ONE

s’agit en réalité d’un syndrome d’oblitération artérielle spécial au vieillard et qui se distingue de l’artérite oblitérante des membres inférieurs proprement dite par l’existence d’une atteinte diffuse de tout l'arbre artériel par l’athérome.

Les vérifications que nous avons pu faire dans des cas semblables nous ont montré de volumineuses plaques d’athérome rétrécissant la lumière aortique et atteignant leur développement maximum à la bifurcation aortique et dans les iliaques primitives.

Cette localisation élective de l’athérome explique les résultats sphygmomanométriques : suppression unilatérale des oscillations d’un côté et diminution plus ou moins considérable du côté opposé.

Ces modifications sont d’ordre athéromateux et spéciales à la sénilité, elles doivent être distinguées de l’artérite oblitérante proprement dite qui survient chez des sujets plus jeunes et qui reconnaît parfois une étiologie précise, infectieuse ou toxique.

20 Dans le deuxième groupe de cas, les modi/ications sphygmomanométriques, moins marquées que précédemment, sont caractérisées par un abaissement tenstonnel el une réduction oscillométrique bilatérale ou à prédominance unilatérale. — Nous essayerons de discerner dans ces cas quelle part on doit assigner à l’insuffisance cardiaque et à l’athérome aortique.

a) Dans quelques cas seulement un abaissement tensionnel et oscillatoire nous a paru être en rapport

avec l'insuffisance cardiaque.

En effet si, en parcourant nos résultats, nous essayons de préciser ce que l’on doit désigner sous le terme d'insuffisance cardiaque, nous sommes frappé par la rareté des signes d’auscultation, et par le fait que la plupart des cardiopathies rencontrées sont parfaitement tolérées.

Nous rappelons que 27 seulement des sujets examinés présentaient un souffle, le plus souvent de la base, et qu’une arythmie légère n’a été décelée que 17 fois. j

Mais il s’agit là de vieillards appartenant aux types tensionnels les plus divers et ce nombre diminue encore si nous n’envisageons plus que les sujets présentant une réduction de la tension tibiale.

Chez ces derniers :

— le seul retentissement de 2e bruit aortique n’a été retrouvé que 4 fois : cas 37, 70, 89, 144.

— un souffle systolique de la base n’a été retrouvé que 7 fois : Cas 18, 25, 28, 72, 70, 104 170.

— un souffle mitro-aortique, 3 fois seulement : Cas 112, 196, 159. ù

— un souffle systolique de la pointe, deux fois : cas 69, 106.

— l’arythmie : 10 fois : cas 4, 27, 29, 54, 69, 71, 7000 NT ATEN

Mais il ne suffit pas de constater les signes d’une cardiopathie pour attribuer à l’insuffisance cardiaque un abaissement tensionnel de la tibiale.

NAXONE

En eflet, chez la plupart des sujets porteurs d’un souffle ou même d’une arythmie, l’examen clinique et radiologique ne nous a montré aucun signe d’insuffisance cardiaque.

Le fait que certaines cardiopathies des vieillards sont remarquablement supportées est une notion connue et que vient confirmer la longévité de tels sujets.

D’autres fois, dans 10 à 12 cas environ, nous avons retrouvé des signes discrets d'insuffisance cardiaque et en particulier une congestion d'une ou des deux bases, découverte d'examen complet et que ne révélait aucun trouble fonctionnel.

Par contre, ces signes ont été retrouvés avec une égale fréquence chez ceux qui n’avaient pas d’abaissement tensionnel et c’est également chez des sujets à écart tensionnel normal ou augmenté que nous avons trouvé les cas les plus complets d'insuffisance cardiaque.

Cas 77. — 84 ans.

Radiale 26-9 (3,5). Tibiale 30-10 (2,5).

Œdèmes.

Cas 120.

Tension radiale 20-10 (4). Tibiale 23-11 (3). 25-13 (4). Galop, arythmie, congestion des bases.

Cas 83.

Tension radiale 23-9 (5). Tibiale 30-9 (8). 30-10 (10). Souffle mitro-aortique, congestion des bases.

De même, l’examen radiologique des sujets à tension tibiale réduite nous a rarement montré l’exis- R. Joseph 7

tence d'un gros cœur, quelle que soit la valeur de cette modification chez le vieillard.

Nous estimons que, pour apprécier la part due à l'insuffisance ventriculaire dans la réduction de la tension tibiale, l'étude de la tension minima a une importance beaucoup plus considérable que celle de la maxima.

