ans, c'est-à-dire enraya 1<' pliagédénisme et cicatrisa les ulcérations gutturale.^.

Telle lui encore également (car tous ces cas se ressemblent, au point qu'on les dirait presque copiés les uns sur les autres) L'histoire d'iinc jeune fille que nous avions dans nos salles ces dernières années H sur laquelle une erreur de même ordre aboutit à d'ciïroyables phagédénismes. Sa longue observation, je pourrais dire son long martyre, se résume en ceci : vers l'Age de quatre ans, début d'ophthalmies chroniques; — un peu plus tard, ulcération du voile palatin, suivie de perforation ; — à cinq ans.

MANIFESTATIONS TERTIAIRES

ulcération extensive de l' avant-bras droit; — à neuf ans, et de neuf ans à dix-huit, série presque ininterrompue d'explosions morbides de deux ordres, à savoir : d'une part, lésions cutanées, affeétamt toutes le caractère phagédénique et labourant dans une énorme étendue les avant-bras, les jambes, le visage, le cuir chevelu, etc. ; — d'autre part, lésions osseuses et ostéo-articulaires vers les avant-bras, les bras, les jambes, le crâne, la face, etc., lésions suivies de nécroses sur la plupart des points; et même, au niveau des avant- bras, véritable phagédénisme osseux, ayant détruit, anéanti une bonne partie des radius et des cubitus.

Or, entendez, bien ceci, Messieurs, jusqu'à Vàcje de dix-huit uns, toutes les lésions que je viens d'énumérer furent tour à tour considérées comme des manifestations de scrofule et, naturellement, traitées comme telles. La malade, on peut le dire, fit de véritables débauches d'huile de foie de morue, dont elle absorba pendant des mois un grand verre par jour ; elle prit aussi « par litres » du sirop d'iodure de fer, du sirop antiscorbutique, du vin de quinquina, du vin de gentiane, diverses préparations amer es, etc., etc. Tout cela en pure perte. Si bien que, lors de son entrée à l'hôpital, la plupart des lésions précitées se trouvaient encore en pleine voie de progrès et étaient véritablement effrayantes d'aspect, comme quelques-uns d'entre vous peuvent s'en souvenir (1). Éclairé parles longs et significatifs insuccès des médications antérieures, j'instituai un traitement tout différent de celui qui avait été mis en œuvre jusqu'alors, et un traitement, cette fois, exclusivement antisyphilitique. De cela vous avez vu le résultat. Rebelles depuis neuf ans à la médication antistrumeuse, les lésions se mirent à se modifier immédiatement, puis guérirent à brève échéance.

La démonstration était faite : il était évident que toutes ces lésions relevaient d'une cause spécifique. Nous eûmes néanmoins la curiosité d'établir une enquête sur les antécédents de la malade, et non sans peine, non sans de multiples interroga-

(1) Voir au musée de L'hôpital Saint-Louis, dans ma Collection particulière, plusieurs moulages ou photographies qui reproduisent l'état des lésions à cette époque.

Ci* SYPHILIS ACQUISE DE L'ENFANCE.

toirès longtemps infructueux, nous finîmes par acquérir la certitude que, d'une part, cette jeune fille était née de parents sains, voire non entachés de scrofule, et que, d'autre part, elle avait été infectée de syphilis par une nourrice, dans le' tout jeune Age.

Gela dit, ai-je besoin d'insister maintenant sur le troisièmeterme de la proposition que je développe, à savoir, sur les conséquences néfastes des erreurs commises en pareille occurrence? En vérité, les exemples que je viens de citer ont dù établir votre conviction à ce sujet. D'un diagnostic faux dérive forcément une thérapeutique mauvaise. Et qu'arrive-t-il alors? c'est que, soumises à un traitement inerte, les lésions persistent, s'étendent, s'aggravent, se multiplient, peuvent prendre, comme dans les deux derniers cas qui précèdent, le caractère phagédénique, pour aboutir finalement à des mutilations, des destructions irréparables, etc. ; tandis que, tout au contraire, traitées par la seule médication qui leur convienne, ces mêmes lésions auraient été presque infailliblement enrayées dans leur essor et rapidement guéries.

Je le répète et ne saurais trop le répéter, les erreurs de ce genre ont souvent des résultats lamentables, d'autant plus lamentables qu'ils auraient pu être facilement conjurés.

