CHAPITRE Il

I. Formes DU SEGMENT POSTÉRIEUR. — À, La choroïdite diffuse. — B. La tuberculose miliaire de la choroïde. — C. Le tuberculome choroïdien. — D. Autres formes.

II. FoRMES DU SEGMENT ANTÉRIEUR. — A. L'infiltration tuberculeuse diffuse de l'iris. — PB. La tuberculose miliaire. — C. Le tuberculome irido-ciliaire. — €. La kératite interstitielle, — Æ. La scléro-kératite bacillaire. — #. Les formes mixtes. — Bibliographie.

Les études faites sur la tuberculose oculaire font depuis longtemps une place à part à la tuberculose uvéale. La riche vascularisation de l’uvée réalise là un point d'élection pour les métastases bacillaires, Le rôle physiologique de ce tractus donne à ces localisations une physionomie clinique spéciale. A ce niveau, elle altère l'organe ausein même de son parenchyme etses manifestations subjectives et objectives soulèvent des problèmes de diagnostic et de thérapeutique particuliers.

Les études accumulées, tant au point de vue clinique qu’anatomo-pathologique nous conduisent à classer les formes anatomo-cliniques qu’elle revêt d'habitude, et, avant de donner l'analyse des observations que nous

avons personnellement étudiées, nous résumerons les, notions acquises sur ce sujet.

1° FORMES DU SEGMENT POSTÉRIEUR. — Il n'est pas de

chapitre sur les lésions chorio-rétiniennes qui puisse ne pas débuter par un hommage à Boucaur'. Après quatorze années de recherches dont on suit le progrès-avec un passionnant intérêt dans la Gazette des hôpitaux et les Annales d'oculistique, 1 a pu grouper dès 1876 presque tous les aspects. pathologiques du fond de l'œil. Qu'il s'agisse de la stase papillaire des hydrocéphalies chroniques, des divers types de neuro-rétinites et en particulier de ce qu’il appelle les névro-rétinites par diathèse, intoxication et maladies générales (albuminurie, leucémie, glycosurie, syphilis, scrofule, tuberculose, etc...), il semble que son nom doit être prononcé quelle que soit la concision que l’on puisse mettre dans un chapitre d'historique. Mais c'est peut-être en matière de tuberculose oculaire qu'il est le plus surprenant de voir que des auteurs comme SYDNEY STEPHENSON @t G. CaRPENTIER?, comme Epwarp Treacner Corrixs * ont pu faire œuvre originale ou de rapporteur sans le citer.

C'est Conneim qui a établi anatomiquement l'denite entre les lésions observées au niveau des membranes profondes de l'œil et les granulations tuberculeuses, c'est depuis ces études que les observations se sont précisées et ont pris un caractère scientifique.

Au niveau de la choroïde, la tuberculose peut revêtir trois formes anatomo-cliniques principales :

a ‘A. La forme diffuse ; BP La forme miliaire; C. Le tubercule choroïdien ou tuberculome.

À. La choroïdite diffuse. — On entend par là une inflammation non circonscrite de la choroïde. Parfois sa nature tuberculeuse est difficile à prouver.

Elle se présente alors sous l’aspect de larges plaques où la rétine est soulevée au point de simuler objectivement un décollement, tandis que la pérsistance de la vision à ce niveau prouve qu'il n'en est point ainsi. Ces plaques, remarquables par leur faible pigmentation qui permet de les opposer à la chorio-rétinite syphilitique, n’occupent pas plus souvent la région maculaire et paramaculaire que les autres parties du fond de l'œil et ces caractères ont permis à F. LacranGe* d'établir une opposition entre ces lésions strictement choroïdiennes et les lésions choriorétiniennes de la syphilis. Leur étude anatomique se heurte à la difficulté d'obtenir des pièces. Sous cette forme la choroïdite diffuse est loin de représenter une des modalités sévères de l'infection tuberculeuse. L’organe est souvent peu compromis dans sa fonction et tant que la maladie revêt cette allure l’état général reste satisfaisant. Cette modalité de la tuberculose uvéale semble se rattacher aux formes de tuberculose atténuée (Van Duyse*, Srocx ‘), ou peut-être à la tuberculose afolliculaire (Laxpouzyx*, Gouceror') dont la conception première s’éclaire depuis les travaux de Risr, KinnBerG , RozLanp ‘* sur la superinfection tuberculeuse des sujets allergiques.

Parfois son caractère bacillaire est indiqué par la présence de petits nodules blanchâtres qui soulèvent la rétine et esquissent l'aspect d’un tubercule. C’est dans ces cas que l’on trouve à l'examen histologique au niveau de la choroïde une infiltration cellulaire et même des cellules géantes caractéristiques, en même temps que des bacilles de Koch. L'étude anatomo-pathologique de cet autre aspect de la choroïdite diffuse a pu être facilitée dans une certaine mesure par le fait que cette forme de la tuber-

culose choroïdienne s’observe au cours des tuberculoses généralisées et qu'elle peut être une pièce d'autopsie. Ceci suffit à indiquer qu’elle constitue une forme très voisine de la tuberculose miliaire de la choroïde, et qu'au point de vue de la pathogénie et du pronostic elle est très différente de la choroïdite tuberculeuse diffuse afolliculaire. Nous ne les avons rapprochées que parce qu’elles sont encore décrites l’une avec l’autre par les auteurs classiques.

