III. Les méthodes physiothérapiques

a) Méthodes caustiques. — Dans les campagnes l'herbe aux verrues a encore son succès : on utilise le suc frais de l'Euphorbia helioscopia (euphorbe réveille matin) ou le suc de Chelodonium majus (chélidoine grande éclaire) ou plus simplement le latex du figuier.

Délaissant les cautérisations au nitrate d'argent, à l’acide acétique cristallisable, à l'acide phénique, à l’acide chlorhydrique, à l’acide azotique, au nitrate acide de mercure qui sont ou insuflisants ou aveugles, nous préférons le procédé décrit en 1933 par M. le Professeur G. Petges.

Ayant constaté l’action énergique de l'acide chromique en pommade sur les végétations des bovidés, il eut l’idée d'adapter cette méthode au traitement des verrues et des papillomes chez l’homme. Il conseille la pommade suivante” :

Maselines, EU rCAIRURe ES 7 Acide chromique (anhydre).... Rec

On doit appliquer la pommade sur la région malade une fois par vingt-quatre heures, la nuit de préférence: si possible deux fois : le matin et le soir. Il paraît recommandable de protéger la peau saine à l’aide d’un carré de francoplaste dans lequel on aura pratiqué une fenêtre découvrant la verrue. On applique largement la pommade en recou-

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vrant le tout d’un carré de gaze maintenu par un deuxième carré de francoplaste.

La verrue noircit à la longue et se détache par le grattage en petits copeaux. Après quelques jours de traitement, il survient parfois de la douleur. Il y a alors intérêt à suspendre cette médication et appliquer pendant quelques jours un pansement humide qui calme cette inflammation. On peut aider à l’action de la pommade en enlevant à la curette les tissus mortifiés.

Ce procédé est à conseiller chez les pusillanimes qui redoutent l’intervention; il a l’inconvénient, comme beaucoup d’autres et en particulier la radiothérapie, de nécessiter plusieurs semaines. C’est un ennui bien acceptable puisqu'il n’interrompt pas les occupations du patient et qu'il est pratiquement indolore et anodin.

b) Méthodes chirurgicales. — On ne parle plus guère de l’exérèse de la verrue plantaire au bistouri. C’est un moyen radical, évidemment, qui a le gros inconvénient de provoquer souvent un délabrement important; d’autre part la cicatrice peut demeurer longtemps sensible et même douloureuse. Elle constitue un véritable corps étranger dans la semelle plantaire; de plus, le malade doit rester couché pendant deux semaines sans avoir l’assurance d’éviter une récidive puisque la lésion est essentiellement contagieuse et réinoculable.

Par contre le curettage est un excellent procédé, un des plus anciens; il continue à être employé largement avec quelques variantes.

L’anesthésie locale est obligatoire, par la cocaïne ou ses dérivés. L’allocaïne délivrée sous la formule B à 2 p. 100 adrénalinée par Lumière nous a paru la plus commode, car sous un petit volume l’anesthésie est facile à obtenir. 1/2 à 1 cc. de cette solution sont suffisants, même dans les cas de verrues très volumineuses, pour rendre l'opération indolore. La curette enlève alors facilement le tissu mol-

lasse, friable, blanchâtre que W. Dubreuilh a comparé à de l’étoupe mouillée. On creuse ainsi une logette en enlevant tout le tissu papillomateux; seules les parois résistent à l'instrument. De ce fait on parvient à ouvrir dans la plante du pied une cavité en forme de bourse ou de marmite jusqu’au mornent où découvrant la base des papilles le sang apparaît.

Plusieurs techniques sont alors conseillées : ou bien bourrer la cavité de gaze stérilisée ou même iodoformée (W. Dubreuilh), ou cautériser le fond de la logette au nitrate acide de mercure. On peut également après badigeonnage à la teinture d’iode, garnir la cavité de poudre d’aristol ou cautériser le fond avec le chlorure de zinc à 1/10° suivant la formule de Nicolas.

Tzanck préfère garnir la cavité de poudre de permanganate de potasse, qui est antiseptique et de plus arrête l’hémorragie habituelle. Mais ce dernier procédé, de l'avis de beaucoup, est douloureux.

Plus simplement encore on cautérise la petite cavité avec la pointe du thermocautère portée au rouge sombre. C’est le procédé que maintes fois dans la vie militaire nous avons appliqué avec succès. Il est bon de placer sur la lésion ainsi traitée, un petit pansement sec maintenu par un francoplaste. La cicatrisation s'obtient en quinze jours environ.

c) Méthodes physiothérapiques

1. Cryothérapie. — La destruction de la verrue plantaire par la neige carbonique est peu douloureuse; elle n’empêche pas le malade de vaquer à ses occupations, mais le traitement est long et nécessite plusieurs applications. Lortat-Jacob en a bien donné la technique.