D'une part, en effet, le traitement spécifique et tout spécialement l'iodurc de potassium sont admirablement tolérés par les enfants et les adolescents. L'iodurc, même à hautes doses, est facilement accepté par l'estomac à cet âge de la vie.

Et, d'autre part, c'est merveille que l'action exercée par cette médication sur les accidents spécifiques de l'enfance ou de l'adolescence, sans doute en raison de la puissance de réaction et de l'énergique vitalité qui constituent l'apanage de ces périodes de l'existence.

Dans l'enfance ou l'adolescence, alors qu'on tombe juste et à lionnes doses sur une lésion syphilitique, on lient un sueos presque assuré, et un succès qui conlinc parfois au prodige. G esl comme « par enchantement » que rétrocèdent et s'cffacenl les lésions. A preuve les divers cas précités.

DIAGNOSTIC. 61Î1

De là ce triple précepte pour la pratique :

Etant donnée, sur un enfant ou un adolescent (je pourrais même dire aussi sur un adulte), une lésion rationnellement imputable à la syphilis, voire une lésion simplement suspecte de syphilis, ne jamais négliger d'ouvrir une enquête complète sur les antécédents du sujet, et faire place dans cette enquête à la possibilité d'une infection personnelle contractée dans le jeune âge; — mettre en œuvre, ne serait-ce même qu'à titre empirique, la médication spécifique et tout spécialement l'iodure; — et, enfin, administrer sans crainte ce dernier remède larga manu, parce que toujours il sera bien toléré.

C'est en obéissant, Messieurs, à cette triple indication que vous pourrez éviter les routinières et déplorables erreurs que je viens de signaler.

Un dernier point me reste à étudier pour compléter notre sujet, et ce point est relatif au diagnostic différentiel à établir entre la syphilis héréditaire et la syphilis acquise de l'enfance.

Précisons bien ce que nous avons en vue.

Voici, je suppose, une lésion syphilitique, manifestement et indubitablement syphilitique, qui nous est présentée par un enfant ou un adolescent à antécédents inconnus. Avons-nous des signes, des procédés cliniques, pour préciser les origines de cette lésion et déterminer si elle est le résultat d'une syphilis héréditaire ou bien d'une syphilis acquise? En autres termes, pouvons-nous, après examen, arriver à dire : « Cette lésion est sûrement le produit d'une syphilis que l'enfant a apportée avec lui à sa naissance », ou bien au contraire : « Cette lésion dérive sûrement d'une syphilis que l'enfant a contractée après sa naissance »?

A la question posée de la sorte je n'hésite pas, quant à moi, à répondre de la façon suivant»' :

Oui, ou non, suivant les cas. Suivant les cas, nous pourrons

OfC PARALLÈLE ENTRE LA SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE

ou nous ne pourrons pas préciser avec certitude l'orHne d, la syphilis en question. b a

Et j'ajouterai tout aussitôt: Nous le pourrons quelquefois mais le plus souvent cela ne nous sera pas possible

I est tels cas, en effet, où, de par la qualité même des accil dents, de par certains signes qui sont des témoignages, des stomates d hérédité spécifique, il nous sera permis d'affirmer la nature héréditaire de l'infection.

Et il en est d'autres (ceux-ci beaucoup plus nombreux malheureusement) où, de par l'absence de tout élément de diagnostic différentiel, nous serons tenus à rester dans le doute ou il nous sera même impossible quelquefois de rien préjuger pour ou contre l'une ou l'autre de ces deux alternatives

Pourquoi et comment cela? Pour tout un ensemble de raisons que je dois vous exposer actuellement.

YII

Certes, si 1 on met en parallèle d'une façon générale la syphilis héréditaire et la syphilis acquise, on constate de l'une à l'autre des différences si multiples et si tranchées que la première impression est de se demander si ces deux formes d'infection peuvent jamais être confondues. Voyez plutôt.

I :inq caractères primordiaux, maj eurs, différencient la syphilis Héréditaire de la syphilis acquise dans l'enfance, à savoir :

1° Epoque d'invasion. — La syphilis héréditaire entre en action peu de temps après la naissance, au moins dans la grand,, majorité des cas. Chacun sait que ses premières manifestations commencent usuellement à se produire vers l'âge de trois, quatre, cinq ou six semaines. Quelquefois encore, mais cola est plus rare, on la trouve en pleine évolution au moment même de la naissance.

