MOELLE ÉPINIÈRE (PLAIES DE LA

Moelle épinière (Plaies de la). — Ces plaies sont extrêmement graves. MM. G. Guillain et Barré en ont donné une étude approfondie dans la Presse médicale du 9 novembre 1916, que nous allons résumer ci-dessous. Celles qu’on observe dans les ambulances ont toutes leur porte d’entrée dans la région dorsale, parfois dans la région latérale du tronc et du cou. Celles, ayant leur porte d’entrée préalablement antérieure, sont immédiatement mortelles, ayant lésé les organes abdominaux. Leur origine, d'après la statistique dressée par les auteurs, est due, en premier lieu, aux éclats d'obus 61 pour 100, puis aux balles 23 pour 100, aux shrapnells 8 pour 100, aux fractures de la colonne vertébrale par éboulement 8 pour 100.

Lésions. — Il y a fracture de la vertèbre avec souvent des esquilles multiples ; la dure-mère est ouverte ou non ; une hémorragie abondante peut s’être produite en dehors ou en dedans de la dure-mère ou même à l'intérieur de la moelle qui dans certains cas est sectionnée complètement, dans d’autres en partie intacte anatomiquement, mais non physiologiquement, les tissus nerveux étant dilacérés ou devenant le siège d’une hémorragie ; des lésions secondaires peuvent s’étendre au-dessus.

Signes. — Le blessé de la moelle épinière a en général la sensation d’un coup violent, d’avoir les « reins brisés », d’être « coupé en deux » et tombe à terre incapable de se relever ; cependant quelquefois en s’aidant de ses bras il peut ramper jusqu’à un abri. Malgré cela, sauf en cas de lésions incomplètes par esquilles compressives ou de lésions irritatives radiculaires, spécialement au niveau des racines cervicales ou lombo-sacrées, les grandes douleurs primitives sont très rares. En cas de section complète, les souffrances sont faibles ou nulles et les malades ne sont pas shockés.

Signes : I. LOCAUX. — Dans le cas le plus habituel blessure de la région dorsale moyenne) la paraplégie paralysie des deux membres inférieurs) est complète ; dans de très rares cas, quelques semaines après le début, on observe des mouvements involontaires spontanés des membres inférieurs. L 'atrophie des muscles ne se produit qu’après un temps, du reste, souvent assez court. Elle est due à la fois aux troubles médullaires et à ceux de la nutrition générale. La contractilité musculaire au marteau percuteur ne diminue que tardivement, les réflexes tendineux (rotulien, achilléen, médioplantaire) sont abolis ; par contre le réflexe crémastérien est fréquemment conservé. L 'anesthésie tactile et douloureuse des régions paralysées est le plus souvent absolue. La limite supérieure de cette anesthésie est une ligne horizontale ou plus souvent festonnée, elle n’est pas toujours symétrique des deux côtés. La limite de la zone de thermo-anesthésie peut concorder avec la précédente ou être au-dessus ; dans ce cas il faut penser à un hématomyélie sus-jacente à la lésion.

La rétention d’urine est la règle avec parfois spasme du sphincter obligeant à sonder avec des sondes rigides. MM. Guillain et Barré ont observé deux cas à apparence paradoxale où le blessé avait conservé le besoin et la faculté d’uriner. Quelquefois il y a incontinence par regorgement.

L’incontinence des matières est plus fréquente que leur rétention qui est quelquefois très opiniâtre et oblige à des purgations et lavements fréquents.

Les grands œdèmes des membres paralysés sont exceptionnels; leur température souvent très élevée, surtout dans les lésions de la moelle cervicale.

« Les troubles trophiques se manifestent par des taches rouges aux orteils, aux malléoles, aux talons, à la face externe et autour des genoux, aux trochanters, aux endroits de pression mais peuvent exister même sur des membres enveloppés d’ouate et soustraits à toute pression. Les escarres sacrées et trochentériennes peuvent souvent être évitées avec des soins méthodiques de la peau, avec une propreté rigoureuse, mais nous sommes obligés de reconnaître que, malgré tous les efforts, il est des cas où l’escarre se développe et progresse ».

II. généraux. — « Au début, le malade se sent très bien relativement ; jusqu’à la fin, il mange avec appétit mais a continuellement soif et une insomnie persistante, du reste non douloureuse. Plus tard l’appétit disparaît, l’amaigrissement est très rapide, la somnolence presque constante. »

La température est élevée, avec un pouls régulier, mais quelquefois en dissociation comme fréquence. Les troubles respiratoires sont assez rares, cependant on observe souvent des hoquets.

