C-CONSTANTIN

, | Fig. 2.

cellules inflammatoires éparses, de façon irrégulière, sans aucune ten-

H. LAGRANGE, — Tractus uvéal. à

dance à la formation de foyers. Cependant elles sont beaucoup plus nombreuses dans les couches postérieures de l'iris verse l'épithèle pigmentée, ainsi qu'autour des vaisseaux. Dans son ensemble iris paraît beaucoup plus épais, cetépaississement est produit par l'infiltration œdémateuse du tissu spongieux qui le constitue.

Au niveau de l’angle irido-cornéen, à la partie supérieure, les cellules inflammatoires deviennent plus abondantes sur la face antérieure de l'iris, quelques-unes semblent être tombées dans la chambre antérieure et sont venues se grouper contre le tissu réticulaire de l’angle de filtration. |

A la partie inférieure, il existe une fausse soudure de KNies, produite par un exsudat plastique qui comble l'angle irido-cornéen, obture les espaces de FonTaNA et le canal de Scacemm. Cet exsudat plastique renferme de nombreux éléments cytologiques inflammatoires émigrés. Du reste, la chambre antérieure dans son entier est remplie du même exsudat fibrinoïde qui tapisse la face antérieure de l'iris, obture la pupille et se soude par des synéchies postérieures fortement organisées à la cristalloïde antérieure. -

Dans la région ciliaire les procès ciliaires, comme l'iris, sont le siège d’une énorme infiltration œdémateuse du tissu conjonctif lâche, au milieu de laquelle sont dispersés les mêmes éléments cytologiques, également très nombreux, sans aucune tendance à se grouper. Les fibres musculaires normales en elles-mêmes sont seulement dissociées par l’œdème.

Dans son ensemble l’épithèle pigmentée de la région ciliaireestintacte, mais en certains points quelques cellules en sont dégénérées, et leur pigment libéré se retrouve dans les mailles œdématiées sous-jacentes. Là, les espaces supra-choroïdiens distendus renferment les mêmes exsudats fibrineux plastiques que la chambre antérieure, entraînant un décollement partiel de l’uvée ; en outrg, à ce niveau, on voit encore de nombreuses cellules inflammatoires, mais, ici, réunies en amas, formant de vrais foyers au point que l’on dirait un follicule incomplet. Cette infiltration des espaces supra-choroïdiens se prolonge à peu près jusqu'au niveau de l'Ora Serrata. |

La choroïde est le siège de lésions identiques à celles de l'iris : œdème très marqué, infiltration cellulaire irrégulière sans localisation bien définie, si ce n’est par la prédominance des groupements cellulaires autour des vaisseaux. Les veines sont très dilatées. L'ensemble des lésions quadruple la choroïde en épaisseur. À

Quant au nerf optique et au cristallin, ils sont normaux, mais le corps vitré est le siège d'une dégénérescence fibrineuse avec rétraction cicatricielle secondaire, consécutive à l’uvéite.

A l'immersion, l'étude attentive des cellules inflammatoires montre que les amas qui siègent dans la supra-choroïde, et dans les franges des procès ciliaires sont constitués par des lymphocytes. Au contraire, l’infiltration diffuse est constituée par des lymphocytes, des polynucléaires, des plasmocytes. En somme, cellules inflammatoires banales.

Ne faut-il pas voir dans ces amas cellulaires Iymphoïdes de la supra-choroïde et|de la région ciliaire un caractère spécial des uvéites chroniques tuberculeuses ? ou bien ne sont-elles que les altérations ordinaires des uvéites chroniques ? Nous rappellerons en tout cas que c'est pour des lésions semblables à celles que nous venons de décrire, que l’on a pu croire à l’origine tuberculeuse de l’ophtalmie sympathique. F

C’est à cette forme que l’on a voulu rattacher des iritis insidieuses trainantes, récidivantes réalisant des iridocyclites chroniques rebelles au traitement anti-syphilitique qui se terminent tôt ou tard par l’atrophie du globe. Ici, l’infection tuberculeuse évoluerait sous une forme atténuée, réaliserait de longs cours ses méfaits ? Nous nous retrouvons en face de la théorie de la tuberculose afolliculaire qui a pu être invoquée dans l'étiologie des choroïdites disséminées.