Tout au contraire, la syphilis acquise ne fait forcément son qu à échéance plus tardive. Pour mieux dire, son début 1 »l soumis au hasard de la contagion dont elle dérive. Il se peut bien que cette contagion se produise à une époque plus

ou moins voisine de la naissance ; et encore, même dans ce cas, l'apparition du premier accident est-elle différée de quelques semaines par ce qu'on appelle Yincuùatiu/i du chancre. Mais il se peut aussi que cette contag ion ne s'exerce qu'à un terme plus éloigné, bien plus éloigné de la naissance, c'est-à-dire au delà des premiers mois, voire au delà des premières années. Il se peut, par exemple, qu'elle affecte des enfants de deux, quatre, cinq, six, dix ans, comme aussi des sujets adolescents. A ce propos, il ne sera peut-être pas sans intérêt de citer quelques chiffres. Voici ceux que me fournit ma staListique personnelle :

Sur 42 cas de syphilis contractée dans l'enfance, je trouve que la contamination s'est exercée :

Au cours de la première année

— seconde —

— troisième —

— quatrième —

— cinquième —

— sixième —

— huitième —

— neuvième —

— quatorzième —

Donc, à ce premier point de vue, différence chronologique <lcsplus manifestes relativement à l'époque d'invasion des accidents, entre la syphilis héréditaire et la syphilis acquise.

2° Modalité de symptômes initiaux. — La syphilis héréditaire fait son entrée en scène par des accidents de la nature de ceux qu'en langage technique on appelle « généraux » ou « constitutionnels », tels que syphilides cutanées, syphilides muqueuses, coryza, onyxis, gommes, lésions osseuses, lésions viscérales, etc.

Inversement, la syphilis acquise de l'enfance débute, comme la syphilis acquise de l'adulte, par un accident local ou tout au moins d'apparence locale, lequel reste pour un temps, pour six à sept semaines environ, l'expression unique par laquelle se traduit la maladie. Et e'esl seulement après celle échéance de

19 fois

plusieurs semaines que se produit l'invasion des accidents dits constitutionnels ou généraux.

En d'autres termes, la syphilis acquise de l'enfance a pour exorde; comme la syphilis acquise de l'adulte, un accident spécial, le chancre; — le chancre avec ses attributs caractéristiques, son induration caractéristique, sa physionomie particulière; — le chancre, avec son compagnon fidèle, son satellite fatal, à savoir, le bubon.

Et ajoutons môme incidemment (puisque l'occasion nous en est offerte) que le chancre de l'enfant ne diffère en rien, cliniquement, du chancre de l'adulte. Bien loin d'en différer, il lui emprunte tous ses caractères. Il en a la physionomie objective; il en a l'induration; il en a l'évolution bénigne et rapide; il en a le retentissement à distance sur les ganglions, etc. Bref, le chancre de l'enfant est — passez-moi l'expression — photographié sur le chancre de l'adulte.

Eh bien, cet accident si spécial fait défaut dans la syphilis héréditaire. La syphilis héréditaire n'a pas de chancre pour exorde, et cela tout simplement parce qu'elle ne dérive pas d'une contagion locale. — Conséquemment, elle n'a pas non plus d'adénopathie localisée, de bubon initial, comme en a toute syphilis qui procède d'une contagion. — Elle n'a pas, en un mot, ce qu'on appelle la période primaire de la vérole. D'emblée, elle s'atteste par des manifestations générales. Elle saute, pour ainsi dire, par-dessus la période primaire, pour aboutir du premier coup à l'ordre des accidents qui ne sont jamais que consécutifs pour la syphilis acquise.

En un mot, pas de syphilis acquise sans le chancre pour exorde, et cela dans l'enfance comme dans l'âge adulte; — inversement, jamais de chancre dans la syphilis héréditaire.