Au point de vue digestif, les auteurs appellent l’attention sur l’existence, dans certains cas, les premiers jours, de signes de péritonisme dus sans doute à de petites hémorragies intra-péritonéales déterminées par la vasodilatation générale abdominale sous la dépendance des troubles du sympathique : météorisme, arrêt des gaz et des matières, douleurs, hoquets, naùsées et vomissements verdâtres. Quelquefois on observe une diarrhée noirâtre due aux dilatations vasculaires abdominales. Dans les urines on constate de l’hyperazoturie (40 à 70 gr. d’urée) par dénutrition, avec hypochlorurie due à l’alimentation. Fréquemment, dès les premiers jours, il y a des hématuries abondantes (par vasodilatation des vaisseaux de la vessie) qui peuvent persister et provoquer une anémie profonde.

Evolution. — Les cas de guérison sont très rares, la survie peut varier de quelques jours à un mois. Personnellement, à l’hôpital 103, nous avons eu dans notre service un malade dont la vie s’est prolongée pendant plus de 3 mois. La fin survenant souvent brusquement est due à la cachexie progressive par suppression de l’assimilation ou à la méningite purulente.

Traitement : I. local de la plaie. — Enlèvement des esquilles osseuses, fragments de vêtements et de projectiles. Grands lavages au sérum salé physiologique pour laver les blessures ; ne pas employer d’antiseptiques, étant donné la sensibilité de la moelle ; ne pas tamponner fortement. Pour ces opérations n’employer que l’anesthésie locale, les malades supportant mal le chloroforme et l’éther. Ne pas ouvrir la dure-mère si elle est intacte ; si elle est ouverte, lavage prolongé au sérum physiologique.

II. MÉDICAL. — Emploi de lits mécaniques et de matelas de caoutchouc. Maintien de la propreté absolue des malades par les infirmières qui, munies de gants de caoutchouc, doivent faire le lavage de la région inférieure du dos salie par l’incontinence fécale, plusieurs fois par jour avec l’eau savonneuse alcoolisée, puis assécher et poudrer avec le talc stérilisé. Si l’escarre se produit, MM. Guillain et Barré conseillent le lavage au permanganate ou à l’eau oxygénée, les attouchements au bleu de méthylène et des pansements avec des pommades balsamiques. Personnellement, nous avons obtenu de très bons résultats avec l’air chaud sur une plaie profonde par escarre avec laquelle le malade était rentré dans le service.

Isolement par des couches d’ouate des autres régions escarrifiables (talons, malléoles, genoux).

Sondage aseptique de la vessie 4 fois par jour, lavages vésicaux si purulence des urines, et absorption de 1 gr. à 1 gr. 50 d’antipyrine. Alimentation au goût du malade, aussi reconstituante que possible. Injection de sérum et morphine contre l’insomnie.

Mouches. — M. Roubaud, dans une communication à l’Académie des sciences (25 mai 1915), a donné le résultat de ses expériences pour la destruction des mouches.

« Dans les cantonnements comme sur l’arrière, c’est principalement de la mouche domestique ordinaire qu’il y a lieu de se défendre. Cette mouche se développe dans les ordures domestiques, les cabinets et fosses d’aisance, les fumiers de ferme et les purins. L’emploi des huiles lourdes, des goudrons de houille projetées grossièrement en surface rendra de grands services pour la protection des ordures et des matières fécales contre l’accès des mouches qui viennent y pondre et s'y souiller. En milieu liquide (fosse d’aisance)

MOUVEMENTS

Fig. 239. - Exercice de la marche avec les béquilles (1er temps).

Fig. 240. — Exercice de la marche avec les béquilles (3e temps).

Fig. 241. — Exercice de la marche avec deux cannes :

marche en quatre temps.

FiG. 242. — Exercice de la marche avec une canne :

marche en deux temps

on utilisera avantageusement le mélange suivant pour 2 mètres cubes de fosse :

Sulfate ferrique . 2 500 grammes

Huile lourde de houille . 500 c. c.

Eau . 10 litres

Ce mélange est à la fois désodorisant, larvicide et protecteur contre les mouches adultes.

Les huiles lourdes toxiques pour les végétaux ne peuvent être utilisées pour les fumiers et purins, mais le crésyl en solution à 5 pour 100 à la dose de 15 litres de solution par mètre cube superficiel donne de bons résultats. Il doit être versé à la partie supérieure du fumier et complété par une aspersion des parties découvertes d'une solution de sulfate ferrique à 10 p. 100. Ce traitement larvicide sera effectué deux fois : 1° au début de juin et 2° en août et autant que possible simultanément partout. Les fumiers frais non rassemblés seront traités au sulfate ferrique au fur et à mesure de la sortie des écuries.

