II. — Classification générale des syndromes articulaires

Les considérations exposées dans la quatrième partie de ce travail permettent de comprendre quelle sera la valeur de la théorie allergique dans la classification des syndromes articulaires, qu’il importerait de fonder sur des notions étio-pathogéniques précises permettant des indications thérapeutiques valables, en particulier pour l’utilisation des médications de choc.

La sensibilisation intervient dans les phénomènes articulaires suivant des modalités que nous avons indiquées plus haut et qui justifient l'opposition fondamentale établie par les cliniciens entre rhumatisme articulaire aigu et arthrites. En réalité le terme d’arthrites tout en se révélant bien préférable à celui de « rhumatisme », est critiquable : nous verrons en effet la distinction que l’on peut établir dans ce groupe entre arthrites proprement dites et arthroses. Aussi serait-il préférable d’opposer : d’une part le rhumatisme articulaire aigu, qui est une maladie, la maladie rhumatismale ou maladie de Bouillaud, très vraisemblablement spécifique, en tout cas nettement caractérisée par son allure clinique, par l'existence de localisations cardiaques et par sa sensibilité au salicylate de soude — d'autre part les syndromes articulaires, c’est-à-dire une série de groupements anatomo-cliniques qui ne présentent aucune spécificité étiologique, les causes les plus diverses pouvant réaliser la même symptomatologie, et qui constituent de simples modalités réactionnelles dont la diversité s'explique par l'existence ou non d’un terrain spécial.

Dans le groupe des syndromes articulaires, une distinction fondamentale s impose, justifiée par la clinique et aussi par la pathogénie, si l'on admet les conceptions exposées plus haut sur les phénomènes de sensibilisation : "c’est l'opposition entre syndromes articulaires aigus (arthrites aiguës) et syndromes articulaires chroniques. Les variétés subaiguës constitueront évidemment une transition. Si la pathogénie et la clinique constituent des bases solides à cette opposition, les résultats théra-

à yius dis

peutiques le confirment : l'emploi du choc nous à montré la discordance des effets obtenus dans les deux sortes de syndromes.

Dans les syndromes chroniques, les médications se heurtent à l'existence de modifications humorales, constitutionnelles ou

acquises, qui expliquent le caractère aléatoire et temporaire des

améliorations. Dans chacun de ces groupements, des subdivisions s'imposent.

Dans les syndromes aigus, il est bon d'envisager d’abord une série de formes anatomo-cliniques :

d'une part : forme arthralgique, forme d’arthrite fluxionnaire, forme hydarthrodiale, forme pseudo-phlegmoneuse, forme suppurée ;

. d'autre part : forme mono-articulaire, forme oligo-articulaire, forme polyarticulaire.

Ï,/association de ces formes se réalise d'ordinaire de telle sorte que les lésions les moins profondes sont aussi les plus étendues : polvarthralgies, polyarthrites..., tandis que les atteintes lies plus marquées sont d'habitude localisées : mono-arthrite pseudophlegmoneuse. À remarquer que pour les formes aiguës, le terme d’arthrite se justifie, car il s’agit toujours dans ces cas d’une inflammation.

A cette classification anatomo-clinique, se juxtapose un groupement de formes étioiogiques, parmi lesquelles trois classes essentielles :

__ arthrites infectieuses, gonococciques ou autres ; —— arthrites protéiniques ; __ arthrites de la chimiothérapie.

Î É ag hé à k Te F Dans ces deux derniers groupes, les phénomènes allergiques ê ssentiel e crait les réunir sous le nom jouent un rôle essentiel et on na 5 . S k | iques : dites. En effet, nous l'avons d'arthrites allergiques proprement

souligné précédemment, à côté de la théorie de la sensibilisation dont le domaine s'étend progressivement à de multiples syndromes articulaires, il existe des faits précis où la nature allergique des arthrites s'impose: c'est le cas des syndrômes entrant dans les deux classes précitées.