3° Physionomie générale, habitus. — Non pas toujours, mais dans un grand nombre de cas, la syphilis héréditaire et la syphilis acquise de L'enfance se différencient l'une de l'autre par ce qu'on peut appeler La physionomie d'ensemble, l'habilus général. Le contraste esl môme parfois si frappant de l'une à l'autre qu'en certains cas un simple coup d'œil suffira ;i

ET LA SYPHILIS ACQUISE DE L'ENFANCE. blJ

tout médecin pour affirmer l'hérédo-syphilis à l'exclusion de la syphilis acquise. Vous allez en juger.

Je ne vous retracerai pas ici dans tous ses détails le portrait du « petit syphilitique héréditaire », portrait hien connu et tracé de main de maître par plusieurs de nos devanciers, par Trousseau notamment. Quelques mots suffiront à vous en rappeler les caractères principaux, ceux dont j'ai besoin pour la démonstration que je poursuis.

D'abord, l'enfant hérédo-syphili tique naît souvent avant terme. Si même il naît à terme, il ne présente d'habitude qu'un développement incomplet, de beaucoup au-dessous de la normale. C'est même souvent un avorton bien plutôt qu'un enfant, et un avorton qui végète misérablement quelques semaines, au plus quelques mois, dans un état de cachexie réelle, disons mieux, d'agonie lente.

En second lieu, si cet enfant survit, quel est-il, non pas toujours assurément (car certains enfants — et je vous en ai montré plusieurs cette année même — diffèrent absolument de ce type), mais quel cst-il en nombre de cas, dans la plupart des cas? C'est un petit être rabougri, atrophié, chétif, débile, malingre, offrant l'aspect d'une décrépitude particulière, d'une sénilité lamentable. C'est un simien, a-t-on dit; c'est un vieillard en miniature, à faciès ridé, à peau terreuse, bistrée, enfumée, « trop grande pour ce qu'elle contient », flasque, plisséc, etc., etc.

Eh bien, est-ce sous un aspect de ce genre que se présente l'enfant qui, né sain, vient d'aventure à contracter la syphilis? Pas le moins du monde. Celui-ci, c'est un enfant quelconque, si je puis ainsi parler, c'est un enfant comme tous les autres, avec la syphilis en plus.

J'accorde qu'en certains cas, rudement éprouvé par la syphilis, cet enfant puisse aboutir à un état d'athrepsic et de cachexie qui le rapproche à divers égards du petit hérédo-syphilitique que je viens de décrire. Mais, d'abord, il n'aboutira jamais à cet état, comme babitus et comme physionomie générale, qu'après un certain temps. Puis, en second lieu, les cas de ecl ordre sont rares, exceptionnels même; car, ainsi que je vous

620 PARALLÈLE ENTJEŒ LA SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE le- disais précédemment, la syphilis acquise dans l'enfance est généralemenl bien tolérée et initialement bénigne, alors smy tdut qu'elle est contractée au delà des premiers mois de la vie De sorte que, d'aspect, Fhérédo-syphilis se différencie souvent de la syphilis acquise par une physionomie d'ensemble aussi caractéristique que possible; de sorte qu'elle s'imppse, dirai-je, à première vue.

4° Lésions ou symptômes relevant en propre de riiérédo-syphiis. — N'oublions pas, d'autre part, que Fhérédo-syphilis s'accuse, se dénonce quelquefois par telles ou telles lésions qui lui sont habituelles, tels ou tels symptômes qui lui sont familiers, lésions et symptômes que ne réalise pas ou que réalise seulement d'une façon exceptionnelle la syphilis acquise.

En tant que lésions de ce genre, citons par exemple ces curieuses déformations crâniennes que nous avons étudiées précédemment, à savoir : bosselures frontales, bosselures pariétales, asymétrie crânienne, crâne natiforme, crâne hydrocéphale, etc.

Citons de même certaines déformations nasales du genre de celles que nous avons décrites sous le nom de déformations infantiles ou natives (1), telles qu'écrasement du nez, épatement du nez à sa base, etc.

