LE RECRUTEMENT SANATORIAL ACTUEL

Etude critique.

En dix ans, de 1924 à 1934, mille trois cent quatre-vingts malades passèrent au sanatorium Xavier-Arnozan.

Parmi eux, trois cent quatre-vingt-six y sont morts, neuf cent quatre-vingt-quatorze en sont sortis vivants, cent quatre-vingt-onze de ces derniers sont morts dans les jours qui ont suivi leur sortie. Ce chiffre important de mortalité concernant des sujets sortis du sanatorium s'explique aisément, si l’on considère qu'un grand nombre des malades sont réclamés par leur famille au dernier moment. Raisons psychologiques et motif d'intérêt entretiennent un état de choses néfaste au point de vue épidémiologique, mais qu'il est 1mpossible d'éviter actuellement.

Il nous a paru possible d’assimiler ces malades à ceux qui sont morts au sanatorium même. Nous obtenons dans ces conditions cinq cent soixante-dix-sept décès, soit une mortalité sanatoriale de 41,8 p. 100.

Quelles sont les raisons de cette importante mortalité? I] nous à semblé que plusieurs causes essentielles pouvaient être incriminées.

1° Les malades ne viennent pas à nous aussi rapidement qu’il serait désirable pour la bonne conduite de leur traitement.

Les raisons de ces retards sont, le plus habituellement,

d'ordre économique.

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Un certain nombre de ces malades ne présentent pas de ressources familiales suffisantes, nous voulons parler de tous les petits artisans, qui ne peuvent espérer qu'une indemnité communale ou quelques secours des dispensaires pour faire vivre leur famille. D'autres bénéficient sans doute des avantages des assurances sociales. Pendant les six premiers mois de maladie, leurs frais sont couverts, à supposer bien entendu que les versements aient été faits régulièrement à la caisse d'assurances. Mais outre qu'ils ne touchent qu'un demi-salaire pendant tout ce temps, au cinquième mois, si la guérison n’est pas obtenue, et c’est la majorité des cas, ils sont déclarés forclos. S'ils versent depuis deux ans, ils touchent une invalidité de 40 p. 100 lorsqu'ils sortent du sanatorium, mais ils ne sont plus couverts que des deux tiers de leurs frais d’hospitalisation s'ils y restent.

À leur sortie, ils se trouveront en chômage forcé, du fait que leurs places, abandonnées pendant un long délai, auront été prises par des hommes valides.

Incapables de travailler, leurs allocations, s'ils ont de la famille, seront notoirement insuffisantes pour les faire vivre et leur permettre de continuer leurs soins dans de bonnes conditions.

D’ autres malades appartiennent aux grandes compagnies.

(chemins de fer en particulier).

Pour ceux-ci, la compagnie prend à sa charge les frais de cure sanatoriäale pendant un délai variant de six mois à un an. De plus, elle assure généralement à ces malades la totalité de leur salaire. C’est le cas de la Compagnie du Midi, par exemple. Il reste cependant au malade la charge du remboursement au tiers des frais d’hospitalisation.

Leur cure sanatoriale terminée, certaines compagnies leur réservent à nouveau un emploi en tenant généralement compte de leurs aptitudes à ce moment. Si, au contraire, ils ne sont pas guéris, ils seront réformés dans des conditions irès variables suivant leur état. C’est ainsi que les malades appartenant à la Compagnie du Midi : pour vingt-cinq ans

de service, seront proposés pour la retraite; pour quinze ans de service, seront mis à la retraite proportionnelle; pour moins de quinze ans de service, mais possédant des enfants, toucheront une indemnité. S'ils n’entrent dans aucune de ces trois catégories, ils n'auront droit à rien.

En dépit de ces avantages empreints d’un esprit incontestablement philantropique, bon nombre d'employés redoutent la déclaration d’une maladie qui bien souvent diminuera leurs revenus. D'autant que la plupart des malades relativement jeunes entrent précisément dans une des catégories les moins favorisées.

