LE SYSTÈME NERVEUX VÉGÉTATIF DANS LES SYNDROMES ARTICULAIRES

Du point de vue symptomatique, V'importance des perturbations végétatives est incontestable : dans toute variété d’arthrite, elles peuvent conditionner, comme l'indique MERKLEN, trois ordres

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‘de manifestations : troubles trophiques, troubles du tonus mus- culaire, troubles vaso-moteurs. | D'autre part, le système nerveux végétatif peut, par les troubles vaso-moteurs qu’il conditionne, être à l’origine de lésions osseuses. On connaît, depuis les travaux de POLICARD, le rôle de la circulation dans la physiologie du tissu osseux. . La stase dans un territoire osseux engendre une tendance à l’æœdème, à la formation de nouvelles travées osseuses, à l’augmentation des anciennes ; l’activation de la circulation provoque au contraire la raréfaction osseuse. On conçoit donc que des perturbations vaso-motrices puissent provoquer non seulement des symptômes fluxionnaires passagers, ce qui est évident, mais aussi, si elles sont répétées, des lésions anatomiques. WOKENRERG a montré que des lésions des vaisseaux articulaires peuvent créer les désordres des arthrites chroniques ; or, le choc est capable d’engendrer des lésions dégénératives des artérioles, comme l’a observé BOUGHTON à la suite d'injections répétées de protéines étrangères chez le cobaye.

Par ailleurs, May a décrit le « rhumatisme chronique vaso- ‘moteur », dont il a individualisé l'allure clinique : il se caractériserait surtout par la localisation aux extrémités (acrorhumatisme), la symétrie, l’évolution par poussées, le peu d'importance relative des déformations et de l’ankylose. Il s’observe dans une série d’affections qui ont pour ceractère commun une perturbation du système nerveux vaso-moteur : ecto-sympathoses, troubles ovariens, poussées congestives diverses... par exempie, suivant la très jolie formule de MAY, « Parthrite chronique de la ménopause... c'est la bouffée de chaleur des épiphyses »,

D'un autre côté, si certaines formes d’arthrites chroniques revêtent une allure clinique qui permet de les classer dans les «rhumatismes vaso-moteurs », d’autres présentent une symptomatologie qui fait songer invinciblement à une 0 du système nerveux central : c’est le cas de ROUE HA FAGUe progressive du type Charcot. La AAA AUS des dé

articulaires — le début par les extrémités — l'évolution nt chronique — l'existence presque constante d’une

sordres désespéréme

amyotrophie importante et de troubles trophiques cutanés — l'association très fréquente de modifications des réflexes tendineux, le plus souvent exagérés, et la possibilité d’un signe de Babinski, tous ces faits constituent un ensemble d'arguments qui, pour mon maître Je professeur RIMBAUD, justifient l'hypothèse d’une origine nerveuse centrale de ces syndromes. D'autre part on connaît l'association possible de polyarthrites chroniques déformantes avec le syndrome de Parkinson dont les lésions nerveuses, actuellement connues, siègent essentiellement dans le corps strié et le locus niger de Semmering. 11 est fort vraisemblalgle que ces troubles articulaires et trophiques ont, comme le syndrome parkinsonien lui-même, une origine centrale. Ne peuton admettre en définitive, que ces polvarthrites, véritables « dystrophies articulaires d'ordre neurologique » (1,. RIMBAUD), relèvent de lésions des centres du système nerveux végétatif ? On sait que les recherches modernes ont montré l'existence de centres sous-corticaux neuro-végétatifs, siégeant dans la région thalamique, sous-thalamique et probablement dans les corps striés : dans ces derniers, on ne connaît pas de centres végétatifs individualisés, mais lé rôle de ces formations dans le système végétatif est admis en raison de leurs connexions et des constatations expérimentales et pathologiques.

Ces notions sur le rôle du système sympathique permettent d'autre part de comprendre le mécanisme d’action de certaines thérapeutiques articulaires, agissant directement ou indirectement sur le système végétatif et confirmant, par leurs succès, l'importance de ce système dans la physiopathologie des syndromes articulaires.