En second lieu, il est divers symptômes qui, plus ou moins communs dans la syphilis héréditaire, font défaut dans la syphilis acquise. Je vous signalerai comme tels, par exemple, les trois suivants :

1° Le coryza ;

2° Le pemphigus des extrémités;

3° La pseudo-paralysie des membres par dislocation diaphyso-épiphysaire,

A ces trois ordres d'accidents je pourrais, je devrais peut-être en ajouter un quatrième, celui-ci constitué par un type à'éruptton cutanée qu'il est commun d'observer chez les jeunes enfants hérédo-syphilitiques et qu'on ne rencontre pas, au moins sous

(I) Voy. p. ','!.

une forme identique, chez des sujets plus âgés. Ce type consiste on des syphilides en placard, papuleuses ou papulo-croûteuses, papulo-excoriativos, qui se produisent sur la face et qui affectent là certains sièges de prédilection, tels que le menton, les lèvres, et la lèvre supérieure le plus souvent. — A l'état sec, ces syphilides offrent une teinte toute particulière, indescriptible, mais facilement reconnaissable quand on Fa vue quelquefois, teinte d'un rose gris, d'un rose sale ou d'un rouge sombre, comme fané. — Elles s'encroûtent incomplètement, et surtout se fissurent en rhagudes, au niveau des plis cutanés (commissures labiales, commissures oculaires, sillon mentonnier, etc.). — Il est curieux de les voir se localiser systématiquement dans la plupart des cas sur certains départements du visage, tels que ceux (passez-moi ce procédé de description) qu'occupe chez l'adulte la moustache ou la barbiche. — D'autres fois, plus confluentes, elles se répandent sur une bonne partie du visage, voire sur tout le visage, qui apparaît alors comme couvert d'un masque croùteux, noirâtre, fendillé et excorié çà et là, au total, hideux, repoussant, abominable.

Les manifestations de cet ordre sont bien connues de tous les médecins d'enfants et de tous les syphiliographes. Elles comportent un aspect tellement spécial que les praticiens de quelque expérience ne s'y trompent pas et reconnaissent là du premier coup d'œil non seulement une lésion syphilitique, mais une lésion d ' hérédo-syphilis . Toutefois, à tout prendre, elles ne se différencient de types analogues de la syphilis acquise que par de simples nuances objectives, bien plutôt que par des caractères précis et définis. Ces nuances, un œil expérimenté les saisit, les apprécie, en fait des élémenLs d'un diagnostic sur et formel. Mais elles échappent vraiment à une description didactique. Ce que l'œil comprend, la parole est souvent impuissante à le déterminer, et c'est le cas ici plus qu'ailleurs. Je me borne donc, sans y insister davantage, à vous signaler cet ardre d'accidents.

")° Contraste entre l'âge du malade et la qualité des accidents. — Il est des cas, enfin, où le caractère de certains accidents

implique, par opposition avec l'âge du malade, une syphilis acquise et exclut la possibilité d'une hérédo-syphilis. Je m'explique par un exemple.

Supposez qu'un enfant d'une dizaine ou, à fortiori, d'une quinzaine d'années présente un accident syphilitique de forme manifestement Secondaire, tel qu'une roséole ou une plaque muqueuse. A quoi rapporterons-nous cet accident? à une infection héréditaire ? Certes non. A une infection acquise ? ( îertes oui. Et pourquoi ?

Parce que, d'après les lois d'évolution actuellement bien connues de la syphilis, il est impossible qu'une manifestation de ce genre (roséole ou plaque muqueuse) fasse invasion sur un sujet dont la contamination remonte à dix ou quinze ans. Une roséole, une plaque muqueuse après dix ou quinze ans de syphilis, cela n'existe pas, cela ne saurait exister, car cela constituerait une infraction monstrueuse à la discipline chronologique de la maladie. Un accident de cet ordre constitue par excellence une expression de syphilis jeune, toute jeune encore. Donc ce serait une hérésie clinique que de lui supposer comme origine une contamination remontant à plus de dix ou quinze ans.

Conséquemment, l'origine de cet accident ne peut dériver que d'une contamination récente ; ce qui, en l'espèce, implique la nécessité d'une infection acquise, à l'exclusion d'une infection héréditaire.

Les cinq considérations qui précèdent établissent certes entre la syphilis héréditaire et la syphilis acquise de l'enfance des différences formelles et absolues.