Dans les tranchées ce sont les mouches sarcophages ou des cadavres (Calliphora, Lucilia, Sarcophages, Pyrilla ) dont il faut craindre le développement.

Ces mouches sont un danger non seulement pour les soldats, mais pour les habitants de l’intérieur, ces espèces étant plus mobiles que les mouches domestiques.

M. Roubaud conseille de prévenir l'accès des mouches sur les cadavres en projetant sur eux des huiles lourdes ou des solutions à 20 pour 100 de sulfate ferrique (mais lorsqu’on peut prendre ces mesures il est plus simple de procéder à l’enfouissement des corps).

La précaution essentielle contre les mouches pour les soldats de tranchée consiste en une propreté minutieuse, tout débris alimentaire, toute matière fécale attire les mouches et doit donc être enfoui.

MM. Houllebert et Galaîne, dans une note à l' Académie des sciences, font observer que les mouches étant daltoniennes et ayant horreur de certaines couleurs, notamment du bleu, du rouge et du jaune, il serait utile de pourvoir les fenêtres de carreaux d’une de ces teintes (de préférence bleue) en laissant ouvert un carreau blanc percé d’une ouverture par laquelle les mouches ne tardent pas à fuir au dehors.

Mouvements. — Rééducation des blessés de guerre. — Les affections nerveuses et psychiques consécutives aux blessures de guerre ou aux autres traumatismes ne sont pas très rares chez nos blessés, et l’application des exercices rééducatifs se fait chez eux de la même façon que chez les malades en temps de paix. Toutes ces affections tirent un profit indiscutable de la rééducation motrice. Il suffit de les rééduquer par la méthode rééducative de la Salpêtrière, que nous avons décrite en 1910. Mais l’expérience de la guerre actuelle nous a démontré qu’un grand nombre d’autres blessés peuvent également en tirer un profit énorme, surtout si la rééducation est combinée avec l'application des autres agents physiques, tels que le massage méthodique, l'air chaud, l’électrothérapie, l'hydrothérapie et la mécanothérapie.

Tous ces agents physiques, qui s’adressent plutôt au muscle, complètent les effets de la rééducation par leur action directe sur la tonicité musculaire. La rééducation seule apprend au blessé comment se servir de ses membres et comment utiliser la force musculaire acquise. Le seul fait qu'elle ne peut s’exécuter sans le concours de la volonté et de la conscience du blessé, prouve qu’elle agit sur le centre encéphalique, qui commande le mouvement. C’est grâce à son action sur les centres de la marche et des mouvements que la rééducation arrive à régulariser la fonction musculaire et à supprimer l’impotence.

Rééducation de la marche. — L’immobilité prolongée, dans les fractures de membres inférieurs, entraîne dans la presque totalité des cas une impotence de ces membres : le blessé perd la notion de la marche. Si on le livre, comme c'est la généralité, à ses béquilles, il finit par acquérir une marche défectueuse et devient un infirme. Par conséquent, le premier devoir du chirurgien ou du médecin traitant est d'apprendre au blessé la marche selon les principes de la rééducation motrice. Voici comment nous avons l'habitude de procéder : aussitôt que nous constatons que notre blessé peut détacher facilement son talon du lit, lever la jambe à une certaine hauteur et s’opposer à une faible résistance, produite par l’application de la main sur le genou, nous le mettons soit sur le bord du lit, soit sur

MOUVEMENTS

Fig. 243. - Rééducation de la marche des blessés de guerre (procédé du D1' Kouindjy). Exercice de la marche au moyen de l’échelle horizontale munie de planchettes de différentes hauteurs.

une chaise, afin de commencer la rééducation du quadriceps et du psoas-iliaque. C’est le muscle quadriceps qui exécute les mouvements indiqués plus haut. Mais son activité n’augmente que par les exercices suivants : le blessé assis doit apprendre à tendre et à fléchir sa jambe par les exercices en quatre temps : 1° flexion du genou sur le bassin; 2° extension de la jambe sur la cuisse ; 3° flexion de la jambe sur la cuisse, et, enfin, 4° abaissement de la jambe et sa mise en position de départ. Cet exercice doit s’accomplir sous commandement et d’une façon cadencée. Le blessé est invité à faire l’exercice en comptant les quatre temps régulièrement et sans précipitation. Lorsque cet exercice se fait bien, on le répète en station debout. Pour ce faire, le blessé doit s’appuyer contre son lit, ou tout simplement être soutenu par ses mains par un aide. Dans la position debout, nous rééduquons, en plus des muscles cités plus haut, les fessiers et les suivants : muscles du dos, puisque le blessé doit arriver à se tenir, autant que possible, en rectitude parfaite. On lui apprend l’exercice en question de trois manières : d’abord, en deux temps :

1° Flexion de la cuisse sur la hanche ;

2° Pose du pied par terre.

