L'ENFANT

IMMÙNISAT10 X

(Nom)

(Prénoms

DES NOUVEAU-NES

contre la

pratiqué le

à 1 âge de mois par le Docteur

.jours

Contact tuberculeux :

Degré de parenté avec

l'enfant

Le contact est-il permanent ou accidentel '.

fournir des

précisions)

Existe-t-il. encore actuel]

emenl ?

Sinon à

quelle date a-t-il cessé ?.

Indiquer

l'âge exact de l'enfant à

ce moment

mois

jours

Où est actuellement

l'enfant ? Indiquer

ses relations

avec le contagionnant

En cas de décès de V

enfant (consigner ici le plus de

détails possible, ainsi que la date et l'âge au moment du

décès)

VERSO

RENSEIGNEMENTS RETROSPECTIFS SE RAPPORTANT A LA NAISSANCE l

Poids Taille

mode d'élevage

incidents pathologiques survenus