Si donc il nous était toujours loisible d'y avoir recours, rien ne nous serait plus facile que d'établir en toutes circonstances le diagnostic différentiel d'une hérédo-syphilis etd'une sypliiliacquise. Ce diagnostic ne serait qu'un jeu, passez-moi le mol. Mais les choses vont-elles se présenter toujours ainsi en clinique? Loin de là. Nombreux, en effet, très nombreux sont les i ;lsoù nous ne disposons, pour établir notre jugement, ni des antécédents qui sont restés ignorés ou méconnus, ni de la m<>-

ET LA SYPHILIS ACQUISE DE L'ENFANCE. Uà

dalité des symptômes initiaux de la maladie, ni de telle ou telle particularité clinique relative à l'habitus, à la forme caractéristique d'un symptôme donné, etc., etc. Prenons un exemple, et pour cela, nous n'aurons que l'embarras du choix dans les nombreuses observations qui se sont présentées à nous ces dernières années.

Voici un enfant de douze ans qui nous est amené pour une double lésion, à savoir, une hyperostose tibiale et une ulcération gommeuse du voile palatin. La qualité syphilitique de ces deux accidents ne saurait rester un instant douteuse; elle a été d'ailleurs démontrée à posteriori par le traitement. La syphilis est donc manifeste chez cet enfant. Mais d'où lui vient cette syphilis ? L'infection est-elle chez lui héréditaire ou acquise ? Telle est la question, et la seule question en litige.

Eh bien, cette question, allons-nous pouvoir la résoudre de parles considérations si précises et si formelles que je viens de développer devant vous ? Non, car aucune d'elles ne trouve son application en l'espèce. Voyez plutôt.

D'abord nous ne savons rien du passé de cet enfant, et nous ne pouvons rien en savoir. C'est un orphelin de père et de mère, qui nous a été amené ici par des personnes étrangères. Conséquemment rien que d'inconnu en ce qui concerne la date d'invasion de la syphilis sur ce petit malade; rien que d'inconnu relativement au caractère des premiers accidents. Passons.

D'autre part, aucune indication diagnostique à tirer, sur cet enfant, de la physionomie et de l'habitus.

En troisième lieu, les accidents actuels qu'il présente n'offrent rien de caractéristique comme origine, comme provenance, j'entends rien qui atteste plutôt une infection héréditaire qu'une infection acquise. Une hyperostose, une gomme palatine constituent aussi bien des manifestations de syphilis acquise que des manifestations d'hérédo-syphilis.

Enfin, la qualité des accidents par rapport à l'âge reste également indifférente en l'espèce ; car, à douze ans, une lésion osseuse et une gomme palatine peuvent également dériver et d'une hérédo-syphilis et d'une syphilis acquise dans l'enfance. Et ainsi de suite, sur tous les points.

Or, ne prenez pas pour exceptionnel, Messieurs, le cas de ce

polit malade. Ce cas, au contraire, est de l'ordre de ceux qu'on rencontre assez fréquemment en pratique, surtout à l'hôpital Ne voyez là qu'un exemple, qu'un prototype des difficulté courantes avec lesquelles vous aurez à vous débattre. G'esl dire, conséquemmcnt, qu'en maintes occasions l'origine d'accidents spécifiques d'ordre tertiaire qui s'imposeront à votre examen ne pourra être déterminée de parles éléments diagnostiques dont nous parlions à l'instant. C'est dire que bien souvent vous n'aboutirez pas, de par eux, à déterminer si vous avez affaire à des manifestations d'hérédo-syphilis ou bien à des manifestations de syphilis acquise.

Eh bien, dans les cas de cet ordre, alors que les éléments les plus naturels et les plus formels du diagnostic se déroberont à nous, resterons-nous dans l'impuissance absolue de préciser l'origine de la syphilis chez notre malade, ou bien disposeronsnous encore de quelques signes qui soient de nature à élucider le problème?

Oui ou non, suivant les cas. Je m'explique.

Par hypothèse, tout le passé du malade en question nous est inconnu. Nous n'en savons rien et ne pouvons rien en savoir. Quand a débuté sur lui cette syphilis, comment elle s'est traduite à son origine et depuis lors, quelles lésions et quels troubles morbides lui ont servi d'expressions, etc., etc., tout cela, nous l'ignorons, c'est entendu. Mais, si le passé nous échappe, le présent du moins nous reste; nous l'avons sous les yeux, nous en disposons. Or, ce présent, qui compose Vêlai actuel du malade, nous avons toute liberté de l'analyser en détail, pour y surprendre, s'il est possible, quelque indice, Quelque particularité susceptible d'éclairer le diagnostic en suspens.

Clierchons donc dans cette voie