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torium placé dans les conditions climatiques les meilleures, pourvu des aménagements matériels les plus capables de rendre le traitement commode-et efficace, dirigé par les médecins les plus compétents et les mieux outillés, assure aux malades des avantages incomparables, avantages moraux de tranquillité, d'ambiance, de distractions, de société, avantages médicaux, de direction intelligente et de surveillance toujours présente ».

La cure sanatoriale sera donc à conseiller avec prédilection chez toutes malades devenant enceintes.

ASTRUC écrit que ces résultats : ‘« paraissent assez décisifs pour conclure que la cure sanatoriale peut, dans un nombre important de cas, avoir un résultat si favorable que le pronostic devient très différent de ce qu’il était dans la tubérculose non traitée ».

Il est à regretter cependant que seules les malades appar-

tenant aux classes privilégiées puissent bénéficier de la cure

sanatoriale. Les milieux mins favorisés ne peuvent accéder au sanatorium qu'après de multiples démarches faites par l'intermédiaire d’un dispensaire et prenant quelquefois le temps complet d’une gestation. Ia cure sanatoriale devient alors inutile. Il serait aussi d'utilité indispensable d’adjoindre une maternité au sanatorium féminin ; le choix des interventions, le moment opportun, les avantages du « sur place » ne pourraient qu'’amener de bons résultats.

Quoiqu'il en soit, la cure sanatoriale reste encore la base du traitement de la tuberculose chez les femmes enceintes.

: B) LA COLLAPSOTHÉRAPIE.

Comprend tous les moyens propres à collaber le poumon : pneumothorax, pneumothorax extra-pleural, thoracoplastie. C’est le pneumothorax, traitement médical par excellence de la tuberculose, qui nous arrêtera le premier.

Avant 1913 la découverte de FORLANINI n'était appliquée qu'avec prudence et hésitation. C'est en 1913 que KUTHY et

LOBMAVER (de Budapest) tentèrent le pneumothorax chez Îa femme enceinte.

Auparavant les phtisiologues hésitèrent beaucoup à l’appliquer aux gestantes. Ils s’appuyaient sur l’idée que la grossesse étant un surcroît de travail, la femme avait besoin de ses deux poumons. N'aurait-on pas au bout du compte une dyspnée intense et une tendance à l’asphyxie ? Ils craignaient aussi des accidents du côté cardiaque ; ils redoutaient la dilatation du cœur, surtout d’un cœur fatigué par la grossesse. Même appréhension du côté de l'appareil digestif. Les. troubles digestifs de la grossesse étaient bien connus; n’allait-on pas les aggraver par les accidents digestifs du pneumothorax ?

Actuellement les médecins n’ont plus aucune hésitation. On ne note presque jamais d'accident : pas d’accident respiratoire, pas d'accident cardiovasculaire.

La marche de l’accouchement, sa durée, la période a expulsion ne sont pas influencées par l’affaissement pulmonaire. Tout au plus est-on parfois obligé de recourir à une prise de forceps en fin de travail pour éviter un travail du cœur et un essoufflement inutile.

Envisageons :

a) Pneumothorax créé au cours de la grossesse.

DumaAREST donne la règle suivante : « c’est l’allure évolutive des lésions beaucoup plus que leur étendue qui commande l'application du pneumothorax ». Ceci est une règle générale pour toute création de pneumothorax chez les tuberculeux. I1 est logique de penser que chez la femme enceinte, cette règle sera plus stricte encore.

Dès que le phtisiologue a porté le diagnostic de tuberculose évolutive, il est d’une importance capitale d’agir rapidement si l'on veut éviter l’extension extrêmement rapide des lésions pulmonaires. Les résultats obtenus quand le pneumothorax a été créé à temps voulu sont aussi bons que chez les autres tuberculeux, plus spectaculaires même puisqu'ils permettent presque toujours à la grossesse d'arriver à son terme. Si les résultats obtenus sont favorables même avec un pneumo

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incomplet, il ne faut pas gâter les choses par une intervention intempestive de section de brides par exemple.

En général, un pneumo même partiel permet d'arrêter l’évolution. Les interventions complémentaires se feront seulement quand la malade aura mené sa grossesse à terme et qu'elle pourra supporter une opération choquante.

b) Le pneumothorax est déjà établi quand la grossesse survient.

Il s’agit très souvent de femmes déjà traitées depuis fort longtemps pour tuberculose et dont le pneumothorax a fait déjà ses preuves. La plupart des observations montrent que la stabilisation se maintient malgré les fatigues d’une ou plusieurs gestations. Plus le pneumothorax est antérieur à la grossesse, moins on note d'accidents. Cela semblerait confirmer qu'on n’a pas le droit du point de vue social d'interdire le mariage aux tuberculeuses et que l’aphorisme de Peter, que d'aucun ont voulu appliquer à la bacillose : « filles pas de mariage, femmes pas d'enfants, mères pas d’allaitement » ne doit être porté que pour des cas bien définis et ae le médecin est seul conseiller. 1

Il est évident die les résultats ne sont pas toujours excellents et que les pneumothorax trop partiels qui ne stérilisent point l’expectoration n’empêchent pas une évolution parfois rapidement mortelle chez des malades dont l’état semblait s'être amélioré.

L'apparition de lésions au côté opposé peut quelquefois rendre nécessaire la création d’un second pneumothorax.

c) Pneumothorax bilatéral.

Risr et CouLAUD ont publié en 1929, une observation d’une femme ayant une tuberculose évolutive traitée par double pneumothorax et qui devient enceinte aussitôt après la deuxième intervention. Le résultat fut remarquable d'autant plus que cette femme n’interrompit pas son travail.

Un pneumothorax bilatéral pratiqué en sanatorium avec toutes les garanties nécessaires a d'aussi bons résultats qu'un pneumothorax unilatéral. Il est évident qu’en fin de grossesse la gêne

mécanique est malgré tout très marquée, l'ascension diaphragmatique faisant l'effet, si l'on peut s'exprimer ainsi, d'un troisième pneumothorax.

Les indications du double collapsus par pneumothorax sont les mêmes que pour le pneumothorax unilatéral, tenant compte toutefois du bon état cardiaque et rénal de la patiente.

SERGENT a proposé l'application du double pneumothorax comme préventif de la dépression diaphragmatique après l’accouchement. En pratique, il sera difficile d'envisager cette façon de faire, car il faudrait alors le faire systématiquement à toutes les malades porteuses de pneumothorax.

CONCLUSION .— Comme le dit très bien Léon BERNARD : « Le

pneumothorax restaure chez la femme l'aptitude à la mater-

nité «et, de fait, un pneumothorax judicieusement établi donnera un double résultat : d’abord l'amélioration et souvent la guérison de lésions très étendues, ensuite il permet à la grossesse d'arriver à son terme et, par suite, la venue au monde d'enfants dont 75 % seraient indemnes de toute tare tuberculeuse.

Ceci est vrai surtout pour les femmes dont le pneumothorax a été créé avant leur gestation. C'est là un fait social très important et c'est en quelque sorte un résultat indirect de la découverte de FORLANINI.