EN CS

cette petite lésion eût revêtu les formes classiques du chancre induré ; aujourd’hui la recherche du tréponème à l'aide de l’ultramicroscope, permet de faire le diagnostic baucoup plus tôt. Ainsi le lendemain du jour où est apparue l’ébauche d’un accident primaire, on peut diriger contre la maladie un traitement énergique ; malheureusement les malades sont rares qui viennent aussi vite consuiter leur médecin, le plus souvent ils viennent avec un chancre déjà vieux de quinze jours : certains auteurs di-ent que le traitement abortif conserve des chances d’aboutr tant que la réaction de Wassermann est négative, c'est àdire dans les douze à quinze premiers jours après le début du chancre. Milian cite un cas où le traitement, appliqué quelques jours trop tard, a seulement réussi à retarder de neuf mois l'apparition de la roséole, et Malinowsky an autre cas traité dans les mêmes conditions et où fut retardée d’un an l'apparition d’une réaction de Wassermani: positive.

Quelques médecins, pour frapper fort du premier cou’, comme le voulait Ehrlich, commencent le traitement abcrtif par une injection de 60 centigrammes, et font deux autres injections à la même dose. A la Maison de Secours, observant la méthode de prudence à laquelle nous devons sans doute de n'avoir jamais eu d'accidents à regretter, nous faisons une première injection de 20 ctg, puis tr is autres de 50, 50 et 60 ctg., séparées par des intervalles de trois jours, toujours par voie intraveineuse ; nou: avons administré ainsi une dose totale de 2 grammes dc Salvarsan en 10 jours ; souvent en outre, comme nous l'expliquerons à la fin de ce travail, nous faisons dans les

intervalles de ce traitement des injections mercurielles solubles.

La plupart des partisans de cette méthode abortive ren voient ensuite les malades sans autre traitement ; quelques-uns les font revenir chaque trois mois, pour leur faire une nouvelle série d’injections de Salvarsan ; d’autres ne font ces nouvelles injections que si la réaction de Wassermann redevient positive. Voici les résultats cliniques

et sérologiques que cette méthode abortive a donnés entre les mains de divers auteurs :

Mucha, dans le service de Finger à Vienne, a suivi pendans six mois 26 malades traités à la période primaire par une seule injection de 606 : six seulement sont restés sans accidents secondaires. Knaur, après le même traitement et pendant les mêmes délais d'observation, a vu 5 succès sur 14 cas. ,

Milian, au congrès de Rome, parle de 6 guérisons certaines sur 10 cas ; à quoi Gaucher répondit qu'il s'agissait sans doute de syphilis avortées spontanément. Nobl, au même congrès, raconte qu'il à appliqué le traitement abortif à 150 malades ; sur ce nombre, très peu sont restés sans accidents, avec une réaction de Wassermann négative ; beaucoup ont présenté des récidives chancriformes « in situ » ; nous consacrerons tout à l'heure quelques pages à ce genre de récidives. Audry, sur 14 cas d'accidents primaires traités par deux injections de 60 centigrammes, a vu deux récidives cliniques et une récidive sérologique, c'est à-dire le retour au positif de la réaction de Wassermann. Müller a traité 18 malades atteints d'accidents primaires très récents diagnostiqués par la recherche du tréponème : il leur a fait trois injections de 50 à 60 centi-

PR IAE

grammes de Salvarsan, à trois semaines d'intervalle l’une de l’autre ; il a pu suivre ces malades pendant un an, ils n'ont pas eu d'accidents secondaires et leur séro-réaction est toujours restée négative. Trois autres malades qui, au moment du traitement, présentaient déjà une réaction positive, se sont comportés de la même façon.

En mai 1911, à la Société de Dermatologie, on a donné les statistiques suivantes

Milian : sur 25 malades avec réaction déjà positive au moment du traitement, celle-ci est toujours devenue négative après un délai de 17 à 80 jours après le traitement : dans 27 p. 100 des cas elle est redevenue ensuite positive ; 2 malades seulement ont eu de la roséole. Il s'agit plutôt là, il est vrai, de traitement précoce que de traitement abortif.

Emery a traité par trois injections de 30, 40 et 50 centigrammes 21 malades porteurs de chancre, avec séro-réaction négative ; après œuatre mois d'observation, deux Wassermann étaient redevenus positifs, aucun de ces malades ne portait d'accidents secondaires.

Gennerich, sur 25 cas traités il y a plus de sept mois, n'avait pas encore vu de récidive clinique, mais deux récidives sérologiques.