Ajoutons, au surplus, que de nombreuses compagnies ne sont pas aussi libérales, et ne garantissent à leurs employés que des perspectives beaucoup plus médiocres.

2° Les locaux sont insuffisants.

En effet, le sanatorium Xavier-Arnozan, le seul d’ailleurs pour tout le département de la Gironde, ne possède au total que soixante-huit lits d'hommes, cinquante-huit sont réservés à la ville de Bordeaux; il en reste dix pour tout le dépar-

. tement. Or, en 1933, deux cent cinquante-neuf nouveaux cas

de tuberculose pulmonaire (hommes) ont été dépistés. (Rapport du service de la statistique, 1933.) Cent onze de ces malades seulement ont été placés au sanatorium.

Il résulte de cette insuffisance de locaux que le malade va être obligé d'attendre dans certains cas très longtemps irois mois, six mois, quelquefois plus.

Cette attente très longue décourage un grand nombre de sujets. En elfet, s’il nous à paru relativement facile de décider un malade à entrer au sanatorium au moment où on lui apprend qu'il est tuberculeux, il nous a semblé beaucoup plus difficile de l’amener à cette idée six mois plus tard.

En plus, les malades sont toujours enclins à sous-estimer l'importance de leur lésion.

Par ailleurs, ils ne saisissent pas toujours l'opportunité d'un traitement urgent pour une maladie qui ne se manifeste pas toujours par des troubles graves ou qui ne se

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rappelle à l'attention que par des accidents évolutifs dramatiques, mais espacés. Afandonné à lui-même, le malade réfléchit, prend des renseignements auprès de personnes non qualifiées, hésite, craint, perd du temps, et laisse passer son tour.

Sans doute il y a le sanatorium-hôpital, qui à hospitalisé cent quarante-huit des deux cent cinquante-neuf malades dépistés pendant l’année 1933.

Outre que cette solution se révèle également insuffisante, elle représente un danger qui, pour n'être pas toujours évident, n’en existe pas moins.

À voir les choses sans équivoque, hôpital-sanatorium veut dire hôpital tout court, c’est-à-dire la salle commune avec les malades non tuberculeux.

Il ne rentre pas dans notre sujet de dire les inconvénients multiples qui résultent de cet état de choses. Le nombre des contagions dues à cette promiscuité paraît heureusement faible; sans doute peut-on considérer que la raison en est due à ce que les adultes hospitalisés pour une affection quelconque sont déjà tuberculisés.

Plus probablement, la difficulté d'établir une relation formelle de cause à effet en matière de contagion dans le cas particulier de la tuberculose rend assez délicate l’appréciation du danger représenté par sa cohospitalisation (Calmette). À tel point que, récemment, Auguste Lumière a pu remettre en question la notion de la non-contagiosité de la tuberculose.

Quoi qu'il en soit de cette théorie, malgré l'autorité de son auteur, les arguments en sa faveur sont loin d’être assez convaincants pour nous autoriser à faire courir à nos malades un tel danger.

Quels remèdes pourrait-on proposer ?

Sans entrer dans les détails sur lesquels nous reviendrons plus loin, nous pouvons, d’ores et déjà, proposer quelques solutions.

I nous paraît indispensable, pour améliorer le sort des tuberculeux

De 72 "+

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1° D'augmenter le nombre des lits de cure, le nombre absolu pourrait en être calculé, il ne devrait pas être inférieur à cent cinquante, compte tenu du rythme sur lequel actuellement les malades sont hospitalisés au sanatorium.

Ce chilfre, qui est un minimum extrême, nous semble-t-il, devrait être porté à deux cents si nous voulons que l’admission de ces malades ne souffre d'aucun retard quoi qu'il arrive;

2° De créer un pavillon pour les incurables, qui encombrent les sanatoria et prennent la place des malades pouvant profiter d’un traitement;

3° D'assurer, dans des conditions un peu plus larges, la vie de la famille du tuberculeux pendant la cure de ce dernier. Une augmentation des subventions des dispensaires serait une mesure extrêmement désirable;

4° De garantir autant que possible au malade la conservation de son emploi ou d’un emploi équivalent à la fin de sa cure. On pourrait envisager dans ce sens une extension de la loi du 30 octobre 1929 (Courcoux), relative aux employés de bureaux de l'Etat.

