I. Le corps thyroïdien

Nous passerons rapidement sur les généralités concernant cette glande, comme ne nous intéressant pas spécialement.

La forme du corps thyroïde, sa situation sur la trachée et le larynx sont des faits bien connus.

Plus intéressants seraient sa dimension et son poids s'ils avaient été relativement fixes. Les chiffres habituellement donnés : 50 à 60 mm. dans le sens transversal, 60 mm. de hauteur et 18 à 20 mm. d’avant en arrière. pour les lobes latéraux, dont le droit est souvent plus volumineux que le gauche, résultent de la compilation d’un grand nombre de cas. En réalité le corps thyroïde a des dimensions extrémement variables. Une diminution de son volume ne doit pas forcément faire suspecter la présence de glandes thyroïdes aberrantes.

DT

L'isthme peut faire défaut dans 10 % des cas selon Marshall. Nous l’avons trouvé absent une fois sur 25.

Les lobes latéraux présentent classiquement trois faces : antéro-externe, interne et postérieure, ce qui est bien visible sur une coupe horizontale.

Au point de vue chirurgical nous aurons peu à tenir compte de ces trois faces. En effet le bord externe est peu accusé et le décollement progressif du lobe de dehors en dedans passe sans transition de l’une à l’autre des faces qu'il délimite. Un seul point de ce bord est marqué d'une façon nette : celui où la veine! thyroïdienne moyenne s'échappe hors du corps thyroïde, et encore cette veine est-elle inconstante.

Le bord antérieur, net, n'offre aucun intérêt à notre point de vue.

Le bord postéro-interne au contraire, toujours accusé, est bien plus intéressant. Nous en reparlerons souvent, car les organes dangereux sont particulièrement en rapport avec lui. On a décrit récemment (H. Welti) trois portions à ce bord de haut en bas.

— un premier segment juxta-laryngé, oblique en bas et en arrière. Il est appliqué sur le cartilage thyroïde et quelques fibres du constricteur inférieur, puis sur le cartilage cricoïde et les fibres les plus postérieures du muscle crico-thyroïdien ;

— un deuxième segment, verticalement descendant ;

— un troisième segment juxta-trachéal, oblique en bas et en avant pour se continuer insensiblement avec la courbe du pôle inférieur.

Le deuxième segment nous a paru présenter une disposition assez particulière et de gros intérêt. Il est en effet fixé à la trachée et parfois à l’œsophage par le ligament latéral de Grüber.

Nous décrirons d’une façon plus précise cette zone

ET

dans un chapitre ultérieur avec l’étude du ligament latéral.

Des sillons parcourent les faces du corps thyroïde. Ces sillons sont relativement peu marqués et c’est pourquoi les ouvrages classiques les signalent à peine.

Certaixs d’entre eux, assez profonds, peuvent séparer l’isthme des lobes latéraux où encocher la glande en un point quelconque. La plupart logent cependant une branche artérielle ou veineuse. C’est diré qu’on les rencontre surtout là où les vaisseaux abordent la glande ; nous en trouverons beaucoup à la face postérieure du lobe latéral dans la zone dangereuse. Ces sillons où s’insinuent les prolongements de la capsule propre du corps thyroïde présentent un caractère extrêmement important pour nous : ils sont clivables. Il est possible par la dissection de pousser parfois ce clivage extrêmement loin en séparant les uns des autres les lobules du corps thyroïde. Opératoirement on ne saurait pousser la chose à ce point mais l’on peut souvent poursuivre une artère dans le sillon qui la reçoit, au moins sur quelques millimètres. Ce peut être là une manœuvre très précieuse ; en portant ainsi la ligature à quelques millimètres plus loin, on peut préserver une artère parathyroïdienne dont lalésion aurait entraîné presque à coup sûr la destruction physiologique de la glandule.

IT. Les lobules adjacents

On peut appeler ainsi les petits îlots de tissu thyroïdien situés à la surface du corps thyroïde.

On les distingue des lobules aberrants du corps thyroïde :

Ceux-ci sont en effet complètement isolés du parenchyme ; Les lobules adjacents se continuent avec lui.

tee

Les ouvrages classiques d'anatomie ne décrivaient pas spécialement ces éléments. Les travaux récents sur l'anatomie des parathyroïdes s’en occupent plus particulièrement.

Ils siègent sur toute la surface de la glande mais les plus importants à notre point de vue sont sur la face postérieure. Ils sont surtout visibles en cours d'opération ; chez le cadavre en effet ils sont affaissés. Lors de la recherche opératoire des parathyroïdes, quelques coups de sonde cannelée les mettent facilement en évidence comme le fait remarquer Chifoliau.

Leur volume est variable, allant de la taille d’un grain de mil à celle d’une noisette. Certains sont sessiles, limités par les sillons que nous avons décrits et méritent à peine d’être individualisés. D’autres sont réunis au corps thyroïde par un pédicule étroit et parfois long (3 mm. de long pour 1 mm. de diamètre dans une de nos dissections).

Nous avons trouvé tous les intermédiaires entre ces cas extrêmes.

Deux lobes adjacents étaient toujours sous la capsule propre du corps thyroïde et accolés à lui. Nous verrons comment la technique de la thyroïdectomie totale, en effectuant la dissection de la face postérieure au plus près du parenchyme peut les pédiculiser, risque de sectionner le pédicule et de ne pas extirper le lobule qui y était appendu.

Par rapport aux parathyroïdes, la dissection opératoire d’un tel lobe peut être très dangereuse.

Dans 4 cas, chez 4 sujets différents, nous avons trouvé la parathyroïde au contact d’un lobe adjacent. Sans la présence de ce lobe qui prolongeait dangereusement vers elle le tissu thyroïdien, la parathyroïde eut été en sécurité, à plusieurs millimètres du plan de la face postérieure du lobe latéral.

LT a

Deux fois une parathyroïde était comprise dans le sillon séparant deux lobes adjacents.

Une fois un lobe adjacent s’avançait entre les deux parathyroïdes d’un même côté.

Dans un autre cas, un lobe adjacent pédiculé appendu au pôle inférieur du lobe latéral droit, de la taille d’un gros pois, allait se placer immédiatement en avant d’une parathyroïde inférieure qui sans cela était à 3 mm. audessous du pôle inférieur. He

L’artère d’une parathyroïde ou la branche de la thyroïdienne inférieure d’où elle se détache peuvent être également en rapport avec un lobe adjacent. Nous avons trouvé cette disposition dans quatre cas dont trois sont compris dans nos citations ci-dessous. En somme, pour ces trois cas, le danger était double, la glande et son artère étant dangereusement en rapport avec le lobe adjacent.

Malgré ces rapports allant quelquefois jusqu’à la contiguité, il existait toujours entre la parathyroïde, son artère et le lobe adjacent un plan de clivage ou même une petite quantité de tissu adipeux qui eussent permis de séparer sans danger les deux éléments.

Nous pouvons rattacher à ce chapitre les prolongements rétro-trachéaux ou rétro-laryngés de la glande. Ils sont rares. Fowler et Hanson les ont trouvé dans 5% des cas, Berlin dans 5,7% des cas.

Si nous avons détaillé les différents aspects de ces lobules adjacents, c’est qu'ils intéressent la thyroïdectomie totale à quatre points de vue :

19 Si leur pédicule est petit, le chirurgien poursuivant sa dissection le long du plan de la face postérieure, risque de le sectionner et d'abandonner ainsi une parcelle du parenchyme. |