Nous avons déjà vu que, si la maxima est norma-— lement supérieure à celle de la radiale, la tension minima, elle, reste la même au membre supérieur et au membre inférieur. Cette élévation de la tension différentielle réalise une tension divergente qui peut être considérée comme normale à condition qu'elle reste dans certaines limites.

En effet, si la tension systolique tibiale dépasse de plus de 5 cm. celle de la radiale, il en résulte un type de divergence tensionnelle assez caractéristique de la sclérose aortique comme l’a montré récemment Gallavardin.

À l'opposé, une élévation de la minima, quand elle ne s’accompagne pas d’une élévation parallèle de la maxima et quand elle entraîne une réduction de la différentielle avec convergence tensionnelle doit faire chercher l'insuffisance cardiaque.

En résumé, la rareté et la discrétion des signes d'insuffisance cardiaque observés et le fait que nous les avons parfois constatés en l’absence d’abaissement tensionnel nous font penser que chez le vieillard la diminution de la tension tibiale est rarement due à

l'insuffisance cardiaque dont le meilleur caractère

tensionnel est l’élévation de la minima avec réduction de la différentielle.

b) L’athérome aorlique nous semble être la cause la plus fréquente de la réduclion tensionnelle aux membres inférieurs. — L'existence de dépôts athéromateux souvent volumineux modifiant l’élasticité de l’aorte et surtout diminuant son calibre et réduisant plus ou moins considérablement la circulation en aval, explique les deux particularités du syndrome tensionnel que nous considérons actuellement : abaissement du chiffre de la maxima et diminution de l’amplitude oscillométrique.

Chez tous nos vieillards à tension tibiale réduite nous avons pu déceler des signes d’athérome aortique.

Dans la majorité des cas l’examen radioscopique nous a montré à côté du déroulement, aspect banal de l’aorte sénile, des lésions plus caractéristiques telles que dilatations localisées et surtout opacités partielles. C’est ce que nous avons observé dans les cas 64, 69, 86, 113, 139, 140, 199, 166 pour ne citer que les plus démonstratifs.

Mais les vérifications anatomiques que nous avons pu faire nous ont montré d’une façon encore plus démonstrative le rôle que l’on doit attribuer à l’athérome aortique dans l'interprétation d’un abaissement tensionnel et oscillatoire tibial.

Chaque fois nous avons pu vérifier que l’abaissement tensionnel s’accompagnait de lésions aortiques constituées par des dépôts athéromateux d'autant

plus étendus, nombreux et sténosants que la tension était plus réduite aux membres inférieurs.

Parmi les cas de ce genre, l'observation 25 nous

semble démonstrative :

Mne F..., 87 ans, décédée de bronchopneumonie. Tension radiale 24-12. I. o. 2,5.

Tension tibiale droite 15-11. I. o. 1.

Tension tibiale gauche 16-11. I. o. 1.

Dilatation marquée de l’origine de l'aorte, toute l'aorte est pavée de grosses plaques dures qui rétrécissent sa lumière et sont surtout volumineuses et étendues à la bifurcation aortique avec rétrécissement très marqué et caillot récent à ce niveau. Induration et plaques laiteuses sur les sigmoïdes aortiques et sur la valvule mitrale.

Cette observation nous suggère les deux remarques suivantes :

1° Tout d’abord, à des lésions importantes correspond une réduction tensionnelle considérable et l’on peut en conclure que le degré de l’abaissement tensionnel permet d'estimer, en clinique, celui des altérations aortiques ;

29 D'autre part, nous remarquons que, si les lésions sont disséminées sur tout le trajet de l’aorte, elles sont plus nettes sur l’aorte abdominale et elles atteignent leur maximum d'intensité dans la région

de la bifurcation aortique.

Cette prédominance des lésions athéromateuses sur la bifurcation aortique est un fait déjà bien connu

que nous avons constamment vérifié, à un tel point

que, si les lésions sont discrètes, c’est toujours sur la bifurcation aortique qu’elles sont les plus nettes.

Enfin, la comparaison des données tensionnelles et anatomiques nous a souvent permis de constater que l'examen sphygmomanométrique des membres inférieurs, s'il peut faire supposer cliniquement l'existence de lésions athéromateuses d’autant plus marquées que la réduction tensionnelle est plus con-sidérable, permet également de préciser le siège des lésions sur l'aorte. C'est ainsi que la constatation d’un abaissement tensionnel à prédominance unilatérale permet de supposer qu’il existe des lésions athéromateuses situées sur la bifurcation aortique et plus marquées sur l’origine de l'artère iliaque primitive du côté correspondant.

