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#4 US Registration Area(1910) England and Wales(19l!) Australia (101!)
C'est évidemment pour des raisons de diagnostic que la proportion des decès par bronchite est près de six fois plus élevée en Angleterre qu'aux Etats-Unis, alors que avant 65 ans, les statistiques donnent
au contraire des chiffres comparables pour ces deux pays.
En résumé, ces statistiques prouvent la grande fréquence de la tuberculose du vieillard. Elles montrent la voie à suivre pour établir les statistiques de /uberculose infectante, la seule importante dans la prophylaxie.
men CHAPITRE III
Conditions éliologiques
I. Classification. — La tuberculose du vieillard se présente au point de vue étiologique, de deux manières :
1° Elle semble primitive ; 2° Elle date de l’âge adulte ou de l’adolescence.
1° La tuberculose sénile semble primitive. Il est très difficile d'estimer dans quelles proportions la tuberculose est primitive chez le vieillard. Mais plus on y fera attention, plus on constatera que le vieillard est capable de se tuberculiser et nous entendons ici par tuberculose primitive la première manifestation flagrante de la maladie dans l'organisme.
Cette proportion doit être assez élevée si l'on en juge par les autopsies faites dans les hospices. Celles-ci démontrent qu'il n’est pas exceptionnel de découvrir des tuberculoses évolutives à marche rapide chez des vieillards qui ne présentent pas de lésions anciennes et qui sont venus prendre leur maladie à l’hospice par contagion. (OPPENHEIM et LE Coz, 65, — ARNAUD, 4.) L'observation clinique nous en montre également des exemples, témoin notre observation (V). -On y voit que la maladie ne paraît pas remonter à plus de quelques années et notre malade qui a 67 ans, a perdu sa femme poitrinaire avérée, après un an seulement de maladie, alors qu'il avait luimême 66 ans. Il semble bien que ce soit là un cas de tuberculose conjugale contractée dans la sénilité.
29° La tuberculose sénile date de l'âge adulte ou de l'adolescence. — Ici de grosses distinctions s'imposent. Nous savons bien que chez l’adulte, à côté de formes évolutives sans arrêts, qui aboutissent en quelques années à la mort —- et les malades arrivent bien rarement à l'âge sénile —- il existe des formes dans lesquelles les poussées alternent avec des rémissions de plusieurs années. Rien n'empêche alors que l’âge sénil ne vienne saisir le malade pendant
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une semblable rémission et le réveil ne différera pas des poussées précédentes dans l’âge adulte. Un interrogatoire serré permettra de retrouver le commémoratif d’une poussée évolutive. (Obs. I, VI eb VII).
“Nous savons d'autre part qu'il existe d’autres formes dans lesquelles lé malade s’es/ adapté à sa lésion dès l’âge adulte et peut vivre avec elle jusqu'à un âge avancé. Ce sont ces formes qui sont nocives pour l'entourage et qu'à tort on appelle latenltes.
Ces cas semblent les plus fréquents. Le plus souvent il s’agit d'un vieillard paraissant iusque-là bien portant, qu’une modification dans son état pousse à venir consulter ou qui attire sur lui l'attention. Telle une hémoptysie (1V), un accident aigü : poussée de bronchite (V), une poussée pneumonique (VI), ou même une généralisation.
« Ont-ils été surpris vraiment par la tuberculose à un âge aussi avancé ou bien ont-1ls été foudroyés par une tuberculose qui était restée latente pendant 46 ou 50 ans ? » (DAREMBERG).
En réalité, nous avons toutes les raisons de penser que la maladie a débuté en même temps ou presque que la « bronchite » ou le « chaud et froid », initiaux que l’on-retrouve si souvent dans les antécédents, à en juger par la fréquence d’une tare héréditaire tuberculeuse sur la descendance du sujet, qui a véritablement semé la mort autour de lui. (Voir IIIe partie). En résumé, quand on discute ces deux manières dont se présente la tuberculose sénile au point de vue étiologique, on arrive à se convaincre: -
1° Que le vieillard peut se contaminer et présenter des formes certainement primitives ;
2° Que la différence entre la tuberculose dite Zatente, évoluant sans bruit, et la tuberculose datant de loin, avec manifestations plus ou moins évidentes, est souvent très difficile.
Quelles sont donc les conditions qui viennent modifier l'allure de la maladie ?