B. La tuberculose miliaire de la choroïde. — C'est une forme rare, grave, qui ne se révèle par aucun signe extérieur. Décrite pour la première fois par Jxcer *”, classique depuis le travail mémorable de Boccuvr, il existe d'elle une bonne étude par G. CarpenTier et SYDNEY STE- PHENSON ‘*. On la découvre à l’ophtalmoscopeen examinant les malades atteints de granulie, de granulie méningée en particulier. Elle répond surtout à ces états qui mar-

quent le terme brusque des tuberculoses pulmonaires

subaiguës où chroniques. Sa constatation clinique n'a souvent qu'un intérêt complémentaire, mais elle concourt dans certains cas à poser le diagnostic de granulie.

Les granulations choroïdiennes visibles sur le vivant sous la forme de petites saillies blanches claires, estompées par un léger œdème rétinien ont une caractéristique différentielle notable au point de vue macroscopique, c'est le fait de ne pas s'accompagner de mobilisation pigmentaire importante. Profondes, sous-jacentes à l’épithèle pigmentée, elles sont observées par transparence. Bref, nous retrouvons là zn vivo, des caractères comparables à ceux de la choroïdite diffuse dont elles représentent peutêtre une forme plus avancée dans son évolution, et vis-à-

vis d'elles on peut répéter ce que l’on a pu exprimer, sous une forme aphoristique, à propos de la choroïdite tuberculeuse diffuse, qu'un de ses meilleurs signes cliniques est la faible mobilisation pigmentaire par laquelle sont au contraire signées les lésions syphilitiques.

Es ” Histologiquement, ainsi que Mawz

l’a bien montré, les granulations constituent de petites zones nodulaires situées dans la choroïde, caractérisées par une infiltration leucocytaire faite de cellules épithélioïdes où l’on peut individualiser des cellules géantes. La rétine estexceptionnellement altérée, presque toujours intacte et soulevée par la petite masse inflammatoire. Les bacilles de Koch y abondent surtout dans leslésions avancées dont le centre atteint parfois l’état de caséification ét leur présence est

toujours révélée par l’inoculation au cobaye.

C. Le tuberculome choroïdien. —I] s’agit là d’une forme un peu particulière dont notre Maître, M. TerRIEN ”, a rapporté une observation typique et fait à ce sujet une étude détaillée.

Située généralement en un point circonserit de la choroïde, elle constitue une lésion destructive presque toujours orientée vers la perforation de la sclérotique. Lorsque celle-ci est réalisée, on a ce que Paxas et Rocxox Duviexeau» ont classé sous le nom de tuberculome perforant.

Cette lésion, généralement unilatérale, a presque toujours pour point de départ la choroïde et reste quelque temps localisée à l'équateur. Par ce caractère de locali- ‘sation, elle se distingue déjà cliniquement de la forme miliaire dont les manifestations premières se font généralement au pôle postérieur, dans la zone qui répond à

l'arrivée des artères ciliaires courtes postérieures, et dont la dissémination est toujours plus ou moins le fait.

Son développement rapide, le volume qu’elle atteint, constituent ses deux caractéristiques sémiologiques principales :

L'hypertonie oculaire et le reflet jaunâtre de la pupille au travers du cristallin transparent, réalisant le type du faux gliome.

C'est un point sur lequel notre Maître M. Duüruy- Duremps ‘ ainsisté dans un mémoire paru en 1904 et dont il a relaté plus récemment une observation avec Mawas ”. Si, à l'heure actuelle, ces faits sont mieux connus, 1l convient de rappeler que dans des cas semblables, Brarzey ”, GinsBerG *”, Kunz*, Emmaxuez”*, Kxapr*, purent penser à un gliome, et que Lirsreour" crut à un sarcome. Et quoiqu'il soit généralement admis que lun des traits distinctifs de la tuberculose intra-oculaire est que, contrairement aux néoplasies, elle ne provoque pas d'accidents d’hypertonie oculaire, des observations comme les siennes montrent que cette règle est inexacte et que la tuberculose oculaire peut se manifester par le décollement rétinien et l'hypertension.

Mais le plus souvent l’hypertonien'est pas un symptôme constant, continu et durable ; si elle a pour cause le volume de la néoplasie, l'atteinte du corps ciliaire tend généralement, au contraire, à réaliser une hypotonie accentuée, et au début du développement de la lésion, on assiste aux alternatives d’hypotonie et d’'hypertonie qui accompagnent certaines cyclites.

Anatomiquement, l’épaississement de la choroïde est extrêmement accusé et on observe à son niveau une structure folliculaire avec des foyers de caséification.

Quand la coque sclérale est perforée, le tuberculome envahit plus ou moins l'orbite et la nature de cette lésion est alors facile à identifier par l’inoculation au cobaye.

