OBSERVATION VIII

x É / Dilatation des bronches chez un jeune homme de vingt-sept ans. Mort par abcès du cerveau. Artério-sclérose généralisée, par

: V. Hawor, (Bull. et Mém. Soc. Méd. Hôp. Paris, 26 mai 1893).

« B... Charles, âgé de vingt-sept ans, ‘entre dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine, salle Magendie, le 17 février 1892.

Ses parents sont en bonne santé ; deux de ses quatre frères ou sœurs ont eu la fièvre typhoïde.

Lui-même, imprimeur sur papiers peints, a eu la variole à l’âge de cinq ans. À huit ans, .il est atteint de strabisme interne de l'œil droit ; le strabisme serait survenu tandis que le malade essayait de se moquer de sa sœur qui est également atteinte de strabisme depuis l’enfance. : |

En 1886, à l’âge de vingt ans, à la suite d’un refroidissement, le malade dit avoir contracté une bronchite, avec rechute chaque hiver, qui dure deux à trois mois. Depuis ce temps, il se plaint aussi de douleurs entre les épaules, aux genoux et aux pieds ; mais ces douleurs ne l’ont jamais obligé à garder le lit. En 1890, il a eu l’influenza, mais ses bronchites n’en ont pas été aggravées. |

L’interrogatoire ne révèle n1 syphilis, ni paludisme, ni alcoolisme.

Depuis son plus jeune âge, le malade a une hypertrophie considérable des phalangettes des doigts et des orteils ; ce sont des doigts en baguette de tambour ; ses ongles présentent remarquablement le type que M. Marre appelle l’ongle en verre de montre. . Depuis quinze jours, le malade a été repris de ce qu'il appelle sa bronchite. Il tousse beaucoup, se sent très fatigué et se plaint de violents maux de tête ; il a même eu ces jours derniers quelques vertiges.

Il entre à l’hôpital toujours avec de la céphalée ; il a des sueurs abondantes. La langue est saburrale, l’haleine fétide. Cependant,

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il mange bien, digère bien ; ses selles sont régulières : la température est à 37 des

Le malade est de constitution débile, peu développé, peu musclé ; les lèvres sont épaisses ; le nez est lite le front bas ; son faciés en somme, est celui d’un strumeux et d’un dégénéré ; il n’y a pas de cicatrices d’adénite cervicale.

Le thorax est étroit ; les vibrations sont diminuées dans presque toute la hauteur du poumon droit ; la matité n’est marquée cependant que dans le tiers inférieur du côté droit, en arrière. On entend dans toute la poitrine, tant en avant, qu’en arrière, des râles souscrépitants à grosses bulles, des gargouillements, des râles ronflants.

Cependant, les signes fournis par l’auscultation sont extrêmement variables et mobiles, au gré de la toux et de l’expectoration, et du jour au Edo

Toutefois, 1l existe deux zones où persistent avec une certaine fixité des signes cavitaires (gargouillements, souffle caverneux, retentissement de la voix et de la toux), l’une dans le tiers inférieur du poumon droit où l’on croirait avoir affaire à une vaste caverne multiloculaire, l’autre dans la fosse sous-épineuse et du même côté.

Les crachats, très abondants, rendus surtout en quantité le matin, sont purulents, d’un gris verdâtre, déchiquetés, n’adhérant pas au vase, et exhalant une odeur infecte. L’examen bactériologique fait à plusieurs reprises n’y a jamais montré de bacilles de Koch.

Le cœur est normal. Le foie et la rate n’ont pas augmenté de volume. Les urines ne contiennent aucun élément anormal. La température se tient aux environs de 37 degrés. Le pouls bat à 108 les premiers jours, à 89 et 70 les Jours suivants. :

Sauf le strabisme qui a persisté depuis l’enfance, pas d’autres troubles nerveux. Les réflexes sont normaux. »

L'auteur décrit ensuite les différents phénomènes nerveux qui ont précédé la mort survenue le 12 mars 1892, sans modification de l’affection pulmonaire.

« Autopsie. À l’ouverture du thorax, on constate des adhérences pleurales généralisées des deux côtés ; elles sont beaucoup plus prononcées à droite, et il faut arracher la plèvre pariétale pour enlever le poumon ; la déchirure d’une petite partie de la plèvre au niveau du lobe moyen produit l’irruption d’un jet de pus dans le thorax.

Le poumon droit présente dans toute sa hauteur l’aspect d’une éponge à grosses cellules ; on constate sur une coupe verticale, une

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série de cavités formées par les bronches dilatées. Ces cavités sont de dimensions diverses : la plus considérable, située à la partie moyenne du poumon (car il n’y a plus de distinction de lobes), est grosse comme un gros œuf.de poule ; les plus petites sont formées par l’ectasie modérée des divers rameaux bronchiques ; on voit tous les intermédiaires entre les deux extrêmes. Ces cavités communiquant les unes, avec les autres ont fait du poumon un véritable bronchiome. Elles contiennent un liquide puriforme, couleur lie de vin. Les rares portions de parenchyme pulmonaire existant entre les cavités, sont atélectasiées et sclérosées. Des ganglions bronchiques s’intercalent, très pigmentés et très durs.