Leredde, en juillet 1911, déclare que dans tous les cas traités par trois injections de 60 centigrammes, lorsque la réaction est encore négative, celle-ci se maintient constamment négative ; en janvier 1912 ses déclarations sont moins optimistes : il reconnaît que cette négativité de la réaction, obtenue par son traitement, n'est pas définitive, et sur 20 cas traités et suivis pendant deux à 10 mois, il n’a pas vu d'accidents secondaires, mais deux petites ré-

cidives chancriformes.

La statistique présentée par Queyrat en janvier 1912 porte sur T2 cas récents traités par 30, 40 et 50 centigrammes de Salvarsan, à 7 jours d'intervalle ; voici le résultat : 51 malades, suivis quelques-uns pendant 5, 6 et 9 mois, la plupart pendant 1 à 3 mois, ont conservé une séro-réaction négative et n’ont pas eu d'accidents secondaires ; deux de ces malades ont des rapports habituels avec leurs femmes : celles-ci ne paraissent pas contaminées, le sérodiagnostic est chez elles négatif. 16 autres malades n'ont nas présenté non plus d'accidents, mais leur réaction est devenue positive ; les 11 derniers enfin ont eu une récidive à la fois clinique et sérologique.

Nicolas et Moutot en mars 1912 parlent de 40 malades traités dans les mêmes conditions, et qui, observés depuis un an, n'ont pas encore présenté d'accidents secondaires.

Da Silva cite quatre cas identiques suivis pendant dix mois, leur séroréaction est encore négative.

Balzer par contre cite des malades qui se présentaient dans les mêmes conditions pendant un an, et qui ont fait ensuile des accidents nouveaux. Géronne prétend avoir fait avorter la maladie tout à fait au début, avec une seule injection ; von Zeissl également, et il cite à l'appui six cas suivis depuis un an et dix autres depuis six mois. Queyrat a vu encore un malade sans manifestation clinique ni sérologique, qui avait reçu six mois auparavant une injection intraveineuse ei une injection intramusculaire de 606 et subi l’extirpation chirurgicale du chancre et du ganglion satellite.

Stern à fait le traitement abortif, par trois injections

RS es

de 40 à 60 centigrammes, à quatorze malades : il a pu les suivre pendant une période de 4 à 14 mois : 8 seulement d'entre eux n'ont présenté aucune récidive ni clinique ni sérologique

Sur 64 cas de Gennerich, suivis pendant trois à quinze mois, 8 seulement ont eu des accidents nouveaux.

Nous-mêmes enfin à la Maison de Secours, sous la direction de M. le professeur agrégé Spillmann, avons pu traiter jusqu’à présent d’une facon tout à fait précoce (diagnostic microscopique la plupart du temps) 22 malades ; nous ne faisons entrer dans ce chiffre que ceux qui ont reçu un traitement complet de quatre injections de Salvarsan ou de néosalvarsan.

La plupart de ces malades sont revenus nous voir plusieurs fois depuis ; des autres nous avons eu dernièrement encore des nouvelles ; deux seulement sont complètement perdus de vue. Nous tablerons donc sur vingt observations : sur ces vingt traitements, huit ont été faits il y a plus de huit mois, huit depuis plus de ciny mois, les quatre autres sont plus récents. Parmi ces malades, 16 portaient des chancres âgés de moins de dix jours, trois des chancres de quinze à dix-huit jours ; une femme enfin avait un chancre du col utérin dont le début remontait à quatre semaines ; aucun d'eux ne présentait des signes cliniques de généralisation. Le résultat immédiat a été excellent dans tous les cas : tous ces malades nous ont quittés à la fin de leur traitement sans avoir présenté aucun des symptômes de la Syphilis secondaire : tous ont-bien supporté le 606 ; un seul, dont le chancre datait de quinze jours, et s’accompagnait de polyadénite inguinale, a eu 39°2 de température après