On emploie le cryocautère imaginé par cet auteur. qu’on charge à l’aide d’une bouteille d’acide carbonique liquide qu’il est facile de se procurer dans le commerce. L'appareil une fois chargé, on verse lentement par l’orifice de charge,

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3 cc. d’un mélange à parties égales d’acétone et d’éther; un léger excès est nécessaire pour obtenir ce que Lortat-Jacob appelle « pointe noyée ». |

Au centre de la verrue, au niveau du point douloureux repéré par la pression de l’extrémité mousse du cryocautère, appliquer, d’abord sans pression, la pointe appropriée de l’appareil, pointe noyée, pendant une minute. Cette application de la pointe noyée, sans pression sur le point douloureux, réalise à la fois la cryo-imbition par le mélange acétone-éther qui porte la préparation à — 80° et l’anesthésie locale par le froid. Lorsque le malade ne perçoit plus la pression de l’appareil, ce dont on s’assure par de toutes petites pressions successives, appuyer fortement jusqu’à ce que l’index marque deux kilogrammes et maintenir la pression deux minutes. Au bout de ce temps, toute la surface traitée est blanche, dure, congelée. On applique ensuite un peu de Néol et le malade peut alors se rechausser et généralement repartir sans éprouver de douleur, si ce n’est une légère cuisson. Quatre jours après, on peut curetter fortement sans inconvénient. Tout le tissu congelé, mortifié, est enlevé à la curette de Volkmann. Dans la profondeur, la curette ramène un peu de liquide, vestige de la phlyctène due au froid. Il est rare que trois applications dans la même semaine n’aient pas raison des verrues de la plante du pied.

Mac Leod considère la congélation par la neige carbonique comme le meilleur traitement de la verrue plantaire. Il emploie un crayon de neige carbonique d’un diamètre suffisant pour congeler, non seulement la verrue, mais une zone de deux à trois millimètres tout autour d'elle. Il appuie le crayon avec force pendant deux à quatre minutes suivant l’importance de la verrue. La douleur assez vive ne dure que quelques heures. Deux jours après, il ouvre la phlyctène qui s’est formée. Il isole la verrue par une incision circulaire et l’arrache avec une pince à griffes. Il bourre la cavité avec une mèche de gaze iodée puis appli-

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que un pansement compressif pour arrêter l’hémorragie. Le pansement est renouvelé deux jours après. La cicatrisation est obtenue en huit jours environ.

Mais il ajoute que cette intervention peut être appliquée sans anesthésie si la verrue est petite, ou sous anesthésie générale si les verrues sont nombreuses ou de grandes dimensions.

Ce procédé, actuellement délaissé, est concurrencé par la radiothérapie ou la radiumthérapie qui comptent à leur actif de nombreux succès.

2, Radiothérapie. — La radiothérapie a le gros avantage d’être complètement indolore. Elle nécessite par contre un appareillage dispendieux et une technique rigoureuse. Nancel-Pénard, qui a pratiqué de nombreux traitements radiothérapiques pour verrues plantaires, conseille d’employer une dose faible : 6 à 7 H, en isolant la lésion dans une ouverture à sa taille pratiquée dans une feuille de plomb; il emploie des rayons de pénétration moyenne et considère la filtration comme inutile.

Jean Meyer et Saidmann préconisent une dose de 7 H sous 75.000 volts à 100.000 volts en filtrant par deux millimètres d'aluminium.

Darier conseille de décaper d’abord la verrue puis de lui faire subir une irradiation de 5 H qui paraît être suffisante.

Par contre, ces doses semblent trop faibles à certains: c'est ainsi que Belot, dans son service de l'Hôpital Saint-Louis, emploie la technique suivante, décrite tout au long par Lepennetier :

< On prend un calque de la verrue à irradier, on reporte ce calque sur une feuille de plomb d’un millimètre d’épaisseur ou, de préférence, sur une feuille de caoutchouc plombée doublée d’une feuille de plomb de 3/10° mm. sur laquelle on découpe une ouverture de la grandeur de la verrue, Îl est absolument nécessaire que l’orifice percé dans

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le cache de caoutchouc plombé ne dépasse pas le diamètre de la verrue. On fixe le cache sur les téguments par des bandes de leucoplaste.

« On fait alors passer sous une tension de 22 à 25 cent. d’étincelle (100.000 à 120.000 volts) et une intensité de 3 mill. avec une ampoule Coolidge une dose de 15 unités H sans filtre. Il est nécessaire de bien centrer et de ne pas dépasser en périphérie la zone cornée. »

C’est là une méthode expéditive et ambulatoire puisqu'elle permet en une seule séance de déterminer la guérison vingt à trente jours plus tard. Il faut cependant avertir le malade de la sensibilité plus grande qui surviendra du douzième au quinzième jour, lui conseiller de marcher peu, de porter des chaussettes ou des bas épais et lui indiquer d'éviter formellement toute application intempestive, irritante de teinture d’iode, nitrate d’argent, etc. Par contre, il est raisonnable de lui recommander des bains de pieds quotidiens et de décaper toute la surface kératodermique qui entoure la verrue avec un linge un peu rude ou un instrument mousse.

Malheureusement, ce procédé idéal doit être employé avec un soin particulier, par un opérateur averti, tout à fait rompu à ce genre de traitement sous peine d’échecs ou d'accidents.