LA SURVEILLANCE POSTSANATORIALE

Etude critique.

Nous avons rencontré d'importantes difficultés, au cours de notre travail, à retrouver la trace d'un grand nombre de nos malades.

En effet, sur une liste de huit cent trois sujets sortis du sanatorium, nous n'avons pu en retrouver que trois cent vingt-sept.

Ce déchet important concernant les éléments d’investigation sur lesquels nous avons pu travailler, nous a paru gros de conséquences.

Conséquences statistiques d’abord; nous ne nous dissimulons pas l’inexactitude relative des conclusions auxquelles nous avons pu arriver du fait que se font suivre dans les dispensaires surtout les malades non améliorés ne pouvant travailler et attirés par les secours en argent et en médicaments qu'ils y reçoivent.

D’autres plus fortunés, ou se suffisant à eux-mêmes, n’ont pu être retrouvés parce qu'ils ont perdu volontairement tous liens avec les dispensaires. |

Bien plus graves nous paraissent les conséquences sociales et épidémiologique de cette insuffisance dans la surveillance postsanatoriale.

En eïfet, un sujet non surveillé ne prendra que très rarement les précautions indispensables à son état.

En apparent état de santé, c’est un bacillaire qui va occuper des emplois souvent inattendus.

NA Pres

Nous en avons retrouvé (1) (gardes d'enfants ou fabricants de produits alimentaires) semant des crachats infectants, éloignés de tous soins sérieux et suivis, risquant le pire pour eux-mêmes, traçant autour d'eux un cercle terriblement dangereux et qui persiste longtemps partout où ils auront passé.

Ce défaut de surveillance n’incombe nullement au personnel des dispensaires; en particulier aux infirmières visiteuses dont le dévouement, sans cesse à l'épreuve, se heurte à des difficultés souvent bien ingrates.

Généralement, c’est l’indocilité des malades qu'il faut déplorer. Ces derniers font l'impossible pour échapper à cette surveillance bienfaisante, mais qu'ils considèrent souvent comme une marque d'infâmie. En dépit des conférences, en dépit des tentatives faites auprès du grand public pour l’éduquer, la tuberculose inspire encore de la terreur qu'on avait jadis pour la lèpre. Et c’est pour un homme faire preuve d’un certain courage et d’une certaine élévation d'esprit que d’accepter les nouvelles obligations sociales que lui enjoint une maladie dangereuse pour autrui.

Le danger permanent représenté par ces bacillaires en évolution, mal surveillés, nous semble nécessiter des réformes, ou, tout au moins, légitime quelques améliorations de leur régime de surveillance postsanatoriale.

Il nous est vite apparu, à l'examen de nos observations, que ces tuberculeux étaient particulièrement dangereux, : pendant les deux années qui suivent immédiatement leur sortie. En effet, sur une mortalité globale de cent soixantehuit, cent vingt-trois sont décédés dans ces deux premières années.

C’est dire combien il serait souhaitable que, pendant au moins deux ans, tout tuberculeux sortant d’un sanatorium fût surveillé d’une façon extrêmement attentive.

Pour les malades assurés sociaux ou employés des grandes compagnies, un congé payé de deux ans serait égale-

(1) Observations 151, 193, 215, 217, 236 et 240.

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ment une bonne façon de les obliger à se faire suivre régulièrement au dispensaire. Supprimant pour eux la nécessité du travail rémunéré et libre, une pareille mesure pourrait s’accompagner de l'obligation pour les malades de se présenter à un centre de traitement. Un contrôle pourrait être imposé, voire sous menace de sanction (suppression de l’indemnité, par exemple).

Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur d’autres mesures faciles à imaginer, mais qui ressortissent plus du travail du législateur qu'à celui du médecin.