B. La tuberculose miliaire — On peut répéter à son sujet ce que Wazrer Jessor ” a dit de la tuberculose miliaire de la choroïde, « qu’il n'a jamais vu un malade en guérir ». Elle est accompagnée le plus souvent ou précède de peu une granulie méningée.

Dans cette forme miliaire, macroscopiquement, liris paraît piqueté de nodules de coloration grisâtre ou jaunâtre situés le plus souvent vers sa base, bien visibles au microscope cornéen, et l’inflammation irienne s'accom-

fl

pagne des signes ordinaires de l’iritis : injection périkératique, photophobie; ces derniers signes étant d'intensité variable suivant les cas, et habituellement modérés. Très fréquemment la face postérieure de la cornée est recouverte de fins dépôts cyclitiques, l’endothélium de la Descemet peut même être le siège de petits dépôts leucocytaires qui réalisent la kératite ponctuée.

Anatomiquement, on trouve des lésions circonscrites qui ont atteint le corps ciliaire Sans l’avoir dépassé et qui ont tous les caractères histologiques et bactériologiques du nodule tuberculeux.

C. Le tuberculome trido-ciliaire.— Dans le tuberculome, les désordres sont différents, ici, comme dans la forme miliaire, la néoplasie a pour localisation plus fréquente la périphérie de l'iris ; mais elle est le plus souvent unique et son volume est augmenté. C'est une masse charnue, un peu vascularisée en superficie, et qui, au début, en dehors de toute autre notion étiologique, fait souvent hésiter, même à l'examen avec le microscope cornéen, entre un sarcome et surtout une gomme syphilitique. En se développant elle tend de plus en plus à se plaquer dans l'angle irido-cornéen. C'est à ce moment que la lésion devient surtout douloureuse et très souvent l'œil est dur comme si l'encombrement de cette région troublait le fonctionnement des échanges aqueux entre le globe oculaire et le canal de Schlemm.

Son extension en arrière dépasse rarement le corps ciliaire, mais à un stade plus avancé cette production, qui se développe généralement assez vite (en l’espace de quelques jours) et qui n’a pas tardé à s'accompagner d'exsudats purulents accumulés en hypopion au point

déclive, perfore la coque oculaire, tout comme le tuberculome choroïdien que nous avons vu perforer la coque sclérale. Mais ici la tuberculose se fait jour à l'extérieur au niveau même du canal de Schlemm ; c'est un des points sur lequel F. LAGRANGE insiste dans son traité des tumeurs que cette progression vers ce qui est pour lui, comme pour Leser, la voie d'issue physiologique des liquides intra-oculaires. Enfin, caractère un peu particulier, il n’est pas rare que cette lésion saigne, et les hémorragies viennent alors modifier quelque peu l'aspect de la chambre antérieure.

Anatomiquement, sa nature tuberculeuse est évidente, et, en outre, a pour particularité le nombre et la variété desélémentslibres (lymphocytes, quelques polynucléaires, plasmocytes).

D. La kératite interstitielle. — Roy et Arvarez (1885) paraissent avoir démontré, en mettant en évidence le bacille de Koch dans le parenchyme cornéen, que ce syndrome pourrait avoir pour cause la tuberculose. A vrai dire, il ne saurait être question de modifier la conception de Huraxison sur sa nature hérédo-syphilitique, mais dans certains cas qui semblent se rattacher aux formes atténuées de la tuberculose, il paraît possible de conserver les opinions émises dès 1882 par | | et d'envisager ici la tuberculose comme une

Paxas étiologie possible. À l’heure actuelle, où la notion de l'allergie tuberculeuse est acquise, et sachant que c'est un état commun chez l'adulte, on ne peut certes plus baser sur la cuti-réaction le diagnostic de tuberculose en présene de cette maladie ; quant aux expérimentations de Kosrenirscn ”, de SrANQuLEANU qui ont pu provoquer

