CHAPITRE III

Dans le précédent chapitre, nous avons défini l'appareil de vision binoculaire, composé, comme tout appareil organique, en général, d'une partie sensorielle, représentée par des connexions particulières des rétines avec les centres visuels, d'une partie motrice, représentée par la convergence et de liens qui unissent la partie sensorielle et la partie motrice, se traduisant par le réflexe rétinien de convergence.

Ce qu'il faut établir maintenant, c'est que cet appareil de vision binoculaire est développé sur un autre appareil de vision avec les deux yeux, Y appareil de vision simultanée; que les deux appareils, tout en étant intimement unis l'un à l'autre, conservent cependant leur individualité fonctionnelle. Ils conservent aussi leur individualité pathologique, ce qui est la meilleure preuve que les deux appareils ont un substratum anatomique distinct.

Le strabisme va, à lui seul, nous fournir la démonstration de l'existence et de l'indépendance de ces deux appareils. Le strabisme dit concomitant est, en effet, caractérisé par un vice de développement de l'appareil de vision binoculaire, respectant l'appareil de vision simultanée, ou ne l'intéressant que d'une manière indirecte, par suite des mo-

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difications secondaires que la déviation entraîne. Le vice de développement porte à la fois sur la partie motrice et la partie sensorielle de l'appareil, en altérant aussi, bien entendu, les connexions qui unissent l'une à l'autre.

La déviation oculaire, qui constitue le principal symptôme du strabisme, n'a pas sa cause dans un trouble musculaire, comme on l'a admis, mais dans un trouble de l'innervation de convergence. Si de Graefe et Giraud-Teulon ont soutenu qu'il n'y avait aucun trouble de l'innervation dans le strabisme, c'est qu'ils n'ont pas établi de distinction entre les mouvements associés de direction et les mouvements associés de convergence. L'innervation des mouvements associés de direction est en effet intacte, c'est l'innervation de convergence qui seule est altérée.

La déviation strabique, trouble d'innervation de la convergence par excès ou par défaut, consiste donc dans une altération de la partie motrice de l'appareil de vision binoculaire.

L'étude de la patbogénie de la déviation nous a en outre conduit à cette conclusion que, si l'on excepte les cas d'affections cérébrales de la première enfance, modifiant directement l'innervation de convergence, toutes les causes de strabisme retentissent sur la convergence par l'intermédiaire de ses deux facteurs habituels, le réflexe de convergence et l'accommodation. C'est une démonstration que je crois avoir faite dans mes études sur le strabisme et qui serait trop longue à reproduire ici. J'en ai d'ailleurs cité des exemples en étudiant la convergence dans le précédent chapitre.

Voyons maintenant si les troubles visuels du strabique s'expliquent aussi par l'altération de la partie sensorielle de ^ l'appareil de vision binoculaire.

Le fait dominant de la vision du strabique est X absence de diplopie, faisant contraste avec la diplopie qui accompagne les déviations paralytiques des yeux. On explique ce fait par l'abstraction ou la neutralisation psychique (de Graefe, Javal) ou encore par l'exclusion régionale de l'une des images (Ulrich). Ce sont des mots sans signification pour le physiologiste. Pourquoi, d'ailleurs, les malades atteints de strabisme paralytique n'ont-ils pas recours à l'abstraction psychique pour se débarrasser d'une diplopie fort gênante?

L'absence de diplopie tient à l'altération de la partie sensorielle de l'appareil de vision binoculaire , dont la propriété fondamentale est précisément, ainsi que nous l'avons dit, la faculté de percevoir et iïextériorer en même temps les Images binoculaires d'un même objet, se traduisant par la diplopie, quand les images ne peuvent être fusionnées.

Pour bien s'en rendre compte, il ne faut pas seulement considérer la vision du strabique pendant la déviation, mais aussi et surtout après le redressement des yeux. Ulrich a distingué huit catégories de faits, relativement à la diplopie des strabiques. Ces huit catégories expriment autant de degrés d'altération de l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

Une autre particularité qui a frappé les oculistes, c'est que la diplopie, quand elle existe après le redressement des yeux, est peu gênante et que le malade a peu de tendance à fusionner les doubles images.

On explique le fait, avec la conception psychologique de la vision, en disant qu'il y a absence de besoin de fusionner, suppression de la tendance instinctive à la vision binoculaire, horreur de la vision binoculaire, etc. A ces explications Javal en a récemment opposé une autre, « la répulsion

des images ». Ce sont d'autres mots, mais ce sont toujours des mots.

Le peu de gêne que causent la diplopie et le défaut de tendance des malades à fusionner les doubles images, tient simplement à l'altération du réflexe rétinien de convergence, conséquence de l'altération de la partie sensorielle de l'appareil de vision binoculaire. L'étude des faits cliniques nous montre encore tous les degrés d'altération du réflexe rétinien, de même qu'elle nous montre la possibilité de le déveLopper, par des exercices, quand cette altération n'est pas trop profonde et le sujet assez jeune.