Cette classification étiologique ne saurait se superposer à la précédente, anatomo-clinique ; cependant des relations habituelles existent entre ces groupements. C’est ainsi que seules les arthrites infectieuses et surtout gonococciques, peuvent réaliser toutes les formes indiquées. Au contraire les arthrites allergiques proprement dites ne se présentent en général que sous la forme de polyarthralgies, de polyarthrites ou d’hydarthroses.

Pour les syndromes articulaires chroniques, nombreuses ont été les classifications. Celle de TEISSIER et ROQUE fut longtemps classique ; ils distinguaient trois groupes principaux de faits :

a) le rhumatisme chronique déformant progressif, survenant par l'effet conjugué de deux facteurs : terrain rhumatismal et infection anonyme ;

b) les rhumatismes chroniques d'infection, témoignant de l’association du même terrain rhumatismal avec une infection spécifique ou définie ;

c) les rhumatismes chroniques d'intoxication, dus à l’action d’un toxique quelconque sur le terrain rhumatismal.

Cette classification est nettement insuffisante et les auteurs faisaient jouer, semble-t-il, un rôle trop considérable à l'infection, en particulier au rhumatisme articulaire aigu et à la tuberculose.

WEISSENBACH et FRANÇON en 1928, sans proposer de classification, étudient successivement les multiples facteurs étiologiques et pathogéniques, susceptibles d'intervenir dans les syndromes articulaires chroniques.

En 1930, WEIL, distingue :

— l'arthrite, processus inflammatoire à localisation primitivement synoviale ;

; , . DS AE, . FAO 07 — l'ostéo-arthrite, processus dégénératif avec lésions ostéocartilagineuses :

— la périarthrite, liée à l’inflammation des tissus mous périarticulaires :

= et la polyarthrite symétrique progressive de Charcot.

À ces formes anatomo-cliniques, l'auteur ajoute un nombre important de formes étiologiques : arthrites mécaniques, infectieuses, d’origine métabolique, endocrinienne, vasculaire, protéinique, par carence. Dans les critères de cette deuxième classification, il envisage donc à la fois les conditions étiologiques et pathogéniques.

En Aflemagne, avec STRAUSS surtout, en Angleterre d'autre part, on distingue classiquement deux grandes variétés d’arthrites, infectieuses et dégénératives (« rheumatoid arthritis et osteo-arthritis »). C’est cétte distinction que CosTE et L'ACAPÈRE ont modifiée et complétée pour formuler la classification fondamentale qu'ils apportent en 10931 : les arthrites inflammatoires ou arthrites proprement dites, et les ostéo-arthropathies dystrophiques ou arthroses. Les arthrites sont essentiellement caractérisées du point de vue étiologique, par la fréquence de leur origine infectieuse ; cliniquement, par leur allure inflammatoire avec gonflement synovial, leur extension souvent: polyarticulaire, leur évolution par poussées fluxionuaires aboutissant souvent à l’ankylose. Anatomiquement, elles se distinguent par la prédominance des lésions synoviales : ce sont des arthrosynovites prolifératives ; du point de vue biologique, on note une réaction de sédimentation et une floculation à la résorcine (Vernes) constamment élevées. Dans cette classe se rangent : les mono ou polvarthrites de nature infectieuse geonnue ou inconnue; la polyarthrite symétrique progressive, dans laquelle les auteurs admettent à côté de l'infection, d'autres facteurs en particulier d'ordre allergique ; la spondylose rhizomélique.

Les arthroses s'opposent aux précédentes par l'importance, dans leur étiologie, de toutes les causes de sénescence et des troubles mécaniques ; par leurs caractères cliniques d’affections

déformantes, douloureuses, localisées, avec gros craquements, sans poussées fluxionnaires et sans ankylose véritable. La sédimentation globulaire et la réaction de Vernes-résorcine sont d'ordinaire de valeur peu élevée. Enfin les lésions atteignent surtout d'emblée le cartilage et l'os, entraînaut la formation d’ostéophytes et de chondrophytes. Dans ce groupe se rangent les mono-arthrites sèches, les nodosités des phalanges (« rhumatisme noueux »), les spondyloses ostéophytiques.