Le terrain sénile, — Tes anciens auteurs ont voulu imposer au terrain sénile des conditions spéciales qui impressionnent l’évolution de la tuberculose. Sont-elles réelles ? Nous ne le croyons pas. On écrit en effet communément que la tuberculose revêt chez le vieillard un hype torpide d'évolution lente. C’est cette notion qui faisait dire à Fonssagrives : « Après 45 où 50 ans, il est presque indifférent d’être ou de n'être pas tubercuieux ». Or que voyons-nous lorsque nous étudions ies observations de près ?
16 Lorsque la tuberculose évolue d’une façon lente et torpide chez le vieillard, nous arrivons toujours à faire remonter le début
de l'affection à l’âge adulte. (Obs. : I, IV, VI) et c’est précisément parce que ces sujets ont fait une forme de /fuberculose tlorpide d'emblée, qu'ils ont pu arriver à la sénilité. Il ne faut pas prendre ici l’effet pour la cause.
re sine semble pas que lorsque le vieillard contracte sa tuberculose dans l’âge sénile, elle présente une évolution différente de celle de l’adulte.
Dans notre observation Il, la maladie a débuté à 57 ans (contagion GConjugalé prohabie), elle évolue progressivement et le malade meurt phtisique à 62 ans= durée 5 ans.
3° Le vieillard peut faire à certains moments des poussées évoluiives.
Sont-elles différentes de celles de l'adulte ? — Aucunemeng. (Obs. I, IV, VI). Elles se traduisent par une hémoptysie, une bronchite aigüe, avec aggravation des signes généraux et extension des lésions.
Conditions adjuvantes qui favorisent le développement de la tuberculüse chez le vieillard. — T1 semble que la sénilité puisse avoir pour effe d'amener l'apparition d’un épisode aigü au cours d’une tuberculose torpide, épisode qui viendra hâter l’évolution de la maladie et permettra en même temps de déceler la véritable nature d’une « bronchite chronique », non CRUE jusque là. (Obs. I,-iV, VI, VIT),
Y a-t-il là simple coïncidence, la maladie arrivant normalemen, à son terme? Ou bien la modification de l’évolution est-elle liée au contraire à l'apparition de l’involution sénile? Il est difficile de trancher la question. Cependant, il est fort possible que l’état sénile lui-même, indépendamment de tout autre état morbide concomitant soit capable de favoriser le développement de la tuberculose au lieu de créer, comme on l’a cru longtemps, un certain degré d'immunité. Il faudrait en chercher les causes dans « la défaillance générale des résistances organiques » (SERGENT) Chez le vieillard.
Quant aux causes proprement adjuvantes, les unes se rattachent plus ou moins directement à la sénilité elle- même : insuffisance d'air et d'exercice physique (en réalité elles ont moins d'importance que chez l'adulte, les fonctions vitales étant plus ralenties chez le
MT er vieillard) : les autres sont dûes à certaines maladies fréquentes chez le vieillard : le diabète, le cancer de l’œsophage, la néphrite chronique qui coïncident très souvent avec la tuberculose, les paraplégies, le rhumatisme chronique qui entraînent une sedentarité excessive. Certains auteurs y rattachent le catarrhe chronique. En réalité la question est très complexe ; nous disons un peu plus loin ce que nous en pensons (page 36). Enfin Ja misère, toujours si redoutable chez le vieillard et particulièrement comme facteur de tuberculose (BARIÉ), doit avoir acquis encore plus d’importance depuis la guerre. Nous n’avons pas de statistiques depuis 1914 pour appuyer notre thèse, mais il est à craindre que les privations excessives auxquelles sont soumises tant de vieilles gens, ne viennent accroître largement la fréquence de la tuberculose sénile.
Principales localisations. — La tuberculose sénile se localise le plus souvent à un seul organe qui est 5 fois sur 6 le poumon. Mais fréquemment aussi sa première mamfestation est une réaction pleurale. La pleurésie sero-fibrineuse tuberculeuse est loin d’être rare chez le vieillard (CRÉPIN, 34).
On retrouve dans certains cas le commémoratif d'une atteinte antérieure sur une autre séreuse. Telle cette observation rapportée par Courcoux (3i;, dans laquelle l’atleinte des séreuses ne se fait qu'à très longue échéance : *
Un sujet en. 1855, à l’âge de 10 ans, fait une pleurésie droite. À 40 ans, survint une péritonite qui dura, plusieurs mois. En 1914, il avait 68 ans ; il refait une pleurésie droite séro-fibrineuse nettement bacillaire qui, après plusieurs ponctions, laissa ane symphyse à la base droite. Les poumons sont restés intacts et cet hommie, qui à maintenant 74 ans, a une vie encore assez active.