Dans quelques cas très instructifs, ce n'est pas le simple défaut de développement de l'appareil sensoriel que Ton constate, mais un développement anormal de cet appareil. Si l'on place un prisme à réfraction verticale sur l'un des yeux et un verre coloré sur l'autre, certains strabiques accusent de la diplopie, mais, chose curieuse, les images sont sensiblement l'une au-dessous de l'autre, c'est-à-dire que malgré la déviation, elles se comportent comme si les yeux étaient droits. Redressons l'œil dévié par une opération, la diplopie persiste, mais avec fausse projection, comme si l'individu était atteint d'un strabisme paralytique. Le plus souvent, dans les cas de ce genre, la projection normale persiste aussi et l'individu projette tantôt d'une façon, tantôt de l'autre avec l'œil dévié, c'est-à-dire que, sans changement de la position des yeux, il accuse tantôt de la diplopie homonyme, tantôt de la diplopie croisée. Ces faits attestent l'existence de nouvelles connexions des rétines avec les centres visuels, tendant au développement d'un nouveau système de points identiques et à l'établissement de la vision binoculaire, malgré la position vicieuse de l'œil. On a dit qu'il y avait alors développement d'une

fovea supplémentaire. C'est une mauvaise interprétation des faits ; tout se passe dans le cerveau, et la partie de la rétine qui est devenue point identique par rapport à la fovea du bon œil, n'a aucun des autres attributs de la fovea.

Le strabisme modifie donc non seulement la faculté de percevoir et d'extériorer en même temps les impressions des deux rétines par un même objet, mais aussi le mode de projection des images servant à la vision binoculaire. 11 modifie, en un mot, les deux propriétés que nous avons étudiées comme caractéristiques de l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

Nous venons de voir, d'autre part, que la déviation strabique a sa cause dans un trouble de l'innervation de convergence, c'est-à-dire dans l'altération de la partie motrice de ce même appareil.

Nous savons enfin que l'altération du réflexe rétinien de convergence, traduisantl'altération des connexions qui unissent les parties sensorielle et motrice de l'appareil, est un symptôme fondamental de l'affection.

Le strabisme nous offre donc un exemple remarquable de l'altération de toutes les parties constituantes de l'appareil de vision binoculaire, en même temps que l'étude de sa pathogénie, de ses différentes modalités cliniques, nous fait comprendre le fonctionnement de cet appareil.

Examinons maintenant ce qui reste de l'appareil visuel quand l'appareil de vision binoculaire fait défaut, quand il n'a pu se développer en raison d'obstacles à la vision binoculaire existant dès l'enfance. La plupart des strabismes anciens réalisent ces conditions, mais la vision binoculaire peut être abolie sans strabisme ; c'est ce que l'on voit, par exemple, dans les forts degrés de myopie créant des condi-

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lions physiques incompatibles avec la vision binoculaire el empêchant, de la sorte, le développement de l'appareil nerveux de vision binoculaire.

Sur l'appareil moteur, malgré l'abolition de l'innervation de convergence qui est le terme où tend tout strabique, tout individu privé dès l'enfance de la vision binoculaire, les mouvements associés de direction sont conservés. L'amplitude de ces mouvements peut être réduite du fait de la rétraction des tissus périoculaires, conséquence de la position vicieuse de l'œil, mais leur innervation est normale et c'est là, ainsi que je viens de le dire, ce qui a conduit faussement les auteurs à exclure l'influence nerveuse dans la pathogénie du strabisme. Ce n'est pas seulement l'innervation de ces mouvements qui est normale, ce sont aussi les facteurs de ces mouvements, l'impulsion volontaire, le réflexe rétinien de direction qui sont intacts et assurent le jeu régulier de cette fonction.

Voilà donc un premier fait : la conservation et le fonctionnement normal des mouvements associés de direction, faisant contraste avec l'abolition des mouvements associés de convergence ou de distance.

Comment voit l'individu privé de la vision binoculaire? Etant privé de la convergence, les images d'un même objet variant de distance ne se peignent pas en même temps sur la fovea de chaque œil. Il ne peut voir distinctement l'objet fixé qu'avec un seul œil à la fois. Cela est évident pour le strabisme, mais cela est également vrai quand la vision binoculaire est perdue sans strabisme. Examinons les cas les plus typiques, ceux de strabisme alternant, où l'individu jouissant d'une bonne acuité centrale fixe indifféremment avec l'un ou l'autre œil. L'œil dévié, l'œil qui ne fixe pas, n'est pas pour cela exclu de la vision, il perçoit tous les

objets contenus dans son champ visuel et il extériore normalement leurs images malgré sa position vicieuse. Pour s'en assurer, il suffît d'isoler le champ visuel de cet œil dévié à l'aide d'un écran médian et de l'explorer pendant que l'individu fixe avec l'autre œil. Dans quelques cas de strabisme invétéré, le champ visuel de l'œil dévié ainsi exploré présente des altérations secondaires, mais dans le plus grand nombre de cas, le champ est normal, l'individu perçoit les objets contenus dans ce champ visuel en même temps que ceux qui sont contenus dans le champ de l'œil fixant. En outre, en lui recommandant de porter le doigt rapidement sur l'objet considéré, on s'assure que l'œil dévié extériore son image normalement, c'est-à-dire là où il est réellement, et aussi exactement que l'œil fixant. Il faut encore ajouter que les objets qui impressionnent la rétine de cet œil, à l'exclusion de l'autre, déterminent, par action réflexe, les mouvements associés de direction aussi exactement que ceux qui impressionnent la rétine de l'œil fixant.