I] semble donc actuellement qu'on doive considérer sous le nom de syndromes articulaires chroniques une série de formes anatomo-cliniques traduisant l’action sur les tissus articulaires et para-articulaires de diverses causes infectieuses, hétléro-toxiques et auto-toxiques retentissant essentiellement par l'intermédiaire du système nerveux végétatif, sur les éléments du tissu mésenchymateux, à La faveur d'une sensibilisation d'ordre général, humoral et d'ordre local, tissulaire.

On ne peut donc accepter une classification univoque de syndromes aussi complexes. Sur le plan analomo-clinique, il faut distinguer essentiellement deux grands syndromes d’arthrites et d'arthroses ; ce groupement fondamental peut servir de fil conducteur dans l’étude des diverses formes : localisées, étendues ou généralisées ; algiques, fluxionnaires, ankylosantes ou déformantes. Deux syndromes cliniques tout à fait spéciaux sont à isoler parmi les arthrites : la polyarthrite symétrique déformante du type Charcot et la spondylose rhizomélique.

Sur le plan éhologique, il importerait de séparer plusieurs formes : infectieuses (gonococciques, syphilitiques, tuberculeuses, rhumatismales..) ; allergiques proprement dites (protéiniques, goutteuses.…) ; endocriniennes proprement dites (thyroïdiennes, ovariennes...) ; mécaniques; d'étiologie complexe ou d'origine indéterminée. Mais la recherche des causes, qui doit être faite très soigneusement, est le plus souvent très difficile : d’une part parce qu'on ne peut pas superposer les formes étiologiques aux formes anatomo-cliniques, ce sont seulement les signes associés, et non les modalités d: l'atteinte articulaire, qui fournissent des présomptions plus où moins fortes sur l’origine du syndrome :

d'autre part, parce que, si au début, un facteur bien défini a pu intervenir pour léser l’article, ultérieurement le tissu articulaire sensibilisé réagit à de multiples agressions. Aussi la recherche étiologique fournit-elle rarement des notions précises. Il résulte de ces faits que la thérapeutique ne sera que très rarement étiologique, mais surtout pathogénique et parfois même uniquement symptomatique,

IIT. — Les indications du choc.

Sa place parmi les médications articulaires.

La classification que nous venons d'étudier permet de formuler des indications thérapeutiques qui, à leur tour, viennent la justifier. De même le groupement que nous avons établi parmi les médications de choc facilite l'étude des indications générales que nous allons résumer.

Rhumatisme articulaire aigu.

Quel que soit son mode d'action, anti-infectieux, anti-allergique ou relevant d’une spécificité pharmacodynamique, le salicylate de soude doit représenter le médicament de base de la maladie rhumatismale. Dans les formes salicylo-résistantes et indéfiniment récidivantes dès la suppression du salicylate ou par impossibilité d’administrer des doses suffisantes, le choc est indiqué. Les heureux résultats qu'il procure constituent un argument en faveur de la nature allergique du rhumatisme articulaire aigu, hypothèse qui justifiait son emploi. Ces notions expliquent également la possibilité de recrudescences articulaires engendrées par le choc : il s’agit là d’un risque, d’ailleurs assez rare, que l’on est obligé de faire courir au malade, si le salicylate à doses suffisantes demeure inactif. Ces accidents peuvent se produire avec des médications comme: l'or, le cuti-vaccin de Ponndorf (CosrE), et même avec des agents provoquant des chocs minimes :

soufre, électrargol intramusculaire. Nous n’en avons point observé avec le dmelcos,. mais notre expérience est trop restreinte pour en éliminer la possibilité. À tout prendre, il semble cependant préférable d'utiliser un choc intense, beaucoup plus fré-

quemment curateur, si des réactions modérées, quoique d’acti-

vité thérapeutique inconstante, peuvent être responsables de

tels accidents. Les avantages généraux que nous avons reconnus au vaccin antichancrelleux constituent d'autre part de sérieux

arguments en faveur de son emploi dans le rhumatisme articulaire aigu : il faut tenir compte en particulier de la modération

de ses effets sur le système circulatoire, dans une maladie dont

les localisations cardiaques sont si fréquentes.