C’est ce que nous montre l'observation 135 :

M. R..., 83 ans, décédé de bronchopneumonie.

Tension radiale 24-12. I. o. 2,5.

Tibiale droite 21-11. I. o. 2. Tibiale gauche 23-11. I. o. 2.

légère induration de la mitrale. Pas de plaques à l’origine de la crosse, mais simplement teinte jaunâtre.

Plaques d’athérome disséminées, mais en petit nombre sur l'aorte thoracique. Athérome très marqué avec dépôt rougeâtre de toute la partie inférieure de l'aorte abdominale, mais prédominance à la bifurcation et surtout sur l’artère iliaque primitive droite partiellement oblitérée.

En résumé, la concordance entre les données sphygmomanométriques d’une part et d’autre part

les données radiologiques et surtout anatomiques, démontre le rôle joué par les lésions athéromateuses

de l’aorte dans l’abaissement tensionnel des membres inférieurs.

Un abaissement considérable fait supposer l’existence de lésions d'autant plus marquées. La prédominance unilatérale indique la prédominance des lésions sur la bifurcation aortique et montre le côté le plus atteint.

Conclusions.

Chez le vieillard un examen complet de l’appareil circulatoire est nécessaire pour déceler des lésions vasculaires qui sont souvent latentes. Dans ce but étude oscillométrique, pratiquée comparativement aux membres supérieurs et aux membres inférieurs, avec l’appareil de Pachon, nous semble être le complément indispensable des examens clinique et radiologique.

L’étude de la tension radiale chez le vieillard, en prenant le chiffre de la minima comme étalon sphygmomanométrique, permet de constater que, si la tension radiale s’élève habituellement avec FPâge, cette hypertension reste presque toujours modérée puisque, dans la plupart des cas, la minima s'inscrit entre 10 et 12. Par contre, nombre de vieillards de plus de 80 ans conservent une minima entre 8 et 10 ; à cet âge il faut penser à la possibilité d’une involution tensionnelle dont nous n’avons que rarement constaté les symptômes.

Très rares sont ceux qui ont une minima entre 12 et

15 et cette hypertension du vieillard nous a toujours semblé parfaitement supportée.

Mais, si les accidents de rupture vasculaire paraissent rares chez le vieillard, il n'en est pas de même pour l’athérome aortique. Les examens anatomiques montrent sa grande fréquence et sa localisation élec tive sur la bifurcation aortique.

Si une tension radiale élevée permet de supposer l'existence d’altérations aortiques, et s’il en est de même pour l’exagération de l'écart de la tension différentielle en l'absence d'insuffisance aortique, toutefois ces modifications, et en particulier l'augmentation de la différentielle, ne sont que des signes indirects qui ne permettent pas la distinction entre la sclérose aortique, banale à cet âge, et l’athérome aortique proprement dit,

Surtout, la fréquence avec laquelle un athérome aortique important coexiste avec une tension radiale demeurée normale permet de conclure qu'hyperten— sion et athérome sont indépendants et que, dans tous les cas, l’étude de la tension radiale doit être complétée non seulement par l’examen radiologique, mais aussi par l’examen sphygmomanométrique pratiqué aux membres inférieurs en nolant, pour chaque chiffre tensionnel, la valeur de l'indice oscillométrique qui lui correspond.

Si l’on admet que, chez l'adulte jeune normal, la tension systolique tibiale dépasse de 1 à 3 cm. de Hg celle de la radiale et que l’I. o. tibial dépasse l'I. o. radial d’une division à une division 1/2 de l’oscillomètre de Pachon, toute modification de ce rapport est pathologique, et l’on doit s’efforcer de l’attribuer au cœur, à l’aorte ou aux artères périphériques en confrontant les résultats de l’examen tensionnel avec ceux de la clinique et de la radiologie.

Chez le vieillard, l’étude des tensions comparées permet de distinguer trois cas selon que l'écart tensionnel entre les membres supérieurs et les membres inférieurs est :

— Normal, — Exagéré, — Diminué.

