DANS LES DÉPLACEMENTS DU MÉDIASTIN

Ces derniers constituent un chapitre important dans la question qui nous occupe.

Un pneumothorax idéal refoule tout le tissu pulmonaire ‘vers la partie médiane du thorax, et même vers lc hile. Il est alors total. Mais bien souvent des adhérences retiennent à la paroï costale une partie du poumon, dont le reste seul est collabé par une poche gazeuse, laquelle peut siéger en des endroits divers de l’hémithorax, le plus souvent vers la base. Le pneumothorax est ici partiel. Le médiastin, étroitement solidaire des autres organes contenus dans la cage thoracique, sera plus ou moins déplacé, et de façons différentes, suivant que le pneumothorax appartiendra à la première ou à la seconde catégorie.

Lorsque la plèvre est tout à fait libre, le’ déplacement du médiastin est plus accusé. [l est surtout marqué dans les pneumothorax gauches, où l’on peut observer de véritables dextrocardies. Le professeur BARD a montré que le cœur et le médiastin étaient maintenus dans leur position par l'équilibre relatif des deux hémithorax, qu'ils étaient en quelque sorte des organes flottants, se déplaçant dans la direction où la pression conjuguée des deux hémithorax les pousse. C’est ainsi que dans un pneumothorax gauche,

au début, des insufflations insignifiantes et toujours à pres-

sion négative peuvent amener une dextrocardie totale : il ne saurait être question de refoulement du cœur. Et tous les auteurs ont insisté sur la façon remarquable dont, en général, les malades supportent ces déplacements, alors que, lorsque leur cause est pathologique, ils donnent lieu à des désordres intenses. Cependant nous avons observé un cas de pneumothorax total droit où, à la sixième insufflation, et à la pression intra-pleurale de — 2,5, alors même que le bord droit du médiastin affleurait seulement le bord gauche de l’ombre vertébrale, la tension veineuse était passée de 11,5 à 17,2. La pression intra-pleurale de — 2,5 n’a pas été dépassée dans les insufflations suivantes (Observation T).

Très souvent un épanchement apparaît dans la cavité du pneumothorax. Plus celui-ci ‘est complet, plus le liquide pèse directement sur le médiastin ; en augmentant il le refoule de plus en plus, à tel point que parfois la cavité pleurale empiète sur l’hémithorax sain ou apparaissent, à l'écran, entre l’ombre médiane et l'ombre médiastine, l’ombre de liquide surmontée de la clarté du pneumothorax. dont elle est séparée par une limite nettement horizontale. Nous avons vu cela plusieurs fois, mais nous avons particulièrement suivi un cas (Observation IV): on avait très nettement l’image que nous venons de décrire et que reproduit notre schéma : le niveau du liquide, repéré régulièrement, s'élevait peu ; mais l'épanchement augmentait en largeur, repoussant de plus en plus le médiastin : on fut obligé de diminuer plusieurs fois la pression pleurale, parce que le malade avait quelques tiraillements gênants : des schémas orthogonaux successifs nous montrèrent les dépla-

cements du médiastin, refoulé par le liquide, puis ramené

vers la ligne médiane par une ponction gazeuse, et ceci plusieurs fois ; la tension veineuse put être prise trois fois, et ses variations furent absolument parallèles à ces déplacements du médiastin ; elle passa de 13 à 7,5 après une évacuation de gaz, et remonta à 12 lorsque le liquide eut augimenté encore.

Mais si le pneumothorax est partiel, les choses se passent autrement. Dans un pneumothorax partiel de la base, le déplacement peut ne porter que sur le cœur lui-même, le haut du médiastin restant à sa place. Les modifications apportées ainsi aux rapports normaux du cœur et des gros vaisseaux peuvent entrainer des troubles cardiaques, comme DUMAREST l’a observé dans un cas. Une gène fonctionnelle sérieuse pour le cœur peut résulter de la présence d’une poche gazeuse juxta-cardiaque, et particulièrement du côté droit. Et DumarEsr ajoute qu'il convient, dans les pneumothorax localisés de la base, et surtout de la base droite, de surveiller attentivement le cœur, de réduire la poche gazeuse jusqu'au point où elle est inorfensive. Nous croyons que la tension veineuse pourra être un guide, peut-être le meilleur, dans cette appréciation.