On commence par la jambe malade, puis on termine par la jambe bien portante. Plus tard, quand le blessé exécute bien l’exercice en deux temps, on lui apprend à le faire en trois temps :

1° Flexion de la cuisse sur la hanche ;

2° Extension de la jambe sur la cuisse ;

3° Pose du pied par terre.

Enfin l’exercice est exécuté en quatre temps :

1° Flexion de la cuisse sur le bassin ;

2° Extension de la jambe sur la cuisse ;

3° Flexion de la jambe sur la cuisse ;

4° Pose du pied par terre.

Avec le temps, on insiste sur le deuxième temps de l’exercice, afin de prolonger la station debout le plus longtemps possible. C’est à ce moment que nous commençons la rééducation de la marche. Habituellement, au bout de huit jours, la position debout est un fait acquis. Il y a, certes, beaucoup d’exceptions, et la durée de cette période transitoire dépend, d’une part, de troubles musculaires et, d’autre part, de l’état psychique du blessé. Nous préférons commencer la rééducation de la marche des blessés sans aucun appui. Malheureusement il est difficile d’obtenir des blessés qu’ils ne se servent pas des béquilles ou des cannes, et il serait absolument inhumain de les priver des moyens de se déplacer dans la salle ou dans la cour, quand ils en ont le désir. Force majeure nous oblige de commencer la rééducation de la marche avec des béquilles ou avec de grands bâtons, si cela est possible.

Le blessé est en position debout sur ses béquilles. Sous commandement, nous lui indiquons d’avancer, d’abord, la béquille opposée à la jambe malade, puis la jambe malade ; ensuite, la seconde béquille, et, enfin, la jambe bien portante, à la condition de placer le pied de cette jambe au niveau de l’autre. L’exercice s’exécute, par conséquent, en quatre temps :

1° Béquille opposée à la jambe malade (fig. 239) ;

2° La jambe malade ;

3° Béquille suivante au même niveau que la première (fig. 240) ;

4° La jambe bien portante, pied à côté de l’autre.

Au bout de quelques exercices, nous transformons le quatrième temps et faisons placer le pied de la jambe malade devant le pied de la jambe bien portante. Plus tard, nous supprimons un temps et l’exercice s’exécute en trois temps :

1° Première béquille avec la jambe malade ensemble ;

MOUVEMENTS

Fig. 244. — Rééducation des blessés de guerre (procédé du Dr Kouiudjy).

Exercice de la marche et de l'équilibre du tronc au moyen du plan incliné, de l’escalier et du chemin.

2° Deuxième béquille au niveau de la première ;

3° Pose du pied de la jambe bien portante en avant de la jambe malade.

Lorsque le blessé arrive à bien marcher en trois temps, nous supprimons encore un temps et l’exercice s'exécute en deux temps :

1° Première béquille et la jambe malade ensemble ;

2° Deuxième béquille et la bonne jambe ensemble.

Cette marche acquise, nous remplaçons les béquilles par des cannes ( fig . 241) et au bout de peu de temps, nous supprimons une canne, celle du côté de la jambe bien portante. Ainsi, notre blessé arrive à marcher avec une canne et en deux temps (fig. 242) :

1° Canne et la jambe malade ;

2° Jambe bien portante.

Ici, nous terminons la rééducation de la marche. Le blessé lui-même finit par se rendre compte plus tard de l’inutilité de la canne et marche seul sans aucun appui. Le temps pour rééduquer la marche est variable. Il peut varier d’une semaine à un mois, mais il dépasse rarement ce temps.

Quelques appareils simples décrits plus haut nous servent pour activer la rééducation de la marche. Parmi ces appareils, citons : l’échelle horizontale avec planchettes de différentes hauteurs, le plan incliné et l’escalier aux marches graduées. Le blessé doit marcher dans l’échelle, en posant chaque pied dans la case qui correspond à sa jambe du même côté (fig. 243).