La localisation peut se faire aussi à la peau, aux articulations, aux 98 ef « au point de vue clinique, l'évolution de ces tuberculoses locales commençant à un âge si avancé est telle qu’on l’6bserve chez les jeunes ». (WipaL, 92). Là encore les deux extrêmes de la vie se rencontrent. Le tableau statistique n° XII est à cet égard très frappant. On voit la grande fréquence relative pour les deux pays, des localisations non pulmonaires de la tuberculose, et pour les
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Etats-Unis en particulier, les chiffres les plus élevés concernent le groupe 2 et 4 ans, et le groupe 65 et au-dessus.
T'ABLEAU XII
Mortalité par Méningite et autres formes de Tuberculose aux Etats-Unis et en Angleterre et Galles Proportion par 100.000 habitants
Jlqe Groups and lex.
MAICES FEMALES
EX we /5 to 24
A 156 45 to 64 77 104
150 65 and over:
BUS Regitralion ÂArea(190) ET England and Wales (1911) 0 Auslralia (1011).
IT. Origine de l'infection chez le vieillard. — Nous savons que le vieillard réagit dans une très forte proportion à la tuberculine ‘8 % pour Le Coz) et qu'il a été soumis à un moment donné, dans sa jeunesse ou dans l’âge adulte à une primo-infection. « Mais ceuxlà même que leur tuberculose ne tue pas dans le jeune âge ou à l’âge adulte et qui ne souffrent d'aucun trouble morbide apparent ne gardent pas moins jusqu'en leur extrême vieillesse des foyers actifs latents ou occultes contenant encore presque toujours des baciiles vivants et virulents... Si les formes anatomo-pathologiques que présentent la tuberculose de l’adulte et du vieillard ne sont pas les mêmes que celles que l’on observe dans le tout Jeune âge ou chez les nègres transportés en Europe, les raisons en sont, d’une part que chez l'adulte et le vieillard il s’agit presque toujours de
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réinfections et non de primo-infections, et d'autre part que le système lymphatique ganglionnaire changeant de texture dès la troisième année n’a plus la même aptitude à retenir et à cultiver sur la place le bacille tuberculeux ». (CALMETTE).
Il s’agit donc dans l’immense majorité des cas d’une réinfection — réinfection dont l’origine endogène est certainement beaucoup plus fréquente qué chez l'adulte. Celuitci, étant donné son activité sociale, est plus exposé à la contagion que le vieillard. Cependant, il n’est pas douteux que même chez le vieillard, la contagion peut jouer un rôle important. Nous n'en voulons pour preuve que la fréquence de la tuberculose sénile dans les asiles de vieillards :SOMMERBRODT, OPPENHEIM, LE C0Z, ARNAUD), sujet sur lequel nous reviendrons d’ailleurs dans la troisième partie de notre travail.
Les formes de primo-infechion : formes généralisées d'emblée sont, au contraire, exceptionnelles chez le vieillard et si la granulie sénile primitive existe, du moins est-il assez difficile d’en réunir de nombreuses observations. |
11 faut noter aussi que parmi les vieux tuberculeux chroniques qui peupient les hospices, beaucoup sont hospitalisés pour de vieilles tuberculoses osseuses et secondairement font une localisation au riveau des poumons.
Nous voyons done que les conditions étiologiques sont à peu près équivalentes chez le vieillard et chez l’adulte. Si le terrain sénile a une influence sur la tuberculose, ce n'est que dans son expression clinique et non dans l’évolution véritable de la maladie. Les réactions générales et fonctionnelles -et même quelquefois les symptômes phy- : siques sont, en effet, peu marqués ou absents, mais c’est là une loi générale chez le vieillard et nullement un caractère spécial à la tuberculose sénile *.
Il s'ensuit que la maladie est souvent méconnue, soit parce que le malade ne vient pas consulter, soit parce que le médecin ne pense pas à la dépister et une autre notion fausse découle de ces faits : celle de croire que le terrain sénile est réfractaire à la tuberculose, notion qu'on lie généralement à celle non moins fausse de la rareté de la tuberculose chez le vieillard. -
Et cette bronchite chronique qui est le voile sous lequel se cachent tant de tuberculoses en évolution ne constitue, dans certains cas, que la séquelle d’une atteinte antérieure. Laënnec, le premier, contrôlant ses observations cliniques par l'étude des lésions anatomiques sur le cadavre, à apporté à ce problème la lumière de son génie. Rien
« À un âge avancé, les d'ganes semblent vivre et souffrir isoiément ». (GRISGLLE).