Le mécanisme d'action de la parathyroïdectomie dans les polyarthrites aukylosantes est particulièrement démonstratif à cet égard. La notion qui a conduit à cette intervention est la constatation d'une hypercalcémie, au cours de ces syndromes articulaires chroniques. On a effectivement obtenu, par extirpation des parathyroïdes où même par simple ligature d’une artère thyroïdienne inférieure, des améliorations nettes et le retour de

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la calcémie à la normale ; d’où la doctrine d'OpPEt, : la polyarthrite ankylosante relève du syndrome d’hyperparathyroidisme.

Mais si on pénètre dans le détail des améliorations observées, on est frappé, comme le remarque MOURIOUAND, par la rapidité de ces modifications : c’est quelques heures après l'intervention que se manifestent la sédation de la douleur et la diminution de la contracture. Un pareïl changement évoque irrésistiblement l'idée d’une action nerveuse sympathique. D’un autre côté, on a le plus souvent trouvé à l'examen anatomique du fragment extirpé, une parathyroïde normale ; patrfois même, l'examen ne révélait pas trace de tissu parathyroïdien, et cependant l’amélioration s'était produite. Bien plus, par injections répétées d’extraits parathyroïdiens, certains auteurs (WEISSENBACH, FRAN- ÇON, PERLES et SEIDMANN : 1930) ont pu enregistrer des améliorations dans des cas de polyarthrites chroniques déformantes. Des recherches plus précises ont montré que l’hypercalcémie était relativement rare dans les polyarthrites chroniques. Enfin, l’hypocalcémie post-opératoire se révèle inconstante, sans rapport évident avec l’amélioration clinique, et surtout susceptible de se réaliser sous de nombreuses influences autres que la parathyroïdectomie.

Aussi la plupart des auteurs refusent-ils toute spécificité aux «opérations parathyroïdiennes », dont les succès s'expliqueraient par une action sur le système neuro-végétatif. Certains mêmes vont jusqu'à se demander s’il ne s'agirait pas d’un simple effet protéinothérapique, dû à la résorption de sang et de sucs tissulaires : on a effectivement noté des améliorations après des interventions chirurgicales banales chez les polyarthritiques. I1 était intéressant de rappeler cette évolution curieuse d’une conception pathogénique fondée sur la thérapeutique et qui nous ramène, par un chemin détourné, à l'importance du sympa-

thique dans les déterminations articulaires.

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Ces notions constituent également le point de départ des essais

thérapeutiques, utilisant les injections locales de substances anes-

thésiantes, non seulement dans les formes traumatiques, mais D.

Ù RCE PERS hs aussi an les diverses arthrites spontanées. ee travaux AE LERICHE, d'ALBERT montrant la riche innervation des tissus

articulaires et surtout périarticulaires, permettaient de penser

que l'irritation, traumatique ou spontanée, de ces nombreuses |

terminaisons sensitives, pouvait déclencher des troubles vaso-. moteurs'et des contractures réflexes. LERICHE a pu écrire se

« Quand une articulation est douloureuse du fait d’une arthrite

chronique avec lésions osseuses et synoviales, avec gonflement des gaines périarticulaires, comme dans certains rhumatismes

chroniques où subaigus, et que l’impotence est grande, la section du sympathique au niveau convenable est suivie en quelques heures d’une disparition complète des douleurs et d'un retour à la motilité. »

Effectivement des observations (PANGOT; SCHULMANN et BENASSY ; COSsTE ; WEIL ; WEISSENBACH et GILBERT-DREYFUS) confirmèrent cette conception, et montrèrent, après injections locales de novocaïne, de soudaines et remarquables améliorations dans certaines variétés d’arthrites et surtout de périarthrites chroniques. { :

Enfin, ces considérations permettent d'envisager dans le mode d'action de la thérapeutique de choc, le rôle important des

modifications neuro-végétatives locales, périarticulaires, sur les-

quelles nous reviendrons. Les succès des médications de choc dans les syndromes articulaires apportent d’autre part une confirmation indirecte aux conceptions que nous venons d'exposer.

III. — Conceptions actuelles du rôle de l’hypersensibilité et du choc dans les syndromes articulaires.

La synoviale articulaire est une dépendance du tissu conjonctif et obéit aux mêmes lois de pathologie générale que lui :

1) Loi de de Jong, Landouzy, Bernard : Ce sont les infections et les intoxications atténuées qui frappent de préférence le tissu conjonctif et ses annexes.