Une case d’un côté commence au milieu de la case du côté opposé. D’où il suit que le blessé fait un pas de 60 centimètres de long, ce qui permet de régulariser sa marche, en utilisant le maximum de la force musculaire existante. Notre blessé commence à marcher dans l’échelle avec des tasseaux de 5 centimètres. Au fur et à mesure qu’il s’habitue à cet exercice, on remplace graduellement les tasseaux par des planchettes, dont la hauteur varie de 5 centimètres en 5 centimètres jusqu’à 25 centimètres. De cette façon, notre blessé est obligé, lorsqu’il doit déplacer sa jambe d’une case à

l’autre, de soulever la jambe aussi haut que possible, afin de ne pas heurter la planchette. Dans cet exercice le blessé rééduque son quadriceps, son psoas-iliaque, ses fessiers et ses muscles antéro-externes de la jambe. Pour pouvoir déplacer sa jambe bien portante d’une case à l’autre, le blessé est forcé d’équilibrer son thorax sur la jambe restée fixe et en pleine extension ; d’où rééducation des deux groupes musculaires qui contribuent à la station debout : le quadriceps et les fessiers. Pour transporter sa jambe oscillante, d’une case dans la case suivante par-dessus la planchette de 25 centimètres, par exemple, le blessé doit plier fortement la cuisse sur le bassin et allonger la jambe sur la cuisse ; d’où rééducation du psoas-iliaque et du quadriceps. De plus, pour pouvoir transporter le pied de la jambe malade d’une case à l’autre, il est indispensable de fléchir le pied sur la jambe, afin de ne pas heurter la planchette, d’où rééducation des fléchisseurs du pied ou des muscles antéro-externes de la jambe (fig. 243).

L’exercice de monter et de descendre un plan incliné a pour but de rééduquer, d’une part, les muscles gastrocnémiens, les muscles antéro-externes de la jambe, le quadriceps et les muscles du dos. Quand le blesse monte le plan incliné, il exerce les fléchisseurs du pied, le quadriceps et les muscles abdominaux. Quand il en descend, il exerce les muscles gastro-cnémiens, le quadriceps, les fessiers et les muscles du dos. Pour apprendre à un blessé à monter un plan incliné, il faut lui indiquer d’avancer d’abord la jambe bien portante, ensuite approcher la jambe malade. Pour en descendre, on lui recommande d’avancer d’abord la jambe malade et ensuite la bonne jambe. Même exercice pour monter et descendre un escalier. Au début de ce dernier exercice, on emploie une ou deux cannes.

L’exercice rééducatif pour monter l’escalier s’exécute en trois temps .

1° Pose du pied de la jambe bien portante sur la marche ;

2° Pose de la canne sur la marche ;

MOUV EMENTS

Fig. 245. Fig. 246. Fig. 247.

Rééducation des blessés de guerre (procédé du Dr Kouindjy).

La rééducation des muscles suppléants atrophiés du deltoïde ; élévation des bras par la rééducation du muscle trapèze. Le blessé, qui ne pouvait écarter son bras du corps, finit par le mettre dans la position verticale, grâce au muscle trapèze, suppléant

du muscle deltoïde.

3° Pose du pied de la jambe malade sur la même marche.

Pour descendre l'escalier, on exécute aussi l’exercice en trois temps ;

1° Pose de la canne sur la marche suivante ;

2° Pose du pied de la jambe malade ;

3° Pose du pied de la jambe bien portante.

Ces deux exercices peuvent s’exprimer par une formule mnémotechnique simple de la façon suivante : pour monter : pied, canne et pied malade ; pour descendre : canne, pied malade et pied sain (Jig 244).

Rééducation des mouvements du membre supérieur, le rôle de la suppléance. — La rééducation du membre supérieur est plus compliquée que celle du membre inférieur, puisque les actes de la vie accomplis par nos mains sont de beaucoup plus nombreux. Pour rééduquer un membre supérieur, il faut examiner quels sont les mouvements qui manquent, et indiquer au blessé une série d’exercices destinés à exécuter, par des mouvements décomposés, les actes de la vie les plus simples. Supposons qu'il s’agit d’une ankylosé partielle du coude avec une perte plus ou moins grande de la supination. Cherchons, d’abord, quels sont les actes que notre blessé a de la peine à accomplir. Mettons qu’il a du mal à enlever sa casquette de sur sa tête. Pour ce faire, il baisse fortement la tête, incline le thorax et par saccades successives arrive avec brusquerie à arracher sa casquette de sur sa tête. Après avoir essayé d’obtenir par la mobilisation manuelle, le massage méthodique et la mécanothérapie, le maximum de mouvements possibles, nous cherchons à utiliser ces mouvements en les complétant par les exercices des suppléants. Ainsi nous apprenons à notre blessé à fléchir, d’abord, l’avant-bras sur le bras, à lever le coude aussi haut que possible, à porter le coude en arrière, à tendre l’avant-bras sur le bras, à approcher le bras vers le milieu de la tête, à poser la main sur la tête, à saisir la casquette, à tendre l'avant-bras sur le bras, à porter de nouveau le coude en arrière, à abaisser le

