LATE

Ces affections, confondues jusqu'à ces derniers temps avec les dacryocystites ont été soignées par les mêmes moyens : le cathétérisme avec les stylets de Bowman, le débridement des points lacrymaux, les injections, mais suivant le conseil de Wecker on ouvrait jamais la tumeur inflammatoire.

Nous avons déjà dit, un mot des cathétérismes dans le cas de suppuration : nous sommes convaincus que leur efficacité est faible et que de plus ils offrent un réel danger. Il suffit lorsque le sac contient du pus d'une éraillure de sa paroi antérieure pour déterminer une infection diffuse et M. Delens en fait une des causes du phlegmon lacrymal. Nous ne voyons donc aucun inconvénient de s'abstenir du cathétérisme dans ces cas et pour nous, la sonde est plutôt un instrument de diagnostic qu'un instrument de traitement.

Quant au bout d’un certain temps, la collection arrivait à la peau et l’ulcérait on a avait recours aux caustiques et même au thermocautère. Or, comme l’a montré M. le Prof. agrégé Rollet, le sac est profondément situé et dans les interventions timides ou aveugles, à l’insu de l'opérateur, il risque fort de ne pas être atteint ni par conséquent modifié.

Cependant ces prétendues dacryocystites guérissaient par ces manœuvres; C’est là un point sur lequel nous voulons insister.

Puisqu'elles guérissaient et que le sac n’était pas modifié, c'est que l'affection ne se trouvait pas dans le sac, mais au devant de lui et que les caustiques l'atteignaient;, en d’autres termes ce n'étaient que des fumeurs prélacrymales ulcérées.

Res

Celles au contraire qui résistaient à ces maœuvres étaient de vraies dacryocystites. C’est là, du moins, l'idée qu'à toujours soutenue M. le professeur agrégé Rollet.

Si la tumeur prélacrymale communique avec le sac et s'est ouverte au dehors, les caustiques portés de l'extérieur n’atteindront que la poche présacculaire et l'écoulement purulent persistera, les injections et les cathétérismes n'auront d'action que sur le canal nasal ou le sac qu'ils dilateront et débarrasseront du pus sans pouvoir modifier leur muqueuse enflammée.

Quelle conduite faudra-t-il suivre alors dans ces Cas ?

Dans la tumeur prélacrymale proprement dite, on devra débrider en avant largement pour donner libre issue au pus et panser à plat. La plaie se cicatrisera vite. Le drainage est même la plupart du temps inutile.

Dans la tumeur prélacrymale communicante, une simple incision antérieure ne peut suffire; elle viderait bien la poche antérieure et la cicatrisation pourra peut-être s’obtenir à la longue, mais la loge prélacrymale se réinfecterait par l'ouverture de la paroi antérieure du sac. C’est donc à une intervention plus radicale qu'il faudra avoir recours et nous proposerons la même intervention que dans l’empyème du sac: l’extirpation de ce dernier, faite avec succès nombre de fois par M. le professeur agrégé Rollet, à Lyon.

Nous proposerons le manuel opératoire suivant: Dans le cas de tumeur prélacrymale proprement dite

pu on fera une incision cutanée sous-tendineuse, longue de deux centimètres, courbe et parallèle au rebord orbitaire inférieur et à quatre ou cinq millimètres au-dessous de Jui.

La collection sera ouverte, et le pus aura ainsi un large écouiement. La plaie sera pansée à plat à la gaze et à l'ouate aseptiques.

Au bout de quelques jours la plaie est complètement détergée et la cicatrisation sera très vite complète, ne laissant qu'une trace presque imperceptible.

Cette petite opération devra être faite sous anesthésie car elle permettra alors de se rendre compte de l’état du sac et, sisa paroi antérieure n’est pas inlacte comme dans le cas de tumeur communicante, de l’extirper complètement.

Dans ces cas on fera écarter les bords de la plaie par un aide au moyen de deux crochets à strabisme.

L'hémorragie qui se produira ne devra pas trop préoccuper le chirurgien, son seul inconvénient est d'obscurcir le champ d'opération ; la plaie sera donc tamponnée avec de la gaze.

Le chirurgien ayant devant lui la paroi antérieure du sac la saisit avec une pince à mors et libère facilement, avec de petits ciseaux, la paroi antérieure.

Les parois interne et postérieure se détachent très facilement à l'aide d’une petite rugine, du périoste de la gouttière lacrymale. Au niveau de l’unguis il faudra prendre garde de ne pas disséquer trop loin vers le globe de l'œil, afin de ne pas pénétrer dans la loge adipeuse de l'orbite.

Ro

La section des canalicules lacrymaux se fera facilement.

La coupole du sac est la partie la plus difficile à enlever. Il faudra à l’aide d’un crochet à strabisme attirer le tendon en avant et le séparer du sac avec des ciseaux.

Quelquefois elle cèdera simplement en l’attirant en bas avec précaution. Si la manœuvre ne peut s'effectuer 1l faudra couper le tendon sur la sonde cannelée et disséquer l'extrémité du sac en l’attirant en bas.

Le sac libéré est attiré en haut et en avant et séparé aussi loin que possible du canal nasal.

Cette extirpation doit être menée aussi rapidement que possible.

Si le sac n'a pu être extrait intact et si surtout il était purulent il faudra procéder au curettage de la loge.

M. Rollet recommande d’enfoncer la curette dans le canal nasal et de refaire ainsi une voie aux larmes.

La poche sera lavée au sublimé à 1/5000.

Si le tendon de l’orbiculaire a été sectionné on réunira ses extrémités au catgut. La plaie sera pansée à plat avec de la gaze aseptique.

Le quatrième jour on enlève le pansement, on voit une petite traînée rouge qui au bout de quelques jours devient blanche et au bout de deux septenaires simule, et seulement à un examen très attentif, un léger pli

cutané.

Jamais on a d’ectropion, même avec une incision

courbe.

On pourrait penser qu'après l’extirpation du sac

A VE lacrymal, l'écoulement des larmes subirait quelque perturbation et qu'un épiphora en serait la conséquence ; il n’en est rien, jamais on a eu d'épiphora et M. le Prof. agrégé Rollet a montré que cela résultait d'une atrophie partielle de la glande lacrymale consécutive à l’ablation du sac.

L'incision que nous avons préconisée peutservir dans les deux cas, que le sac soit indemne ou non. Si le sac est atteint, elle servira à pratiquer son extirpation, si le sac est sain elle donnera une large voie au pus de la tumeur prélacrymale et permettra de se rendre compte de l’état de la paroi antérieure et Souvent c’est par elle seulement qu'on pourra diagnostiquer une tumeur communiquant avec le sac et PRES un abcès en bouton de chemise.