D. Autres formes. — Entre ces trois formes de la tuberculose uvéale du segment postérieur, qui sont bien séparées les unes des autres, se placent, d’une part, les

:formes associées à des localisations sur la portion anté- ‘rieure du tractus uvéal (et celles-ci rentrent dans le cadre de la forme miliaire ou de la forme disséminée), et d'autre part, celles qui ont pu amener certains auteurs à décrire une tuberculose de la rétine, du nerf optique, du corps vitré.

Il n’est pas rare en effet d'observer des lésions ‘tuberculeuses évidentes de la rétine, du corps vitré ou du nerf optique, mais il ne s’agit là, nous semble-t-il, que de localisations secondaires, propagées par contiguité et dont le départ est presque toujours uvéal. Elles ne sauraient entrer dans une description des formes cliniques de la tuberculose oculaire qu'à titre de complications de la tuberculose de l’uvée.

Dans son rapport au Congrès de Lisbonne, Enwarp Treacner Corus” dit que la tuberculose profonde de l'œil à point de départ rétinien est un fait exceptionnel, et qu'il n’y a que quelques observations où elle ait paru seule en cause. ;

Nous aurons en effet à discuter deux observations de tuberculose rétinienne, nous verrons que, malgré l’envahissement rétinien qui, chez l’une d'elles, paraît Le fait primordial, il ne s’agit cependant que de tuberculose ciliaire propagée à la rétine.

C’est à une critique semblable que nous pensons qu'il

h ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

faudrait soumettre les faits relatés dans les observations historiques de O’Surzivan et Srorx*, de Arnold Kxarr”, de Srazninc* ; car les observations de Braizey* qui se rapportent à un tubercule papillaire avec participation de la choroïde, de Emmaxuez*, de Weiss*', doivent, comme les nôtres, encourager à une réserve, dont le cas de WI Haxcok”*?, relatif à une tuberculose rétinienne localisée au segment temporal sans participation de la choroïde, ne saurait faire sortir puisqu'il ne s'appuie pas sur les garanties bactériologiques (examen direct, inoculations), indispensables à une pareille démonstration.

Quant à la tuberculose du nerf optique, elle parait devoir être tenue, comme la tuberculose de la rétine, pour une lésion réalisée par propagation et ayant pour point de départ soit l'enveloppe pie-mérienne, soit la rétine. L'observation princeps de ce fait est celle de Cru- VEILHIER® se rapportant à un nodule tuberculeux de la portion intra-cranienne du nerf coïncidant avec une méningite de la base; c'est à une origine méningée qu’il faut rattacher les observations de Sarrrer**, de Hiorr”, de Bac”; d'autre part, WaGenmanx ” a décrit un tubercule du nerf optique qui était l'extension d’un tubercule choroïdien.

Les lésions tuberculeuses du nerf optique paraissent done avoir un caractère secondaire, pouvoir être tenues pour des lésions propagées, et ceci a une signification pathogénique importante. On peut y trouver un argument à la théorie de la propagation par voie sanguine des tuberculoses profondes de l'œil; par là s'explique le rôle prédominant de l’uvée qui prend, pour ainsi dire, physionomie de point nodal dans la répartition de la tuberculose aux membranes profondes. Mais nous

y trouvons aussi la vérification de cette phrase de Camarre”, qui dit de la tuberculose que « jamais elle n’envahit primitivement les éléments nobles des tissus... Qu'il s'agisse de lupus, de tubercules des diverses parties du tube digestif, du péritoine ou des viscères abdominaux, du larynx, des yeux, du nez, des oreilles, des reins, des organes génitaux, des centres nerveux, des os ou de certaines masses musculaires, la clinique aussi bien que l’expérimentation sont d'accord pour affirmer que cette règle est absolue ».

2° FoRMES DU SEGMENT ANTÉRIEUR. — La localisation de la tuberculose aux parties antérieures du tractus uvéal permet de décrire un certain nombre de modalités cliniques dont les unes. infiltrations diffuses de l'iris, tuberculose miliaire de liris, granulomes iriens, ont pu être envisagées comme les différents aspects d’un même processus, et paraissent répondre, comme la tuberculose choroïdienne, à une infection d'origine endogène. Mais auprès de ces formes iriennes, pour ainsi dire profondes du segment antérieur, il faut situer certains types de kératite interstitielle revêtant presque l'allure de la kératite parenchymateuse et certaines formes de scléro-kératite qui sont souvent associées à une réaction irienne témoignant, dans cette forme externe de la tuberculose. de la participation uvéale.

A. L'infiltration tuberculeuse diffuse \de l'iris. — Elle peut, dans un nombre de cas, être considérée comme la première phase d’une infiltration miliaire, nodulaire et, souvent l’évolution donne raison à cette hypothèse. Dans ces cas, on trouve toujours l'iris augmenté de volume

(fig. r), cette augmentation siégeant dans les couches vasculaires de l'iris, histologiquement les caractères sont ceux du tissu tuberculeux et l’inoculation au cobaye est positive. M. le docteur Brauvieux, chef du laboratoire à la clinique ophtalmologique de Bordeaux a bien voulu

Fig