bras et à poser la casquette sur le genou. Pour mettre la casquette sur la tête, nous procédons de la même façon. Dans cet exercice le mouvement de porter le coude en arrière, exécuté par le grand dentelé et le rhomboïde, compense l’absence de la supination, d’où il suit que, dans cet exercice, ces muscles sont les suppléants des supinateurs. Ce simple mouvement rend l’acte d’enlever la casquette chez notre blessé plus correct et moins fatigant que lorsqu’il s’efforce à l’arracher par des torsions du tronc et de la tête. Tous les actes de la vie humaine peuvent être rééduqués de la même façon, et ceci grâce à la participation des suppléances. Nous avons essayé, dans un travail présenté au 2e Congrès français de physiothérapie (1909), d’établir un schéma des suppléances musculaires et leur rôle dans la rééducation des paralytiques. Comme la rééducation des suppléants joue un rôle capital dans la rééducation des mutilés de la guerre, nous trouvons qu’il serait intéressant de citer ici ce schéma. L’expérience nous a permis de constater que la suppléance musculaire ne se fait pas toujours par voie directe. Elle peut s’accomplir même à distance. Dans l’exemple précédent, les mouvements produits par les rhomboïdes, qui consistent à porter le coude fortement en arrière, suppléent le manque de la supination. Mais dans la majorité des cas, elle se fait par voie directe.

Ainsi, chez les enfants paralytiques, qui ont exercé à la longue leurs suppléances, on voit que la flexion du pied sur la jambe se produit non pas par les muscles antéro-externes de la jambe, qui sont totalemènt abolis, mais par le quadriceps. D’autre part, on voit le tenseur du fascia lata tendre la jambe sur la cuisse au lieu du quadriceps, qui est atrophié. Notre schéma nous permet de classer ces suppléances d’après leur action rétrospective.

L’expérience nous a permis d’établir approximativement que dans beaucoup de cas, pour les membres inférieurs, la suppléance musculaire peut être présentée de la façon suivante : le tenseur du fascia lata

MUTILATIONS (ACCOUTUMANCE AUX

peut suppléer le quadriceps ; le quadriceps peut suppléer les extenseurs des orteils ; les extenseurs des orteils, le muscle pédieux. Le tenseur du fascia lata et le quadriceps peuvent encore suppléer le groupe des péroniers. Les fessiers peuvent suppléer le tenseur du fascia lata. Les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, le demi-tendineux, le demi-membraneux et aussi le biceps crural suppléent parfois les' muscles gastrocnémiens. Le couturier supplée le psoas-iliaque ; les droits abdominaux, le psoas. Le couturier peut aussi suppléer les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse.

Pour les membres supérieurs, les suppléances sont plus compliquées. Néanmoins, nous avons pu constater que le trapèze supplée le deltoïde ; celui-ci. par ses portions médiane et postérieure, supplée le triceps brachial, et par sa portion antérieure, les pectoraux. De son côté le deltoïde est suppléé par les sus et sousépineux. Le biceps brachial supplée le long supinateur et inversement. Les radiaux suppléent les extenseurs des doigts, et les extenseurs des doigts les interosseux, etc.

Il est bien entendu que toutes ces suppléances peuvent varier selon chaque cas et présenter même une suppléance plus compliquée que celle que nous venons d’esquisser. Un exemple, facile à vérifier, prouve que notre schéma n'est pas une simple fantaisie. Dans les cas de névrites ou de paralysie du pied, on trouve souvent une atrophie très avancée des fléchisseurs du pied sur la jambe. Mettons le blessé dans la position assise avec les deux membres inférieurs allongés, les talons sur le parquet. Dans cette position, le malade arrive à faire avec son pied paralysé quelques mouvements de flexions, qui sont plus ou moins appréciables, se produisent principalement par les contractions du quadriceps, qui supplée la perte de la tonicité des extenseurs des orteils. Au fur et à mesure qu’on fait fléchir les jambes sur les cuisses, c’est-à-dire au fur et à mesure qu’on fait rapprocher les pieds du blessé vers la chaise, la flexion du pied malade disparait, tandis que la flexion du pied bien portant continue à fonciionner. Ceci s’explique par ce fait que la flexion de la jambe sur la cuisse fait supprimer l’action du quadriceps, et comme du côté de la jambe malade les fléchisseurs du pied sont atrophiés, la flexion de ce pied, qui se faisait uniquement par la suppléance du quadriceps, disparaît complètement. Du côté de la jambe saine, la flexion du pied produite par les extenseurs des orteils, continue à fonctionner malgré l’absence de son quadriceps. Cette expérience peut aussi être utilisée comme un moyen d'investigation pour explorer la suppléance du quadriceps et la tonicité des muscles antéro-externes.