Arthrites aiguës et subarguës.

Deux groupes sont à distinguer, nous l'avons vu :

a) Les arthrites allergiques proprement dites (arthropathies protéiniques, accidents de la chimiothérapie...). Dans ce cas, le choc, responsable des phénomènes articulaires, est également capable de les faire disparaître, à la faveur des vives réactions engendrées par la thérapeutique, qui réalise peut-être une désensibilisation, tout au moins temporaire.

b) Les arthrites infectieuses : dans ce groupe, nots le rappelons, les phénomènes de sensibilisation jouent un rôle beaucoup plus restreint. Le choc agit surtout par pyrétothérapie banale. L'allergie interviendrait seulement pour accroître l'intensité et l'efficacité des réactions provoquées par les médicaments dits spécifiques datis les complications articulaires de la gonococcie. Dans Îes arthrites infectieuses d’origine indéterminée, le grand choc pyiétogène représente le meilleur traitement actuel. Le dmelcos, ici encore, est un des moyens les plus indiqués pour le réaliser. Dans les arthrites dont la nature est connue, par exemple les arthrites gonococciques, staphylococciques.…., le choc est aussi une excellente médication. Mais, après un traitement d’attaque par le choc, si l'amélioration demeure incomplète, il est

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indiqué d'utiliser les médications dites spécifiques : dans les arthrites blennorragiques, le sérum, actif par voie intraveineuse, engendre des réactions très violentes et dangereuses, d’ailleurs incapables, semble-t-il, de compléter l'effet du dmelcos. Il paraît ï préférable d'employer le vaccin antigonococcique, soit par voie | Sous-cutanée, soit par voie intraveineuse ou intra-urétrale. Les . chocs provoqués par ces deux derniers modes d'injection sont 4 très intenses. On peut établir ainsi le schéma du traitement, 4 dans ces syndromes articulaires : dans un premier temps, dmelcos, Fe. soit seul, soit associé au vaccin sous-cutané ; dans an deuxième temps, si nécessaire, vaccin antigonococcique intraveineux où par la porte d'entiée. I1 est bien évident que le froisième lemps comportera nécessairement, dans les formes pseudo-phlegmoneuses où prolongées, l'emploi du massage et de la mobilisation ; parfois la diathermie où la radiothérapie seront capables de compléter heureusement Îa guérison. Enfin on ne saurait se priver, dans certaines formes graves, du traitement chirurgical : J'arthrotomie, comme l'indique MoNDoR, est dans ces cas une très bonne intervention. Sans en retarder trop longtemps la mise

en œuvre, il est cependant légitiine d'essayer auparavant Îles chocs banaux ou spécifiques, qui auront, en tout cas, le grand avantage de résoudre plus ou moins complètement la fluxion articulaire.

Pour les arthrites relevant d’autres infections et généralement moins graves que les précédentes, on peut formuler des indications analogues : le choc est un excellent traitement d'attaque ; le vaccin préparé avec le microbe correspondant peut compléter heureusement ses effets ; la physiothérapie enfin parachève fréquemment la guérison.

Dans tous les cas, la mise en œuvre des moyens destinés à lutter contre l'infection initiale, s'impose : il est intéressant de rappeler à ce propos, le défaut d'activité des chocs, même pro-

duits par les sérums et vaccins spécifiques, sur l’urétrite gono-

coccique. Il est done indispensable d'employer tous les procédés anti-infectieux habituels pour stériliser le foyer mictobien initial : notons d’ailleurs que l'extinction de celui-ci n’est ni nécessaire ni suffisante pour guérir les complications articulaires.

Syndromes articulaires chroniques.

