RÉSULTATS
ou sang
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Guérison Guérison Survie temp”
Mort
Survie 2 hres Guérison Guérison Guérison
Mort
Survie temp“
3° Pour terminer leurs expériences, ces auteurs :
ont cherché à établir les résultats qu’on était en ‘droit d’attendre des diverses thérapeutiques (sérum, sang), dans le traitement des hémorragies aiguës prolongées ou la perte sanguine dépasse 70 pour 100 de la masse totäle.
Ils ont opéré sur des lapins ou des chiens saignés de telle façon que la perte sanguine soit supérieuré à 70 pour 100 et réinjectés soit au sérum de Normet, soit au sang ou aux globules lavés. Les
résultats ont été les suivants :
a) Injection de sérum physiologique ordinaire. Animaux : 5.
Morts : 4.
Guérison : 1.
La mort est donc survenue quatre fois sur cinq.
b) Injection de sérum polycitraté de Normet.
Animaux : 12.
Morts : 12.
6 sont morts en fin d'expérience, 6 ont présenté une survie temporaire variant de quelques minutes à quelques heures; mais aucun animal n’a survécu vingt-quatre heures et n’a présenté le rétablissement immédiat avec guérison apparente que :Fon voit dans certains cas de survie temporaire
après hémorragie foudrovante. Tous ces animaux
RES et ont succombé par anoxémie alors même que la perte de sang était arrêtée depuis longtemps.
Le sérum de Normet a permis cependant de . pousser l’anémie un peu plus loin que le sérum
ordinaire. ne m0) Injection de sang ou de globules lavés.
Gosset, Tzanck et Charrier ont opéré sur 16 animaux.
Dans 7 cas, ils ont réinjecté du sérum physiologique ordinaire, puis du sang, ils ont obtenu les résultats suivants : >
Guérison : 4;
Survie temporaire : 2;
Mort par shock (ligature en masse de la patte, faute de technique : 1;
6) Dans 7 cas, ils ont réinjecté du sérum de Normet puis du sang :
Guérison : 1;
Survie temporaire : 2;
Mort : 4;
.y) Chez deux animaux ayant perdu l’un 61, l’autre 87 pour 100 de leur masse sanguine, ils ont -réinjecté du sang seul.
Guérison : 2.
On voit donc, d’après ces résultats, que, dans les hémorragies aiguës prolongées supérieures à 70 pour 100 de la masse sanguine totale, seule la
transfusion sanguine ou la réinjection de globules
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lavés a pu procurer une survie définitive à l’animal. Net
Des expériences de Gosset, Tzanck et Charrier, il résulte qu’il existe deux morts très différentes par hémorragie :
1° La mort par collapsus hémorragique;
2° La mort par agonie hémorragique.
1° La mort par collapsus hémorragique.— Cetté mort accompagne les hémorragies foudroyantes et survient pour des pertes de sang bien inférieures à 70 pour 100 de la masse sanguine totale de l’animal. Elle est caractérisée surtout par des phénomènes nerveux : convulsion et syncopes. La syncope peut être considérée comme un moyen de défense de l’organisme. Elle met la vie au ralenti, l'hémorragie s'arrête presque complètement. Elle peut même, dans certains cas, sauver un animal en permettant, à la faveur de la chute de la pression artérielle, des coagulations qui réalisent une hémostase improvisée. Un autre moyen de défense est la mise en réserve dans les viscères des éléments nobles du sang.
Si l’hémostase est faite, l’injection de sérum artificiel quel qu’il soit et parfois aussi la position déclive de la tête peuvent suffire à ramener l’animal à la vie en rétablissant la circulation cérébra. le, car, dans ce cas-là, la mort semble bien due à
l’ischémie des centres nerveux. D’autre part, le
te
sérum, en rétablissant la masse sanguine, remet- -tra en circulation la quantité importante de sang mise en réserve et donnera lieu à une véritable résurrection. C’est ce qu’on observe avec le sérum de Normet et qu’on observait auparavant avec tous les autres sérums. Si, au contraire, l’hémostase n’est pas faite, autrement dit, si l’hémorragie continue, une injection de n'importe quel sérum est néfaste. Elle ne fait qu’aecélérer la perte sanguine et précipiter la mort de l'animal en empéchant la syncope et en le vidant de ses globules rouges mis en réserve.