Le poumon gauche est légèrement augmenté de volume et présente à la surface des marbrures formées par des portions emphysémateuses et anémiées et d’autres très congestionnées. À la coupe on rencontre deux ou trois petites cavernes bronchiques contenant le même liquide puriforme ; mais elles sont très petites ; la plus grande contiendrait à peine une noisette. Les autres bronches restent béantes, montrent des parois épaissies, mais n’offrent pas d’ampoules nettes. Sur toute la hauteur de la coupe, même aspect marbré qu’à la surface ; des foyers de congestion très intense allant presque jusqu’à l’infarctus s’entremêlent avec des portions plus claires ; vers le bord inférieur il y a même un point qui semble du pus concrété, comme un noyau de broncho-pneumonie grise. Tout ce parenchyme est uniformément splénisé, quoique crépitant encore légèrement ; il n’est pas friable et ne plonge pas au fond de l’eau.

Le sommet du poumon est très emphysémateux ; les lobules sont dilatés au point de donner l’image d’un poumon de batracien. Ce sommet a un prolongement transversal qui vient rejoindre le poumon droit avec lequel il contracte des adhérences très solides.

Il n’y a pas d'agglomération en masse des ganglions du médiastin, mais le groupe intertrachéobronchique gauche a des ganglions très développés. Les ganglions qui entourent la bronche droite sont transformés en de petites masses très développées et très dures.

Le cœur est normal, sans insuflisance, ni rétrécissement des orifices ; une des valvules aortiques est légèrement athéromateuse :

d’ailleurs, l’aorte présente quelques plaques d’athérome. Le myocarde paraît sain à l’œil nu. |

Le foie pèse 1.400 grammes ; il est seulement un peu congestionné. La vésicule est normale et ne contient pas de calculs. La bile est très foncée en couleur.

La rate pèse 300 grammes ; elle est de consistance normale et présente à la coupe un aspect marbré.

Les reins, à peu près égaux, pèsent ensemble 250 grammes ; la substance corticale paraît d’une étendue supérieure à la normale et présente un piqueté rouge entre les faisceaux de tubuli. »

Fait suite la description détaillée de l’abcès situé « dans le faisceau pédiculo-frontal de la couronne rayonnante » et un examen bactériologique complet des pus bronchiques et cérébraux.

« EXAMEN HISTOLOGIQUE A. — Bronches

19 Ampoules bronchiques les plus larges.

Les minces parois qui séparent l’une de l’autre les cavités bronchiques sont presque uniquement constituées par les muqueuses adossées, muqueuses d’ailleurs de structure méconnaissable. L’épithélium, conservé par places, mais bousculé et diminué de hauteur, repose directement sur un tissu de néoformation embryonnaire qui a transformé le chorion en une couche épaisse et homogène. Sur le plus grand nombre de points cette couche granuleuse se continue jusqu’à l’épithélium de la bronche adjacente sans interposition d’autres éléments qui marquent la séparation des deux muqueuses ; dans ce tissu, ni vaisseaux, ni glandes, ni cartilages. De temps en temps se montrent, sur l’étendue de quelques millimètres, des échevaux de fibres élastiques servant de démarcation entre les parois des deux bronches, ou plus souvent, un faisceau de fibres musculaires lisses.

C’est là la constitution du plus grand nombre des bronches.

20 Bronches de moyen calibre ayant conservé leurs cartilages et n'ayant subi qu’une dilatation cylindrique.

On a sous le microscope la coupe transversale de la bronche dans sa totalité. Il est difficile d’y reconnaître les couches classiques d’une paroi bronchique de cet ordre. Néanmoins on peut énumérer, de dedans en dehors :

Une couche épithéliale ;

Une couche embryonnaire ;

Une eouche musculaire ;

Une couche glandulaire et vasculaire ;

Une couche élastique renfermant les cartilages.

L’épithélium est desquamé sur bien des points. Les cellules qui sont adhérentes ont perdu leur forme nettement cylindrique pour se terminer vers la lumière de la bronche, par une extrémité

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effilée ; il est impossible d’v reconnaître les cils vibratiles, même aux plus forts grossissements ; le protoplasma est de beaucoup diminué de volume ; la cellule n’est plus constituée, pour ainsi dire, que par son noyau allongé. Les cellules se tiennent mal entre elles ; elles sont inclinées dans divers sens et chevauchent parfois les unes sur les autres. ++

La couche embryonnaire, fort épaisse, représente le chorion de la muqueuse. Elle est en tout comparable à celle que nous avons décrit plus haut dans les grandes ampoules bronchiques. Là où l’épithéhum est tombé, elle constitue directement la surface interne de la bronche, et ses cellules se détachent par places ; il y a comme une érosion sur certains points ; sur d’autres, au contraire, cette couche a proliféré librement dans l’intérieur de la bronche, ce qui donne lieu à des bourgeons proéminents, quelquefois à des languettes plus ou moins développées. De sorte que la ligne qui circonserit la lumière bronchique est sinueuse et accidentée.