1° Les vieillards qui ont conservé un écart tensionnel normal sont ceux dont le système circulatoire est le moins touché, comme le montrent l’examen clinique et radiologique, de même que les vérifications anatomiques faites à l’occasion d’une affection intercurrente ; 20 Une exagération de l'écart tensionnel au profit de la tibiale, dépassant anormalement 3 cm. de Hg, doit faire rechercher, soit une altération de la paroi

des artères périphériques, diminuant leur compres-

sibilité par la manchette de Pachon, soit la sclérose aortique.

La calcification des artères périphériques détermine, en même temps qu’une élévation de la tension tibiale, une diminution de l'I. o., par ailleurs les artères périphériques sont indurées à la palpation et la radiographie les montre opacifiées.

La sclérose aortique est la cause la plus fréquente de l'hypertension tibiale, mais il s’agit là d’une modification banale chez le vieillard, et il importe de savoir, en comparant les résultats oscillométriques et radiologiques, si la sclérose est isolée ou s’il n’existe pas déjà des lésions athéromateuses plus ou moins importantes de l’aorte.

a) On peut supposer que la sclérose aortique est pure et isolée quand :

— l'examen radiologique montre un déroulement aortique traduit par l’image en col de cygne en O. A. D., sans opacités ni dilatations limitées de l’aorte thoracique.

— et quand l’examen sphygmomanométrique montre, en même temps qu’une élévation des chiffres tensionnels, une augmenta-

tion parallèle de l'amplitude oscillométrique ;

b) Au contraire, on peut estimer qu’il existe des

lésions athéromateuses plus ou moins importantes quand :

— l'examen radiologique montre des opacités et des dilatations partielles de l'aorte.

— et quand, malgré l'hypertension tibiale, l’I. o. accuse une réduction soit relative, soit nette par rapport à celui des membres supérieUrs ;

30 Enfin, une réduction de l’écart tensionnel est l'éventualité la plus fréquente chez le vieillard ; selon son importance elle pose différents problèmes.

a) Le syndrome tensionnel, constitué par la suppression de toute oscillation d’un côté avec diminution tensionnelle et oscillométrique de l’autre côté, caractérise une oblitération vasculaire.

C’est ce que montre la vérification anatomique qui permet de constater, d’une part, l'existence de volumineux placards athéromateux rétrécissant la lumière de l'aorte et, d’autre part, la prédilection pour la bifurcation aortique de ces lésions qui encroûtent l’éperon aortique et oblitèrent plus ou moins complètement l'artère iliaque primitive du côté où les oscillations sont abolies;

b) Des modifications moins importantes, constituées par une diminution de’la tension et de VE. o. à la tibiale, doivent encore faire penser à l’athérome aortique, mais il faut également rechercher l’insuffisance ventriculaire, surtout quand il s’agit d’une simple égalité tensionnelle entre la radiale et la tibiale que l’on peut interpréter comme une variété

atténuée d’'abaissement tensionnel.

On peut incriminer l'insuffisance ventriculaire, même en l'absence de signes périphériques évidents, de dilatation cardiaque et de troubles du rythme, quand l’examen radiologique ne montre pas d’images caractéristiques de l’athérome et, surtout, quand l'examen tensionnel révèle une élévation de la minima, réalisant, avec l’abaissement de la maxima, une tension convergente.

Bien plus souvent, la diminution de la tension et des oscillations tibiales est en rapport avec des lésions athéromateuses de la terminaison de l’aorte abdominale et de l’origine des iliaques dont l’examen anatomique montre la grande fréquence chez le vieil lard.

L'importance de la diminution tensionnelle permet alors d'évaluer l’intensité des lésions de même que sa prédominance unilatérale indique le côté le plus atteint.

La méthode des tensions comparées aux membres supérieurs et aux membres inférieurs mérite donc de faire partie d’un examen complet de l’appareil circulatoire, au même titre que l’auscultation du cœur et de l'aorte, l’étude de la tension radiale et la radiologie.

Dans tous les cas les renseignements qu’elle donne complètent utilement ceux de l'examen clinique et radiologique.

Parfois même, quand l’athérome ne s'accompagne pas d'hypertension, ce qui est fréquent, et quand, localisé à la bifurcation aortique, il respecte l’aorte

thoracique seule interrogée par l'examen radiologique habituel, la méthode des tensions comparées constitue le procédé le plus précis qui soit à la disposition du clinicien.

Vu : le Président de la thèse,

LEREBOULLET.

Vu: le Doyen, ROUSSY.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l’Académie de Paris,

S. CHARLÉTY.