Voilà donc un second fait : l'individu privé de la vision binoculaire jouit cependant d'une certaine vision avec les deux yeux. L'œil dévié est exclu de la fixation centrale, mais il n'est pas exclu de la vision générale. C'est ce que j'appelle la vision simultanée.

La vision binoculaire ayant été jusqu'ici identifiée avec la vision des deux yeux dans le champ visuel commun, notre esprit admet difficilement une vision avec les deux yeux qui ne soit pas la vision binoculaire, surtout avec les anciennes idées sur la conduction nerveuse, basées sur la continuité des fibres reliant les rétines aux centres visuels. C'est pour cela que, dans ma démonstration, j'ai procédé par élimination, en montrant que, lorsque la vision binoculaire est

détruile, il reste cependant un mode de vision avec les deux yeux.

Cherchons à nous faire une idée un peu plus précise de ce mode de vision. Un exemple vaudra mieux qu'une description. Tenez vos deux mains de chaque côté de la tête de façon que la main droite soit vue seulement par l'œil droit, la main gauche par l'œil gauche, ce dont vous vous assurez en fermant successivement chaque œil. Lorsque les deux yeux sont ouverts, vous voyez en même temps les deux mains. Vous pourrez vous convaincre qu'il ne s'agit pas de la vision alternante dont nous aurons à parler, de la vision successive avec chaque œil, mais bien de la vision simultanée des deux mains. En les faisant mouvoir en sens inverse, vous avez très nettement la vision simultanée de deux mouvements différents. Ce mode de vision, qui est distinct de la vision alternante, est également différent de la vision binoculaire, dont il ne peut être question, puisque la vision des deux yeux s'exerce avec les deux parties indépendantes du champ visuel. Etendez par la pensée ce mode de vision à la partie commune du champ visuel et vous aurez une idée de la vision simultanée.

Pour comprendre comment les images binoculaires d'un objet situé dans le champ visuel commun, ne peuvent pas être exlériorées à l'état de diplopie, il suffit d'admettre que les connexions qui président à ce mode de vision ne permettent pas la centralisation des deux images en un seul foyer cérébral. Pour fixer les idées, supposons que, dans ce mode de vision, chaque rétine soit en rapport croisé avec l'hémisphère opposé — ce qui, malgré la semi-décussation dans le chiasma, est peut-être la vérité — bien que les deux rétines soient impressionnées parle même objet, chacune cependant fonctionnera pour son propre compte. 11 y aura

vision simultanée de l'objet, mais non fusion des deux images rétiniennes de l'objet en une seule. Ce mode de fonctionnement des deux yeux peut être comparé à celui des deux oreilles impressionnées par un même son.

Si l'on dégage son esprit des idées reçues, la vision simultanée est, en somme, facile à comprendre. Mais une difficulté surgit si l'on considère la vision centrale. Considérons, à ce point de vue, un cas de strabisme alternant, que nous avons pris comme exemple de vision simultanée. Nous avons dit que l'œil non fixant n'est pas pour cela exclu de la vision, qu'il perçoit les objets contenus dans son champ visuel, et projette normalement les images de ces objets, malgré sa position vicieuse. Faisons regarder cet individu dans un stéréoscope; si nous ne sollicitons pas la vision binoculaire, nous constatons encore les caractères de la vision simultanée, c'est-à-dire si pendant qu'il fixe un objet placé dans l'un des compartiments du stéréoscope, on promène un objet différent dans le compartiment de l'œil dévié, cet objet différent est vu comme dans l'exploration au périmètre. Sollicitons maintenant la vision binoculaire en plaçantdans chaque compartiment du stéréoscope deux images d'un même objet. 11 peut arriver qu'il voie les deux objets comme précédemment, mais le plus souvent, l'un des objets disparaît, et il s'établit de l'alternance entre les deux yeux. Dans la vision ordinaire, cet individu étant dans l'impossibilité de fixer en même temps un objet avec les deux yeux et n'accusant cependant pas de diplopie, il est bien évident qu'il s'établit aussi de l'alternance pour la fixation centrale. Donc, en réalité, ce que nous appelons vision simultanée est une combinaison de vision simultanée pour les champs visuels et de vision alternante centrale. Nous comprendrons mieux comment s'établit cette combinaison quand nous

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aurons étudié la vision alternante. Nous nous bornons ici à la signaler.

Nous pouvons maintenant définir l'appareil de vision simultanée. Nous allons le faire en opposant sa définition à celle de l'appareil de vision binoculaire, en mettant en regard les propriétés différentes des trois parties constituant chaque appareil : partie sensorielle, partie motrice, connexions présidant aux réflexes.

Appareil de vision binoculaire.

Appareil de vision simultanée.