l'injection : c'est précisément celui-là qui a présenté une récidive ; il avait reçu du 15 au 30 juin quatre injections de néosalvarsan, trois grammes en tout ; il avait quitté le service en état de guérison apparente ; nous lui avions recommandé de revenir régulièrement pour recevoir une série de piqûres d'huile grise, 1l a négligé de le faire et le 16 octobre il s’est de nouveau présenté à la consultation portant des plaques muqueuses sur les lèvres depuis huit jours ; il n’avait pas d’autres accidents, la cicatrice du chancre ne présentait rien de particulier, l'adénopathie inguinale existait encore, il n’y avait pas trace de roséole, pas de papules sur le corps. Nous lui avons fait alors une série d’injections de biodure de mercure qui n’est pas terminée actuellement, et qui d’ailleurs ne l'empêche pas d’avoir de nouvelles plaques muqueuses : en somme échec complet. Ce cas est d’ailleurs le seul et notre statistique se résume en ceci : sur vingt cas de traitement abortif dont seize remontent à plus de cinq mois, dix-neuf sont restés Jusqu'à présent sans récidives ; et parmi eux, sur seize malades dont le chancre n'avait pas dix jours, tous sont encore actuellement sans accidents secondaires ; ajoutons dès maintenant qu'à tous nous avons conseillé très énergiquement de suivre un traitement mercuriel régulier ; la plupart ont suivi ce conseil.

Le même traitement nous a donné d'aussi bons résultats dans trois cas où le chancre était plus ancien et accompagné d’une roséole au début : ces malades ont pu être suivi l’un deux mois, l’autre six mois, ils ne présentaient aucun accident nouveau à ce. moment ; le troisième habite Nancy, nous le rencontrons presque jour-

DO

nellement : venu à la Maison de Secours le 15 novembre 1911 avec un chancre double, infecté, et quelques taches de roséole il a reçu à ce moment trois injections de Salvarsan de 30 centigrammes seulement, suivies chacune d'une violente réaction thermique (40°,1) et générale, entremêlées de 14 piqûres de biiodure ; depuis lors :üil a recu deux séries de huit injections d'huile grise, et le 20 novembre 1912 il est encore sans accidents.

Peut-on se flatter dans tous ces cas d'avoir fait avorter la maladie ? Nous ne le croyons pas, et provisoirement l'on doit se contenter de dire qu’on a suspendu son évolution actuelle ; peut-être l’avons-nous seulement retardée, peut-être l’avons-nous vraiment guérie, stérilisée : le temps seul jugera. Un exemple encore nous revient en mémoire cité récemment par Broq : un malade traité énergiquement par le mercure et dont on pouvait croire la Syphilis avortée, puisqu'elle était restée complètement silencieuse pendant sept ans, est devenu brusquement tabétique la huitième année : rien ne prouve que pareil sort n'attend pas nos Syphilis avortées d'aujourd'hui et de demain.

Un argument, qui peut paraître au premier chef irrésistible, sert actuellement de tremplin aux protagonistes du traitement abortif : il s’agit des cas de « réinfection syphilitique », c'est-à-dire de nouveaux chancres apparus chez des malades guéris d'une première syphilis par le 606 : depuis quelque temps il ne se passe presque pas de semaine qui n’en voie publier de nouveaux. Voici, à titre d'exemple, un de ces cas, choisi parmi cent qui paraissent ‘es moins irréprochables.

OBSERVATION XIH

Réinfection syphilitique chez une malade guérie par le Salvarsan.

(Jeanselme et Vernes. Soë. fr. de Dermatologie, 9 novembre 1911).

Une jeune femme de 22 ans, Germaine V.., mariée et enceinte de cinq mois, entre à l'hôpital Broca, le 14 juin 1911.

Depuis trois semaines environ, cette malade est couverte d'une éruption secondaire papuleuse, qui actuellement est très abondante et remonte jusqu’au cou. Le Wassermann est positif.

16 juin. — Injection intrave‘neuse de 0 gr. 20 de Sal-

varsan. La réaction générale a été à peine appréciable.

Les jours suivants, la malade n’a pas de pertes sanguines. Les bruits du cœur du fœtus restent normaux.

21 juin. — Deuxième injection intraveineuse de 0 gr. 33 de Salvarsan. La réaction a été insignifiante.

26 jun — L'éruption de syphilides papuleuses a disparu.

28 juin. — Troisième injection intraveineuse de 0 gr. 40

de Salvarsan. Le lendemain, la malade a des maux de tête, de la diarrhée et de la rachialgie.

1 juillet. — Les bruits du cœur fœtal sont toujours bons.

o juillet. — Quatrième injection intraveineuse de 0 gr. 40 de Salvarsan.

20 juillet. — La grossesse suit son cours sans incident.

Wassermann atténué (H6).

17 acût. — Le Wassermann tend à baisser (H7).

15 septembre. — Il est complètement négatif (HS).

21 septembre, — La malade accouche, à huit mois et quelques jours d'un enfant dont le poids est de 2 kg. 520. Le p'acenta pesait 520 grammes.