La rééducation des suppléants joue un rôle considérable dans l’éducation professionnelle des mutilés. C’est grâce à elle que nous pouvons espérer établir la fonction musculaire indispensable pour apprendre à un mutilé à se servir de tout ce qui lui reste pour exécuter tous les mouvements du métier auquel il se destine (fig . 245 à 247). Il est absolument erroné de croire que seul l’appareil orthopédique, aussi ingénieux qu’il soit, puisse suffire à compenser le manque de la fonction musculaire. Il faut se convaincre d’une chose, que tant que le mutilé ou l’estropié de guerre ne saura exécuter tous les mouvements nécessaires avec son moignon ou avec son bras ankylosé, il se trouvera dans l’impossibilité d'apprendre correctement la profession pour laquelle on l’a désigné et qui doit lui assurer son avenir. La rééducation motrice doit, par conséquent, précéder l’éducation professionnelle. Elle forme, pour ainsi dire, la base de toute rééducation des mutilés, car, grâce à elle, nous pouvons rétablir la fonction des muscles atteints et obtenir le maximum des mouvements possibles. Ce qui nous permettra de réaliser un ensemble à peu près complet des mouvements indispensables pour apprendre tel ou tel métier à nos blessés estropiés. — Kouindjy.

Mutilations (Accoutumance aux) [Tabl. XXXIII et fig. 248 à 250]. — M. Ch. Julliard a consacré un très intéressant volume à la question de Y Accoutumance

aux mutilations (1) ; nous allons résumer ci-dessous ce travail :

Les ouvriers non spécialisés s’adaptent parfois moins facilement à leur mutilation que les ouvriers dits non qualifiés. Plus un mutilé est jeune, plus il aura de facilité à s’accoutumer à une infirmité. Cependant il faut reconnaître que l’on voit très souvent des ouvriers déjà âgés qui parviennent à réaliser une accoutumance remarquable à des mutilations graves.

Entraînement. — « Il est d'une importance capitale dans la production de l'accoutumance. Plus le blessé reprend vite une activité qui développera les fonctions de suppléance, plus l’adaptation fonctionnelle se réalisera rapidement. L’activité journalière, les mouvements fréquemment répétés dans une direction voulue constituent les facteurs les plus importants de l'accoutumance. »

Il est acquis qu'un blessé qui au moment où il est capable de reprendre son travail, partiellement pour commencer, présente encore de l’oedème, des troubles circulatoires, de la douleur, une ankylosé ou une raideur verra, le plus souvent, ces symptômes s’atténuer ou disparaître peu à peu, sous l’influence de l’exercice et du temps.

Etats consécutifs à une blessure et adaptation fonctionnelle. — Cicatrices de la peau. Sensibilité. — La durée de la sensibilité exagérée des cicatrices normales (sans phénomènes de compression) ne dépasse pas d’ordinaire quelques semaines. Elle est fonction de l’emploi du membre ; plus celui-ci est utilisé par le travail, plus cette durée est courte. Elle sera plus longue si la plaie ne s’est pas réunie par première intention Ce sont les cicatrices terminales placées à l’extrémité des doigts ou des moignons d’amputation qui opposent la plus longue résistance à la reprise du travail. Une complication fâcheuse est le voisinage trop rapproché d’une saillie osseuse.

La présence d’un névrome dans la cicatrice rend celle-ci anormalement douloureuse. Dans ce cas, il est indiqué de faire la résection haute du nerf et l’extirpation de la cicatrice indiquée.

Si la cicatrice se trouve placée près d’une articulation et tout spécialement du coté de la flexion il y a lieu de redouter les conséquences de la rétraction.

Solidité de la cicatrice. — Elle croît avec le temps et sous l’influence de l’exercice. Les cicatrices minces, étendues ralentiront la réalisation de l’accoutumance mais, dans la grande majorité des cas, seront finalement compatibles avec le travail.