2° La mort par agonie hémorragique. — Elle diffère totalement de la mort par collapsus hémorragique. Comme nous l'avons vu, elle fait suite aux hémorragies aiguës, subaiguëés ou fractionnées qui produisent, en deux ou trois heures, une anémie beaucoup plus grande que les hémorragies massives. Dans ces conditions, les phénomènes nerveux, notamment la syncope, ne se produisent pas, et l’animal, privé de ces moyens de défense se vide davantage de son sang. Dans la mort par agonie hémorragique ce ne sont plus les phénomènes nerveux qui dominent la scène, mais des troubles dans les échanges, de l’anoxémie. L’injection de sérum, la position déclive de la tête de l’animal, n’ont guère d'effet. La mort
survient souvent alors que l’hémorragie est arrê-
LHOB EE tée depuis un temps plus ou moins long. Dans ce cas seulement, la transfusion sanguine peut pro- | curer une survie définitive à lPanimal, à la condi-, tion d’être suffisamment proportionnelle à l’abondance de la perte sanguine subie. Cette perte est souvent très importante et peut dans cértains cas dépasser 50 pour 100 de la masse sanguine totale. Ïl arrive parfois que même Ja transfusion sanguine est incapable de procurer une survie définitive à l'animal. Nous résumerons dans le tableau suivant les caractères essentiels de la mort par col-
lapsus hémorragique et de la mort par agonie hé-
morragique.
COLLAPSUS HEMORRAGIQUE AGONIE HEMORRAGIQUE | Clinique.
Convulsions. Syncopes. | Asthénie. Soif d’air. Dyspnée. Angoisse.
Pathogénie.
Agonie prolongée. La mort par Mort à type cérébral immédiate. anoxémie peut survenir alors que l’hémorragie est arrêtée.
Abondance.
Inférieure à 70 p. 100 de la mas- . Supérieure à 70 p. 100 de la mas-
se. se, É Anémie.
N’atteint pas 2.500.000. .. Descend au-dessous de 1.500.000 : Autopsie. à E
Viscères gorgés de sang. Viscères pâles, décolorés.
Thérapeutique.
Toutes efficaces. La tête basse et La survie définitive n’est obtenue
les divers sérums procurent la sur- que par la transfusion sanguine. vie définitive.
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De cette étude expérimentale des hémorragies, Gosset, Tzanck et Charrier ont déduit les règles suivantes : | |
1° Il n'existe pas de sérum susceptible de remplacer la Transfusion sanguine; | 2° Si l'hémorragie se poursuit, l’injection de sérum, quel qu’il soit, ne fait que précipiter la mort. La Transfusion sanguine, active à moindre dose, retentit moins brutalement sur la tension artérielle et est, au contraire, susceptible de maintenir la “vie au ralenti et de permettre la coagulation spontanée.
3° En matière de transfusion sanguine, il n’existe pas de « dose omnibus » La quantité de sang transfusé doit être proportionnelle à l’abondance de l’hémorragie.
Déductions cliniques
Nous avons vu que ce qui dominait la physiologie de l’hémorragie, c’était son abondance, sa rapidité, sa continuation. Dans l’expérimentation, ces facteurs sont connus; il est facile d'établir - l'abondance de la perte sanguine, ainsi que sa rapidité, de savoir si l'hémorragie se continue ou - si elle.est arrêtée : ER ES
Malheureusement, en clinique, il n’en est plus
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de même. Les facteurs qui dans l’expérimentation -étaient connus sont maintenant des inconnus.
Quelles sont, en effet les premières questions qu'un médecin se pose en présence d’une hémorragie ? Ce sont précisément celles relatives à l'abondance de l’hémorragie, à son siège (gros ou petit vaisseau, .artériel ou veineux) ce qui renseigne sur la rapidité de la perte sanguine, à sa persistance enfin. Cette dernière est une des plus délicates à préciser. Quels éléments nous fournit la clinique pour nous permettre d’apprécier ces facteurs essentiels d’abondance, d’origine, de continuation de l’hémorragie, facteurs dont la connaissance fixera notre ligne de conduite thérapeutique ? Les signes de certitude sont exceptionnels. Il est très rare en effet de se trouver en présence d’une hémorragie excessivement abondante que l’on puisse recueillir dans des conditions qui permettent de l’évaluer. L’abaissement de la pression artérielle ‘ne peut être considéré comme élément de certitude puisqu'il se produit aussi dans le choc traumatique. De même, la numération globulaire ne fournit que ‘des résultats très difficiles à interpréter et trop lents à obtenir du laboratoire. Il n’existe pas d’ailleurs de ‘parallélisme absolu entre l’abontance de-l'hémor-
ragie et la formule sanguine.
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On se base done, le plus souvent, sur des signes cliniques susceptibles de fournir tout au plus une présomption.
Lévy-Solal et Tzanck ont fait une étude complète de la transfusion sanguine en obstétrique et ont bien montré les phénomènes cliniques présentés par les malades au cours des hémorragies. D’après ces auteurs, dans toute hémorragie, il est possible de distinguer trois phases :
1° Une phase sthénique;
2° Une phase de seuil critique;
3° Une phase asthénique.