2) Loi de Landouzy, Gougerot et Salin : Lorsqu'une articu-

lation a êté frappée par une poussée rhumatismale, elle reste sensibilisée à l'introduction de l'agent infectieux.

. 3) Lot de la non Spécificité de la réaction de Duvernay : Pour une cause sensibilisante, il peut y avoir de multiples causes déchaînantes,

Le rhumatisme articulaire aigu.

Dès 1926, BEZANÇON et WEIr considèrent la maladie de Bouillaud comme une cardiopathie chronique à poussées successives sur le système séreux, les manifestations articulaires relevant de phénomènes de sensibilisation et le salicylate de soude agissant comme anti-allergique : cette théorie rénd compte de l'opposition entre la fugacité des accidents articulaires et la permanence des lésions cardiaques d’une part — l'efficacité du salicylate sur les symptômes articulaires et son effet douteux sur l’endocarde d’autre part.

D'autres auteurs vont plus loin et pensent que le rhumatisme articulaire aigu représente non point une entité morbide, mais un syndrome clinique traduisant une anaphylaxie des séreuses, antérieurement sensibilisées par diverses toxines microbiennes, en particulier streptococciques (JENKINS ; ROIBASI ; LOEPER et DEGos). GRENET et PELLISSIER Croient au contraire qu'on ne saurait admettre tout au plus qu’une allergie spécifique, du fait des caractères tranchés des manifestations articulaires rhumatismales. TzANCK, dans ses recherches sur l'intolérance, a repris l'étude de la maladie de Bouillaud, dont les manifestations articulaires sont pour lui de nature réactionnelle.

Pour le rhumatisme articulaire aigu, la notion d'allergie gagne donc actuellement beaucoup de terrain. Elle ne s'oppose d’ailleurs en aucune façon à ce qu'on admette une spécificité pour cette maladie et il semble bien que l'opinion la plus plausible est celle qui reconnaît l'existence d'un virus spécifique, d’ailleurs rôle d’antigène, de réactogène, et engendrant

inconnu, jouant le 186 mésenchymateux, en particulier de

des réactions du système

l’endocarde et des tissus articulaires. I1 s’agit donc d’une « maladie » à laquelle des caractères bien tranchés permettent d’appliquer le terme de rhwmatisme, à l'exclusion de toute autre affection articulaire.

Les syndromes articulaires.

Pour certains, le facteur allergique s'impose (maladie du sérum, syndromes protéiniques, accidents articulaires de la chimiothérapie) ; pour les arthrites infectieuses, la notion de sensibilisation est moins solidement établie. Cependant on peut supposer que «le germe microbien lui-même et ses toxines jouent le rôle de réactogènes banaux et déterminent au même titre qu’une substance protéinique ou chimique une réponse articulaire » (TZANCK). Si l’on admet cette conception, il faut voir dans les symptômes des maladies infectieuses, non point des « lésions subies par le sujet, mais des manifestations réactionnelles ». Ces notions encore hypothétiques, ont l'avantage de s’accorder avec de multiples faits d'observation, en particulier d'ordre thérapeutique : elles permettraient de concilier avec les anciennes théories, exaltant le rôle du terrain, les doctrines modernes nées des découvertes pastoriennes.

Enfin, pour les syndromes articulaires chroniques, le problème demeure en grande partie intact. Cependant 1à encore, la théorie allergique trouve de solides arguments, cliniques, expérimentaux et thérapeutiques.