Lorsque le traumatisme intéresse une peau de mauvaise qualité ou siégeant dans le voisinage immédiat d’une saillie osseuse menaçant de le perforer, on peut assister à des réouvertures de la plaie ou à la formation d’ulcérations souvent rebelles.

Elargissement. — Il se produit de préférence sur les cicatrices abdominales ; il est rare au niveau des membres et, dans ce cas, constitue plutôt un événement heureux, en augmentant la souplesse du tissu cicatriciel.

Adhérence. — Elle retarde l’accoutumance lorsque cette adhérence a lieu avec un tendon, un tronc nerveux, elle est surtout fâcheuse lorsque la rétraction la complique.

Œdème. — « On le constate à la suite des fractures, des traumatismes articulaires, des infections souscutanées ou autres, des phlébites, des compressions vasculaires ou nerveuses par un cal. » Il s’exagère dans les débuts de la reprise du travail ou lorsque le blessé recommence à marcher et peut même, temporairement, augmenter beaucoup. M. Julliard estime que, lorsqu’il n’est pas trop intense, il ne peut que bénéficier de tout ce qui rend la circulation plus facile et assouplit les tissus, par conséquent de l’exercice et du travail.

L’œdème douloureux est plus long à disparaître que l’œdème indolore.

Ankylosé traumatique. — Elle peut n'être que temporaire et tenir à la longue durée de l’immobilisation

(1) A Genève et Bâle, Georg ; à Paris, chez F. Alcan.

MUTILATIONS ( ACCOUTUMANCE AUX

Fig. 248. — Perte du pouce, de l’index et du médius gauche. Reprise du travail après un an : clouage.

Fig. 249. — Perte de l'index droit. Reprise du travail après deux mois

(Collection du Dr Julliard).

Fig. 250. — Perte du pouce, de l’index et du médius gauche. Reprise du travail après un an : nouage«.d’une ficelle.

ou être définitive. L’une et l’autre bénéficient de l’exercice. La situation dans laquelle reste fixé le membre ou la partie du membre a une grande importance. La position la meilleure est la demi-flexion pour un doigt et le coude, rectiligne pour le poignet, le genou et la hanche.

Troubles trophiques. — Les troubles trophiques, notamment l’atrophie des os, s’opposent longtemps à une adaptation fonctionnelle.

Anesthésies. — Les anesthésies cutanées constituent dans certaines professions un danger permanent en exposant le membre à un accident.

Atrophie musculaire. — Elle persiste souvent pendant des mois et peut être masquée par de l’oedème.

Paralysies. — Elles succèdent aux blessures des nerfs dues aux projectiles. Leur durée est longue, elles s’accompagnent souvent d’atrophie. Certains appareils de prothèse permettent une grande partie des mouvements.

Moyens d’accélérer l’adaptation professionnelle. — « Le but à poursuivre est double : 1° rendre aux tissus un état compatible avec le travail; 2° développer les fonctions destinées à suppléer momentanément ou définitivement celles qui font défaut. »

D’abord après terminaison complète de la cicatrisation on doit employerles traitements divers, massages, douches, mécanothérapie, exercices variés.

Mais « il est inutile de les poursuivre trop longtemps, à moins d’indications spéciales car il arrive un moment

où l’exercice actif permet d’obtenir plus vite de meilleurs résultats. Or le travail est le meilleur des exercices actifs ».

Aussi dans plusieurs villes de Suisse a-t-on ajouté à l’hôpital des salles où les ouvriers peuvent se remettre en contact avec les instruments de leur profession et les résultats ont été très satisfaisants.

« En effet un ouvrier dont l’un des membres a été mutilé et qui recommence à travailler ménage tout d’abord la région blessée. Il supplée aux fonctions absentes par le fonctionnement des organes restés sains. La région blessée n’intervient donc, dans l’effort commun, que peu à peu, insensiblement, au fur et à mesure que son état s’améliore. Et comme il est pour ainsi dire impossible de travailler en laissant complètement de côté une partie de son corps, cette partie lésée sera obligée d’entrer en action, selon ses moyens. » « Les fonctions de suppléance ne se développent que par l’effort journalier et la pratique. »

« Pour être efficace, la reprise rapide du travail doit en règle générale être progressive. »

« L’accoutumance se réalise d’autant plus vite que le mouvement gêné est répété plus souvent et plus longtemps jusqu’à l’automatisme. »

M. Julliard donne de très nombreux exemples d’accoutumance, survenus, suivant la gravité de la blessure, d’un mois à un an, et 120 schémas de mutilations de la main avec leur influence sur le salaire qui en général s’est accru malgré la mutilation. Il cite notamment le