Enfin, pour en finir avec ces déplacements, disons qu’il existe quelques cas ou un pneumothorax, même total, peut avoir sur le médiastin la même action facheuse qu'un pneumothorax partiel : ce sont les cas où il existe une symphyse phrénopéricardique : on peut alors voir le bas du médiastin immobilisé, tandis que le haut seul est refoulé: M. DUMAREST en cite un cas. Nous rapportons une observation de M. CoRDIER, qui rentre dans cette catégorie, et où la tension veineuse a rendu d’utiles services (Observation V).

Disons aussi que chez les enfants le pneumothorax à comme conséquente très précoce un déplacement considérable du médiastin, et que celui-ci devra être particulière

ment surveillé.

Nous avons insisté sur tous ces accidents cardio-vasculaires pour bien montrer qu'il est nécessaire de les prévoir le plus précocement possible. Nous savons qu'ils peuvent se traduire par de nombreux signes cliniques :

Il faudra, avant le traitement, suspecter le cœur d'un sujet présentant de l’hypoplasie cardio-vasculaire, de l'éréthisme cardiaque, une tension artérielle faible, ou bien celui d’un malade aux artères durcies, celui d'un intoxiqué par l'alcool ou le tabac ou l’uricémie. Mais ces données manqueront bien de précision pour l'évaluation demandée. La tension veineuse, au contraire, nous fournira un moyen de contrôle chiffré précieux. M. DUMAREST lui-même tient compte de l'examen du système veineux superficiel, des ‘varicosités, du pouls veineux ; le meilleur examen de ce système veineux h'est-il pas son exploration manométrique ? D'ailleurs, deux de mos observations sont assez démonstratives : l’'Observation IT surtout, et aussi l'Observation V.

: IT faudra, au cours du traitement, s’alarmer à l'apparition des signes classiques de la petite asystolie. Mais n’avons-nous pas dit, au chapitre premier, que, d'après tous les auteurs qui se sont occupés de la question, l'élévation, de la tension veineuse constitue un signe remarquablement précoce de déficience cardiaque, précédent tous les autres signes cliniques.

Il faudra contrôler par la radioscopie les déplacements

que l’on fait subir au médiastin. Ces déplacements seront très bien appréciables à l’écran. Mais où deviendront-ils dangereux ? La tension veineuse, dont les variations suivent ces déplacements, comme nous l’a montré l’Observation VI, saura aussi nous conseiller la prudence (Observations I et V), ou, au contraire, nous donner la sécurité. En terminant ce chapitre, où nous avons conclu que les signes cliniques habituels sont des indicateurs insuffisants de l’état du cœur, signalons qu’ils peuvent, par contre, nous donner des inquiétudes injustifiées, comme en témoigne encore cette observation de M. CoRDIER : Chez une femme, âgée de 27 ans, atteinte de tuberculose apicale gauche, unilatérale et évolutive, on veut pratiquer un pneumothorax. Le pouls était à 80, le nombre des mouvements respiratoires de 18 à la minute, la tension artérielle systolique de 10. On insuffle 420 centimètres cubes de gaz ; pendant l'opération le pouls monte à 110, le nombre des mouvements respiratoires à 37. La tension artérielle, qui est à 9, et la tension intra-pleurale, qui est de — 5, n’indiquent rien. Mais la tension veineuse s’élevant peu (elle passe de 12 à 14), on juge ‘qu'il n’y a rien à craindre malgré l’accélération du pouls et (de la respiration. Et la malade put en effet subir sans accident quatre insufflations de 400 à 500 centi-

mètres cubes à cinq jours d'intervalle