Le rôle de la sensibilisation dans ces syndromes justifie l'emploi des chocs dans leur traitement ; d'autre part l’action pyrétogène des médications de choc exerce une influence, mal précisée, mais indéniable sur les phénomènes articulaires. Une distinction schématique, fondée sur les notions précédemment exposées, peut nous fournir des cadres à cette étude des indi-

cations thérapeutiques.

a) Les syndromes allergiques proprement dits (arthrites chroniques protéiniques, polyarthrites goutteuses...) sont les variétés qui représentent l'indication majeure du choc qui, dans ces cas, peut avoir un effet de désensibilisation temporaire, par la modification du terrain humoral et articulaire qu'il réalise.

La recherche des réactogènes, extrêmement variables suivant les malades, permet l’utilisation de médications de choc spécifiques, susceptibles de fournir des succès remarquables. Mais dans la majorité des cas, cette détermination se révèle difficile surtout en raison de ia multiplication des allergènes après un certain temps d'évolution. Aussi doit-on souvent se contenter de l'emploi de chocs banaux.

Les médications utilisables donnent soit un grand choc soit un choc atténué, nous l’avons vu : les premières sont préférables en raison de l'intensité des réactions, surtout de la fièvre, déterminées., Le vaccin antichancrelleux se révèle supérieur à la plupart des autres médications qui, lorsqu'elles engendrent un choc intense, peuvent offrir des dangers chez des malades présentant souvent un dysfonctionnement hépatique ou rénal, et toujours sensibles à toute réaction vive.

b} Les syndromes infectieux : quel que soit le mécanisme d’action des microbes, qui agissent peut-être uniquement à titre ‘de réactogènes, il est certain que les phénomènes allergiques: interviennent également dans ce groupe d’arthrites chroniques. Le choc pyrétogène est, comme dans les cas précédents, indiqué : deux manières de l’utiliser : ou bien employer un choc banal,

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ou bien rechercher les microbes responsables et les utiliser à titre d'agents de choc. L'association de ces deux sortes de médications est très fréquemment justifiée ; en particulier, lorsqu'une origine blennorragique a pu être établie, dmelcos et vaccin antigonococcique représentent, Comme dans les formes aiguës et subaiguës, une excellente thérapeutique.

c) Les syndromes de nature indéterminée ou d'étiologie complexe : le plus souvent l'étiologie demeure imprécise ou se révèle complexe. Dans ces formes, l’éssai plus où moins arbitraire de divers agents de protéinothérapie ou de bactériothérapie peut fournir, après de multiples tâtonnements, des résultats remarquables. D'autre part l'emploi du choc pyrétogène banal que procure le dmelcos est susceptible de provoquer des réactions favorables.

D'une manière générale, quelle que soit l’étiologie, les syndromes d’arthrites constituent des formes beaucoup plus accessibles à l’action du choc que les arthroses ; les syndromes de polyarthrites déformantes progressives sont, parmi les arthrites, les plus rebelles au choc. Il est certain cependant que l’action de la thérapeutique de choc est difficilement prévisible : elle est parfois vouée à un échec absolu; ses résultats peuvent être, dans d’autres cas, aussi fugaces que brillants ; parfois enfin les améliorations obtenues sont importantes.

Dans les syndromes articulaires chroniques, le choc ne saurait à lui seul constituer la thérapeutique. Ceïle-ci comporte obligatoirement d’autres médications, que la notion de sensibilisation et le rôle du système nerveux végétatif dans les affections articulaires, éclairent souvent d’un jour nouveau, en même temps

qu'ils en modifient les indications.

C'est ainsi que les prescriptions diététiques, utiles dans certains syndromes articulaires chroniques, doivent surtout viser à supprimer les aliments particulièrement aptes à entrainer des réactions allergiques, soit chez Ja majorité des individus, soit plus spécialement chez le malade, qui en connaît souvent très

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bit la liste. Mais, cette indication remplie, le régime doit com- us porter une alimentation substantielle et variée, à laquelle seront

associés des toniques destinés à lutter contre la déficience générale, fréquente chez ces malades.