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n’est plus frappant à ce point de vue que la lecture des pages suivantes tirées du « Traité d'auscultation ».
« J'ai trouvé de temps en temps, chez des sujets affectés de catarrhe chronique et morts de diverses autres maladies, des cavités anfractueuses tapissées par une membrane demi-cartilasineuse et tout à fait semblable à celle qui tapisse les ulcères anciens du poumon, auxquels ces cavités. ressembhlaient entièrement, à cela près qu'elles ne contenaient point de matière tuberculeuse. Ceux de ces sujets qui avaient été interrogés avec £<oin rarportaient fous l’origine de leur catarrhe chronique à une - maladie grave qu'ils avaient éprouvée à une éroque antérieure et qui: avait présenté les symptômes de la phtisie pulmonaire et souvent de telle manière qu'on avait considéré dans le temps ces malades comme des poitrinaires décespérés.
D'un autre côté, chez les phtisiques, dont la maladie a duré extrêmement longtemps. plusieurs années par exemple, on trouve assez communément quelqu’une de ces cavités vide, au à peu près vide, de matière tuberculeuse et entièrement tarissée par une membrane demi-cartilagineuse : mais on trouve en même temps d'autres excavations dont la membrane cartilagineuse est plus molle ou n’est pas tout à fait complète ct-qui contiennent encore une assez grande quantité de matière tuberculeuse On trouve quelquefois, également, des cavités ulcéreuses dent les raroïis ne présentent presque dans aucun point la memhrane demi-cartilagineuse et qui sont encore à demi-pleines de matière luberculeuse murilorme, et enfin presque touiours on rencontre, en outre, des tubercules ramollis à divers degrés, des tubercules crus et même des tubercules demi transrarents et miliaires. Cette réumion de tubercules dans tous leurs degrés de développement, comparée à la marche lente de la maladie. prouve, ce me semhle, jusau'à l'évidence que, chez ces euiets, le dévelonpement des tuhercules s'eet fait à plusieurs épomes différentes et que les plus anciens, c’est-à-dire ceux qui ont donné lier à la formation des cavités ulcéreuses vides et tapissées par la membl'ane cartilagineuse parfaite, se sont développés plusieurs années avant les derniers 1. »
La tuberculose du vieillard est-elle de à un bacille snérial? — On a soutenu œue, dans certains cas, les formes de tuberculose qui permettent d'atteindre la vieillesse seraient dûes à une race spéciale de bacilles.
« D'après ses analvses de statistiques et de mortalité en Angleterre et au pavs de Galles, Brownlee conclut qu'il existe trois types de tuberculose pulmonaire. Le premier, qu’il appelle celui des « ?eunes adultes », a une mortalité maxima chez les hommes entre 20 et 25 ans : le second, l6 tvpe de « l’âge mûr », est surtout fatal entre 25 et 55 ans : enfin un troisième tvpe, celui des « vieillards », produit un ncmbre maximum de décès entre 55 et 65 ans. Ces différentes
1 LAENNEC, p. 381-382.
= 9 es formes sont distribuées très inégolement dans la Grande-Bretagne et l'Irlande.
« Mais bien qu’il soit enclin à admettre que l'infection et la résistance sont toutes deux d'importants facteurs, le D' Brownlee conclut finalement que la tuberculose pulmonaire n’est pas une maladie unique, comme on le conçoit généralement, mais plutôt un groupe de maladies se rapprochant ainsi de la fièvre typhoïde et de la dysenterie bacillaire ». (LYLE CUMMINS). |
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Nous pouvons dire, en résumé, que ie terrain sénile ne constitue, en aucun sens, un terrain spécial pour la tuberculose. L’étiologie de la tuberculose sénile se confond avec celle de l’adulte — et les vieux tuberculeux que l'on représente souvent comme des porteurs de lésions propres à la vieillesse, les vieux serneurs de bacilles qu'on découvre par hasard, les scléreux, les tousseurs bronchitiques et emphysémateux nous apparaissent alors comme les survivants de la tuberculose.