Pour expliquer ces syndromes, il faut admettre à l’origine une sensibilisaiion par un antigène quelconque. Cette sensibilisation survient avec beaucoup plus de facilité chez certains individus présentant une instabilité humorale, héréditaire ou acquise, qui les faisait ranger autrefois dans le groupe des diathésiques, en particulier des arthritiques. I1 faut savoir que cette sensibilisation, d’abord probablement spécifique vis-à-vis de l’antigène responsable, tend à devenir de plus en plus étendue et finit par s'adresser aux agents les plus divers : alimentaires, bactériens, chimiques et physiques. DUVERNAY exprime d’une manière sai-

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Sissante cette conception : « Lorsque pour des raisons diverses, nous étiquetons un rhumatisme chronique : tuberculeux, gonococcique où endocrinien, nous pouvons affirmer seulement que l'infection sensibilisatrice a été due au bacille de Koch, au gonocoque où à un poison endocrinien, En réalité, une fois les premières sensibilisations articulaires produites, les réactions n’ont plus rien de spécifique et peuvent être déterminées par les causes les plus banales. » |

Le contact répété avec un antigène spécifique au début, puis avec des antigènes très variés dans la suite, réalise progressivement, à la faveur des chocs ainsi provoqués, des altérations articulaires, dont la possibilité est prouvée par l’expérimentation.

Dans la réalisation des petits chocs répétés et des lésions qu’ils engendrent, le système nerveux végétatif intervient d’une manière prépondérante. LUMIÈRE confirme cette conception : il pense que les arthrites chroniques relèvent en grande majorité de désordres colloïdaux, caractérisés par des floculations plasmatiques, produites sous l'influence d'infections, d’intoxications, de dysfonctions organiques où endocriniennes, à la faveur d’un état de sensibilisation anaphylactique ou d’instabilité humorale.

On arrive ainsi, si l’on admet pareille conception, à rendre toute sa valeur à la vieille doctrine qui faisait du terrain le fait essentiel, pour reléguer au second plan les facteurs extrinsèques. Ces derniers sont certes indispensables à la réalisation de la maladie, mais il ne faut point leur attribuer une action inéluctable, ni une spécificité absolue.

I1 semble impossible, à l’heure actuelle, de résoudre le problème des affections articulaires, mais {a thécrie allergique constitue tout au moins un fil conducteur, qui permet d'expliquer beaucoup de faits. On ne saurait évidemment croire résolu le problème par une théorie, même en accord avec de nombreux faits : il faut toujours, lorsqu'on défend une thèse, même si elle paraît très logique, se remmémorer la phrase de H. Porn- CARÉ : « Les théories ne durent qu'un jour et les ruines s'accumulent sur les ruines : un jour, elles naïssent ; le lendemain, elles sont à la mode : le surlendemain, elles sont classiques ; le

troisième jour, elles sont surannées et le quatrième, elles sont

oubliées. »

Cependant la théorie allergique aura son utilité si elle met

un peu d'ordre dans le domaine des affections articulaires et si elle fournit d’utiles directives thérapeutiques : les paroles rapportées ci-dessus peuvent en effet être utilement complétées par celles de À. LUMIÈRE : « La théorie est un moyen et non un but ; se priver de son concours, c’est perdre gratuitement l’un des plus précieux instruments de la recherche scientifique. »

Il faut certes opposer les syndromes d’arthrites aiguës et de polyarthrites chroniques par exemple, mais le fait que le tissu articulaire est dans les deux cas atteint, crée cependant un lien entre les deux syndromes : on trouve précisément dans la théorie allergique une manière de concevoir ce lien, tout en expliquant les oppositions qui creusent un fossé entre ces deux ordres de faits. Le tissu articulaire, avec son extrême aptitude à la sensibilisation, joue son rôle dans les deux cas, maïs la part respective des deux facteurs, extrinsèque et intrinsèque, est fort différente. S1 l'on voulait schématiser les faits en une formule un peu simpliste, on dirait : tout le monde peut faire une arthrite aiguë, mais tout le monde ne peut pas faire une polyarthrite chronique. Dans le premier cas, le facteur extrinsèque, très souvent infectieux, est nettement prépondérant : dans le second cas le facteur intrinsèque, le terrain, soit général, humoral, soit local, articulaire, joue au contraire le principal rôle.

Seule, parmi les syndromes articulaires aigus, la maladie de Bouillaud occupe une place à part, nous l'avons vu, précisément parce que dans ce cas, il semble bien que le facteur allergique joue un rôle prépondérant.