Le traitement de la sensibilisation articulaire ie la suppression des fovers d'infection : il s’agit souvent de foyers

bucco-dentaires, plus rarement d'infections localisées sur une

portion quelconque du tube digestif, des voies respiratoires où du tractus uro-génital. Cette stérilisation du foyer initial est utile, mais contrairement à ce que pensent les auteurs angloaméricains, semble ne donner qu’assez rarement des résultats démonstratifs : une preuve en est fournie par la persistance ou l’aggravation des arthrites gonococciques, en dépit de l’extinction, parfois fort ancienne, du foyer initial. On ne saurait d’ailleurs s'étonner de ces constatations, si l’on se rappelle la loi de la non spécificité de la réaction de DIUVERNAY : réagissant pri-

mitivement à un seul antigène, les articulations se sensibilisent

progressivement à l'égard de multiples agresseurs.

La chmiothérapie conserve sa valeur, à côté de la médication de choc, d’ailleurs susceptible de lui être associée pour en accroître les effets. Théoriquement les agents chimiques tendent à stériliser l'infection ; peut-être agissent-ils aussi en modifiant soit le terrain humoral, soit, par fixation articulaire, le terrain 1ocal (terrain articulaire). I/'iode et le soufre sont d'emploi traditionnel dans les affections articulaires chroniques ; le calcium a été utilisé surtout sous forme de gluconate de calcium. Mais ce sont surtout les sels d’or qui ont été préconisés dans ces derniers temps, depuis les indications de FORESTIER (1929) : la chrysothérapie aurait donné de bons résultats dans des syndromes rebelles, en dehors de toute étiologie tuberculeuse.

Les extras endocriniens sont parfois indiqués et agissent par modification du terrain : leur efficacité, d’ailleurs inconstante, ne saurait surprendre, si l’on admet le rôle du système nerveux végétatif dans les syndromes articulaires, car on connaît les étroites relations qui unissent ce système aux glandes endocrines.

PNR SNS

OL Poe Dans la plupart des syndromes articulaires, la physiothérapie est indispensable : massage, mobilisation, mécanothérapie complètent harmonieusement les améliorations provoquées par le choc, qui rend d’ailleurs leur emploi inoffensif par l’apaisement des poussées fluxionnaires qu'il réalise. D'autre part la fièvre artificielle, qui intervient dans le mécanisme d'action du choe, peut être obtenue par des moyens physiques : diathermie et surtout ondes courtes représentent, en France, les meilleurs procédés de pyrétothérapie physique — en Amérique, l’utilisation des chambres chauffantes est très vivement préconisée.

La radiothérapie est actuellement recoinmandée par de nombreux auteurs dans les arthrites, en particulier d’origine gonococcique, aussi bien dans les formes aiguës que dans les syndromes chroniques. Son mode d'action est discuté : pour certains, elle réaliserait par action protéolytique locale, une véritable protéinothérapie 2n situ. En tout cas, il est à remarquer que son action apparaît comme tout à fait localisée : elle est totalement dépourvue d'effet sur les autres manifestations de la gonococcie. L'émanothérapie (radon), le thorium X sont enfin des médications susceptibles de fournir d'excellents résultats.

La crénothérapie, contre-indiquée dans les phases aiguës, est recommandable à la période cicatricielle. On sait d’ailleurs que dans le mécanisme d'action des eaux, à côté de la thermalité, de la composition saline et de la radio-activité, on tend de ji en plus à admettre un effet de désensibilisation, qui peut également expliquer leur activité thérapeutique dans les syndromes articulaires.

Ouant au rôle de la chirurgie, il se réduit à la correction des ankyloses vicieuses, si on laisse de côté la parathyroïdectomie, dont nous avons déjà parlé, et qui agit très vrai empla biens grâce aux perturbations neuro-végétatives qu'eile réalise.

Dans des affections aussi désespérément persistantes que les syndromes articulaires chroniques, on ne saurait se priver d'aucune ressource thérapeutique ; nulle médication n’est en effet