une infiltration parenchymateuse par inoculation de bacilles morts dans la chambre antérieure, elles ne paraissent pas constituer une preuve expérimentale suffisante. Cependant l'absence de tout autre stigmate d'hérédosyphilis, l’unilatéralité de la lésion, les bons effets du traitement tonique (héliothérapie, suralimentation), ont permis à beaucoup d'auteurs de se faire une conviction dé sa nature tuberculeuse. M. TErR1EX “* insiste sur les difficultés qui entourent encore son diagnostic, sur la nécessité d’avoir obtenu une réaction de Bordet-Wassermann négative et une cuti-réaction à la tuberculine positive avant de considérer comme tuberculeuse une kératite interstitielle ; mais il fait également remarquer que l’identification d’une syphilis héréditaire n'exclut pas la possibilité d’une infection tuberculeuse et attribue ro à 30 p. 100 des cas de kératite interstitielle à la tuberculose.

Les contradictions que l’on trouve encore dans la description de la kératite interstitielle paraissent liées à une confusion de terme. C’est par une convention nosologique que l'uvéite hérédo-syphilitique de Hutchinson, est connue sous le nom de kératite interstitielle, mais les infiltrations interstitielles de la cornée qui ont une autre étiologie n’ont avec elle qu’une communauté terminologique. ; |

L'uvéite hérédo-syphilitique avec infiltration de la cor- née est une entité clinique parfaitement une, caractérisée autant par son évolution cyclique, sa bilatéralité, les stigmates d’hérédo-syphilis qui l'entourent que par l'infiltration de la cornée qui s'ajoute aux autres signes d’uvéite qui la constituent (hypotonie, beaucoup plus rarement hypertonie, réaction irienne, synéchies, chorio-rétinite pigmentaire).

Les autres kératites interstitielles sont multiples; elles peuvent avoir pour cause soit des lésions traumatiques de la cornée ayant évolué en profondeur, soit des lésions d’uvéite subaiguës ou chroniques non syphilitiques. C'est à ce dernier groupe qu'appartient la kératite interstitielle tuberculeuse qui peut réaliser des lésions histologiques très comparables à celles de la kératite d'Hutchinson, mais ne constitue généralement pas des lésions bilatérales dans un ordre aussi particulier et ne doit en aucune manière être confondue avec cette dernière affection.

E. La sclérokératite bacillaire. — Sous ce même titre peuvent être groupées deux formes cliniques : la sclérite et la sclérokératite proprement dite. |

a) La sclérite tuberculeuse peut revêtir l'allure douloureuse et s'accompagner des réactions intenses des épisclérites dites rhumatismales ou goutteuses. Dans ces formes, le diagnostic reste toujours incertain et l'anatomie pathologique est trop indigente de pièces pour nous éclairer. Mais assez souvent apparaissent dans l’épisclère, dans la zone qui répond au corps ciliaire des petits points jaunâtres ayant l'aspect nodulaire. Cette affection est souvent bénigne et cède à des cautérisations locales ; mais lorsque les nodules progressent, il y a perforation du globe, et l’aspect est alors celui d’un tuberculome perforant.

b) La sclérokératite tuberculeuse présente une physionomie particulière et mérite d’être placée auprès des formes typiques de la tuberculose uvéale parce que c'est par les méfaits qu'elle réalise au niveau de ce tractus qu'elle est grave.

Objectivement, la région du limbe sclérocornéen pré-

sente une injection vasculaire anormale, et en quelques points de petits amas jaunâtres juxta-limbiques, plus ou moins bien recouverts par l’épithélium, frappent d'abord à l'examen, mais des adhérences pupillaires, quelques dépôts pigmentaires, une légère hypotonie ou des phénomènes d'hypertonie avec douleur à la pression de la région ciliaire trahissent la réaction uvéale, en même temps que la photophobie donne subjectivement les impressions d’une iridocyclite. ?

Et cliniquement, il est possible d’affirmer le diagnostic de tuberculose par l’inoculation au cobaye de l’un des amas granuleux qui viennent poindre sous la conjonctive.

F. Formes mixtes. — Aux modalités cliniques qui précèdent, il faut ajouter les formes étendues à tout le tractus uvéal qui ne s’observent guère que dans la tuberculose miliaire et réalisent un semis de granulations dans l'uvée, ainsi que les formes diffuses atténuées qui constituent une kératite interstitielle associée à des lésions de choroïdite diffuse nosologiquement classées sous le nom d’uvéite chronique.

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