Sous cette couche embryonnaire, court assez uniformément une couche de fibres musculaires lisses bien conservées ; cependant, elle est rompue par places pour laisser passer la couche embryonnaire qui va, entre les cartilages, rejoindre la couche embryonnaire de la bronche voisine.

Immédiatement au dehors se voit un riche réticulum formé par la coupe des acini glandulaires dont les travées conjonctives, infiltrées de cellules embryonnaires en plus ou moins grand nombre, ont conservé cependant la forme générale de la charpente glandulaire ; les épithéliums n'existent pour ainsi dire plus ; ils ne sont représentés que par de vagues granulations entre les travées. Nous avons vainement cherché les tubes excréteurs des glandes sur une série de coupes ; à plus forte raison, n’avons-nous trouvé aucun abouchement glandulaire sur la lumière de la bronche.

Se mêlant aux acimi glandulaires on voit un réseau bien développé de capillaires néoformés qui s'arrêtent dans cette couche et n'empiètent pas sur la couche embryonnaire sous-épithéliale.

Une mince, très mince couche discontinue de fibres élastiques sépare les deux couches précédentes des cartilages. La méthode de Bazzer (action de la potasse à 40 % après coloration par l’éosine) nous a montré la pauvreté des bronches en éléments de cet ordre. On en retrouve de temps en temps quelques tortillons assez maigres le long du cartilage ou dans leurs intervalles : les échevéaux en sont un peu plus nombreux et plus denses en dehors des plaques cartilagineuses ; mais tous ces faisceaux n’ont pas de continuité et on comprend qu'ils n’ont plus dans la constitution de la bronche qu’un rôle représentatif.

Les cartilages ont sübi un commencement d’altération, mais dans leur partie centrale seulement. Toute leur périphérie a conservé les alvéoles aplaties de l’état normal. Au centre, beaucoup de cellules ont disparu laissant vide la cavité des chondroplastes. D’autres présentent deux noyaux. Les chondroplastes sont très rapprochés par places ; cette série d’alvéoles vides communiquant entre elles forment un élégant réseau de substance hyaline. À ce niveau, celle-ci prend mieux la substance colorante {carmin, éosine) et sur certains cartilages elle a même disparu pour laisser une lacune quelquefois comblée par des cellules embryonnaires.

En dehors des cartilages, nous avons signalé la présence de quelques faisceaux élastiques ; puis le reticulum des alvéoles pulmonaires, quand il existe, commence tout de suite, le plus souvent tout à fait normal (Voir plus loin).

Les points compris dans l'intervalle des cartilages présentent le maximum de prolifération embryonnaire, et là seulement des faisceaux de tissu fibreux assez discrets ; quelques rares fibres élastiques y sont aussi mêlées. C’est qu’en ces points se trouvent les artérioles nourricières des parois bronchiques. Celles-ci sont manifestement épaissies ; leur couche élastique est très nette, élégamment phissée, et leur tunique conjonctive se montre large et bien rouge, étendant autour d’elle une zone sclérosée qui se confond avec le tissu fibreux et embryonnaire dont nous venons de parler. La forme de l’artère est souvent altérée, les parois sont plissées dans leur ensemble, et la lumière en est très irrégulière. Toutes les artères ne présentent pas d’ailleurs le même degré d’altération.

39 Bronches sus-lobulaires et intra-lobulaires.

Les dernières ramifications bronchiques ne sont pas les moins altérées ; toute trace de muqueuse a disparu ; la cavité de la bronchiole est directement limitée par une couche de fibres musculaires lisses dont l’épaisseur paraît être restée normale. Au-dessous on voit une zone plus ou moins épaisse de tissu fibreux qui ne se pro-longe pas toujours dans le parenchyme pulmonaire.

B. — Parenchyme pulmonaire Nous avons dit combien il était rare entre les bronches dilatées. Les quelques vestiges qu’on en retrouve et sur lesquels nous avons pu faire des coupes, nous ont montré un réticulum alvéolaire à peu près normal, avec seulement une certaine prolifération des noyaux cellulaires. Les fibres élastiques sont restées imtactes. Par contre, d’autres portions sont tout à fait sclérosées, au point

qu'il n’y a plus trace de tissu pulmonaire. Le maximum de sclérose est nettement dessiné autour des artères où se voient des bandes fibreuses très nettes ;: dans l'intervalle, c’est surtout le tissu embryonnaire qui domine, formant des nodules confluents plus ou moins enfermés dans les faisceaux conjonctifs constitués.

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