On peut trouver d'autre part, dans cette conception moderne de la sensibilisation, l'explication de la vogue du terme de «rhumatisme », que FOURNIER a fait triompher en 1867. On doit, nous le rappelons, strictement réserver l’épithète de rhumatismale, aux manifestations articulaires et extra-articulaires de la maladie de Bouillaud ; elles répondent seules aux caractères fluxionnaires que souligne ce terme (ssuux). 11 serait souhaitable

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de voir disparaître l'habitude d'appliquer cette dénomination à tout faire aux syndromes articulaires chroniques, car elle ne peut que contribuer à accroître la confusion qui règne dans ce groupe.

Mais si cette expression a persisté si longtemps, si maintenant encore il est difficile d'éviter son emploi, c’est précisément parce qu'elle répond à une relation certaine, que les anciens cliniciens avaient parfaitement notée, entre rhumatisme articulaire aigu et syndromes articulaires chroniques. Cette relation, on peut l'expliquer par la théorie allergique. Les phénomènes de sensibilisation interviennent dans l’un et l’autre cas : dans le rhumatisme articulaire aigu, c'est sans doute un virus spécifique qui conditionne les réactions allergiques articulaires : dans les syndromes polyarticulaires chroniques, les poussées fluxionüaires relèvent vraisemblablement du même mécanisme de choc, mais ici C'est le terrain de sensibilisation qui permet à de multiples agents de provoquer ces désordres et qui les localise sur les articulations. Dans un cas, c’est surtout la! nature du réactogène qui importe ; dans l’autre, c’est essentiellement l’hypersensibilité, générale ou articulaire, de l'organisme, qui joue le rôle primordial. C’est ainsi que‘la vieille notion de terrain a été rajeunie et complétée par la conception moderne de l'allergie, et par ia connaissance du rôle du système nerveux végétatif dans les phénomènes de sensibilisation et dans les manifestations articulaires.

D'ailleurs cette conception s'étend plus généralement à d’autres maladies chroniques, dont un grand notubre, d’après Danvsz par exemple, relèvent non de l’action directe d’un toxique ou d’un microbe, mais de la réaction de l'organisme à un antigène, souvent inoffensif par sa nature ; elles doivent être considérées comme les manifestations d’un « état d’hypersensibilité anaphylactique chronique », qui a pour origine le passage de protéines microbiennes ou alimentaires de l'intestin dans le sang. De même BIELING pense que, dans un organisme sensibilisé, l’introduction répétée d’un antigène détermine des affections réactionnelles chroniques, indépendantes de la nature de l'agent patho-

gène qui a provoqué la sensibilisation et la réaction.

IV. — La théorie de la sensibilisation et le traitement de choc des syndromes articulaires.

Cette étude pathogénique présente un grand intérêt pour la compréhension du mécanisme des effets thérapeutiques du choc dans les syndromes articulaires et le rhumatisme articulaire aigu. Elle permet également de déduire les indications principales de la thérapeutique de choc.

On peut reconnaître à toute médication de choc, en dehors des effets généraux étudiés dans le chapitre premier, deux mécanismes d'action particuliers dans les syndromes articulaires : ou bien on espère réaliser une désensibilisation, qui fera cesser les accidents en modifiant le t:rrain — ou bien on essaye de provoquer un bouleversement humoral agissant, en particulier par l'intermédiaire du système neuro-végétatif, sur les articulations. Ie premier mécanisme semble fort peu probable : on sait d’ailleurs que la possibilité d’une désenSibilisation véritable, c'est-à-dire définitive, a été niée par de nombreux auteurs. Au contraire, la nature des résultats obtenüs par le choc plaide nettement en faveur de la seconde hypothèse.

De même que les apports répétés d'un ou de plusieurs antigènes, microbiens, protéiques, alimentaires, médicamenteux. peuvent engendrer, par chocs agissant sur le sympathique, des accidents articulaires du type réactionnel, de même des chocs délibérément provoqués daus un but thérapeutique, peuvent, par perturbations neuro-végétatives, déclencher une réaction favorable. Cette réaction représente une véritable crise, qui guérit pariois en quelques heures des accidents articulaires aigus. Dans les formes subaiguës où chroniques, le choc produit les mêmes effets, mais, comme il s’agit de lésions organisées, l'amélioration clinique est beaucoup moins importante ou bien si elle est remarquable, elle se révèle souvent transitoire : s’il s’agit de désensibilisation, elle est à tout le moins passagère.