Phase sthénique ou de tolérance. — Pendant une période, d’une durée variable suivant les sujets, on constate une disproportion entre l’hémorragie et la façon dont elle est supportée. Le pouls et la respiration demeurent normaux; la chute de la pression artérielle est peu marquée. Dans des saignées parfois supérieures à un litre, Lemierre et Bernard ont constaté que la pression artérielle n’était pas modifiée. Expérimentalement Arthus, Hayem, Binet, Arloing ont prouvé que dans le premier quart d’une perte sanguine mortelle, la chute de la pression artérielle est peu prononcée. Tout se passe en somme comme si le système vasculaire adaptait sa contractilité à la masse sanguine déficiente. Comme l'ont bien montré Laubry et Tzanck, c’est la circulation vei-
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neuse de retour qui permet ces larges fluctuations de la masse sanguine, en réalisant un véritable automatisme régulateur par l'adaptation inces-
sante du contenant au contenu.
Phase de seuil critique. — Elle est marquée par un fléchissement brutal et progressif de l’état général. Lorsque l’hémorragie dépasse environ 20 à 30 pour 100 de la masse sanguine totale, ce qui correspond pour l’homme à un litre et demi ou deux litres de sang, la pression artérielle tombe brusquement comme si un point critique (Gallavardin) avait été franchi. La respiration et le pouls s’accélèrent. Il faut à ce-moment attacher une grande valeur aux phénomènes subjectifs caractérisés par : les vertiges, les bourdonnements d'oreille, la voix cassée, cette inquiétude spéciale qui manque rarement, précédant les autres symptômes, comme si un ensemble de signes occultes étaient perçus par le malade avant de se produire objectivement (Lévy-Solal et Tzanck ).
Phase asthénique ou d’effondremenit. __ Elle est caractérisée par une absence de pression artérielle, un pouls imperceptible, précédant parfois une syncope qui peut être mortelle.
Comme le disent Gosset, Tzanck et Charrier, ‘c’est l'observation continuelle du malade au -€as
où l’on redoute une hémorragie qui fournira les
meilleurs. renseignements sur l’existence, la continuation de cette hémorragie. On ne doit pas: injecter immédiatement et par principe du sérum ou du sang. Dans le doute, il faut toujours se rappeler lies renseignements fournis par l’expérimentation; surtout ne pas oublier que la syncope est un moyen de défense de l’organisme, et qu’une
injection de sérum artificiel, si l’hémorragie n’est:
pas arrêtée, ne fait que précipiter la mort en
vidant le sujet de ses globules rouges mis en réserve. On combattra tout d’abord la syncope par la position déclive de la tête; mais si elle devient menaçante, on pratiquera la transfusion sanguine qui est la seule thérapeutique efficace dans les
hémorragies abondantes et non arrêtées. Elle rem-
< place, en effet, le sang perdu par du sang, ne dilue
pas le sang restant dans l’organisme et ne relève pas trop vite la pression artérielle. Le moment le plus opportun pour pratiquer la transfusion sera
très différent selon les cas. Il y aura parfois
intérêt à retarder l'intervention pour ne rétablir
la masse sanguine qu’au moment où la cause de Fhémorragie sera efficacement combattue. Des symptômes alarmants tels que d’abondantes pertes sanguines, une hémorragie continue, diffi-
cile à arrêter, des sensations de vertige constituent
une raison suffisante d’alerte pour préparer l’in-
tervention et pouvoir ainsi la pratiquer « au
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moment critique ». L’indication formelle de la transfusion sanguine sera fournie par l’apparition des phénomènes de. défaillance ou de la tétrade clinique complète : accélération du pouls et des mouvements respiratoires, chüte de la pression artérielle et enfin phénomènes subjectifs.
En résumé, la transfusion sanguine est le seul traitement efficace des hémorragies graves. Les doses de sang transfusé seront très variables selon les ças. Dans les hémorragies non arrêtées, il y a intérêt à faire de petites transfusions répétées, dans les hémorragies massives, au contraire, de fortes doses s'imposent. Tzanck conseille de commencer par une transfusion de 500 à 800 grammes, mais il a été souvent obligé, pour obtenir un équilibre’ stable, de remplacer quantité pour quantité la masse sanguine perdue. C’est ainsi. que Lévy- Solal et Tzanck ont été amenés à pratiquer des transfusions de deux litres et plus. De pareilles transfusions ne peuvent être faites qu’au sang pur (puisque la dose d’anticoagulant nécessaire dépasserait la dose mortelle) et nécessitent par cela même une technique précise, une instrumentation spéciale, et une organisation indispensable. La transfusion sanguine ne doit pas être improvisée, une grande ‘agglomération doit la prévoir.