Les échecs sont dus :

Soit au mauvais centrage de l’ampoule;

Soit à un déplacement intempestif du malade;

Soit à une erreur de diagnostic;

Soit à une dose insuffisante.

Les accidents sont toujours dus à des applications de doses trop fortes ou à la répétition des séances (Belot) ou encore aux essais thérapeutiques qui ont été faits avant lapplication des rayons. Belot aurait 95 à 99 p. 100 de succès. Malheureusement, toutes les statistiques ne mentionnent pas autant de succès et, habituellement, on compte un quart d’insuccés,

En cas d’échec, il ne faut à aucun prix faire une nouvelle application; on utilisera plutôt le curettage ou la diathermocoagulation.

C’est d’ailleurs devant les nombreux échecs ou les accidents de la radiothérapie dont sont témoins les dermatologistes qu'ils n’osent conseiller cette méthode et préfèrent revenir au curettage, sens ancien.

Le radium, conseillé par Jean Meyer et Saidmann, sera appliqué directement sur la verrue, sans empiéter sur la peau saine : 5 mmgr. de radium élément par 2 em? de surface, filtrés par 1/10° de mm. de plomb et 16 épaisseurs de papier de soie. Vers le vingtième jour, il se produit une réaction inflammatoire; la verrue tombe à la quatrième semaine. Vers la sixième ou la huitème semaine, les téguments ont repris leur aspect.

3. Diathermocoagulation. — La diathermocoagulation est le traitement de choix de la verrue plantaire; la technique en est simple. Cette petite opération, qui dure quelques secondes, est cependant très douloureuse et nécessite obligatoirement une anesthésie locale. On la pratiquera comme pour le curettage en utilisant 1/2 à 1 cc. de la solution B d’allocaïne adrénalinée à 2 p. 100 de Lumière. L’injection devra être poussée lentement, sans brutalité. C’est le temps le plus désagréable de l'intervention.

Si l’anesthésie est bien faite, l’opération est absolument indolore.

Le malade est placé sur le diélectrique souple de Bordier et on coagule avec une aiguille ou une pointe fine qui pénètre dans le tissu mollasse de la verrue. Le courant doit être interrompu quand la verrue se soulève et « s’éclaire comme une coupole » (Ravaut) ; il suffit alors de détacher l’épiderme mortifié d’un coup de ciseaux et de panser avec un carré de gaze anadhère. Le malade peut marcher et ne souffrira plus. Les suites sont simples, mais nécessitent

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cependant un nettoyage journalier de la plaie qui suinte, puis cicatrise en quinze jours. e

Là encore, il faut avoir soin de coaguler complètement le pédicule de la verrue, sans quoi la récidive est à craindre. Mais, d’autre part, il ne faut pas coaguler trop profondément et en masse, auquel cas le tissu cicatriciel de remplacement constituera un véritable corps étranger dans la semelle plantaire : corps étranger qui se recouvrira d’un durillon douloureux et fera croire à une récidive. C’est là encore une question de doigté, d’ailleurs facile à acquérir avec un peu de pratique.

Ducourtioux et Barbara (Thèse de Fougoux) préfèrent ramollir la verrue pendant cinq à six jours par des bains de pieds chauds quotidiens et prolongés et l'application d’une pommade salicylée forte au 1/3. L’acide salicylique aurait une action anesthésique qui soulagerait immédiatement le malade. Un curettage enlève la partie friable de la verrue et la diathermocoagulation détruit sa base. La guérison serait complète en huit jours. Cette méthode ne nous à pas paru simplifier le traitement et nous préférons de beaucoup la méthode déjà décrite.

M. Giraudeau tend à supprimer le traumatisme de la diathermocoagulation et la partie parfois importante qui en résulte. Il emploie une anse électroseccante qui permet d'enlever le corps de la verrue presque sans dégâts.

« Le principe consiste à faire un évidement sous-cutané du corps verruqueux en respectant les tissus superficiels. Les filets nerveux, les vaisseaux sanguins allant à la papille douloureuse sont interrompus. La verrue elle-même isolée s’atrophie peu à peu et cesse d’être sensible sans période d'élimination suppurative. »

Les auteurs emploient comme électrode active un mince fil d'acier replié sur lui-même et torsadé sur une longueur de 3 centimètres. Au point de flexion du fil, ils ménagent une boucle de 5 millimètres de diamètre. L’ensemble constitue une sorte de petite raquette dont le fil torsadé repré-

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sente le manche et l’anse métallique la surface plane. Cette électrode se monte sur un porte-aiguille isolant ordinaire. La verrue est anesthésiée et on enfonce à 1 centimètre la boucle métallique, introduite verticalement par son bord convexe, dans le centre de la verrue : la boucle disparaît ainsi complètement dans la profondeur. On imprime un demi-tour au manche de l'instrument qui sectionne une masse de tissu sphérique sans blessure nouvelle des téguments. Le courant électrique coupé, on retire l’électrode dans le plan d'introduction. Un badigeonnage à la teinture d’iode et une occlusion au collodion complètent la petite intervention.

Les suites seraient simples. Il faut éviter d’enfoncer lanse à plus d’un centimètre de profondeur.