4 octobre. — L'enfant est sain en apparence : il ne présente pas de pemphigus.

9 cctobre. — La malade a remarqué, la veilie de son

accouchement, une petite érosion sur le versant interne de la grande lèvre gauche à sa partie supérieure. Cette lésion a “vandi lentement, sans douleurs, et présente aujourd'hui l’aspect suivant :

Ulcération superficielle, en forme de cupule, sensiblement ronde, de la dimension d'une pièce de cinquante centimes, légèrement excavée en godet de couleur rouge vif en certains points, couverte d'un enduit grisâtre en d’autres. Cette u!cération est exhaussée sur un disque induré et circonscrite par. un bord en forme de talus. La consistance est parcheminée, l’indolence est absolue, la sécrétion «est séreuse et peu abondante. Il existe un ganglion du volume d'une noisette à la partie interne de chaque aîne. Il n'y a pas de plaques muqueuses buccales où ano-vulvaires, pas de roséole, pas de céphalée, bref aucun acc'dent da la période secondaire.

Un Wassermann pratiqué le 6 octobre donne la teinte H6.

12 octobre. — A l'ultra-microscope, on constate la présence de nombreux tréponèmes dans l’ulcération.

20 octobre. — Wa:sermann entièrement positif (HO).

11 novembre. — La malade se plaint de maux de tête de-

puis quelques jours. Nous remarquons aujourd'hui une éruption discrète d'une vingtaine de taches de couleur rose tendre, fa'sant un léger relief ; cette roséole papuleuse est disséminée sur la racine des cuisses, les flancs, l'abdomen et remonte jusqu'à la hauteur des seins. Quelques éléments occupent mêma une des aréoles. Nous conse Ilons à cette femme de sevrer immédiatement son enfant.

Or, c'est le mari qui a con:aminé sa femme. A lhôpital Ricord, on a reconnu sur lui un chancre induré au- mois de janvier dernier. Puis, à d-verses reprises, apparurent des poussées très abondantes de roséole. Entre temps survinrent des plaques muqueuses à l’ombilic, à a gorge, aux commissures labiales.

Le 16 août, il lui fut fait une première injection. intraveineuse de 0 gr. 40 de 606, et le 23 du même mois une deux ème injection intrave'neuse de 0 gr. 50.

Les occupations du malade l’obligent à vivre la plupart du. temps assez loin de Paris. Il est chauffeur d'automobile de maître. Pour cette raison, i! dut nous quitter avant la fin de son traitement.

Or, la malade nous affirme qu'exactement vingt à vng-etum jours avant l’appartion du chancre de réinfection, son mari est venu passer une nuit au domicile conjugal, et qu'il

présentait encore à ce moment! des plaques muqueuses.

Pour divers motifs, il nous semble impossible de mettre en doute la réalité de la réinfection, dans le cas présent. Non seulement l'aspect de la lésion est bien celu: d'un accident primaire, mais de plus les tréponèmes y sent nombreux comme dans un chancre et le Wassermann présente la courb, spéciale d'ascension que nous avons l'habitude d'observer au début d'uns syphilis,c'est-à-dire que la réact'on n’est devenue positive que plusieurs jours après l'apparit:on du chancre. Enfin nous avens assisté à une seconde roséole, c'est donc le cycle complet de la syphilis se déroulant pour la seconde fo's.

Nous avons trouvé, en parcourant une littérature considérable, une trentaine de cas analogues à celui-là. Voici, schématiquement, résumés en quelques mots, ceux que leurs auteurs considèrent et publient comme des réinfections vraies.

1. — Chancre datant de 1 mois #, et roséole. Une seule injeetion de 606 : guérison des accidents. Wassermann négai:f. 1 mois plus tard nouveau chancre, bourré de tréponèmes. (Salmon...)

2. — En novembre 1906, chancre reent, avec W d’abord négatif, puis positif. 1 Injection de.6C6 redonne un Wasser mann négatif. En septembre 1911, nouveau chancie, su:vi de rosécle. (Klausner.)

3. — En janvier 1911 chancre avec tréponèmes : 3 injections de 606 ; guérison du chancre, W—. En juin 1911 deux nouveaux chancres, avec tréponèmes, adénopathie caractéristique, W+, suivi de roséole. (Krefting.)

4. — Huit mois après la guérison d'accidents decondaires par le 606, un individu rattrape un nouveau chancre avec ‘a même femme. (Milian.)

5. — Un homme de 40 ans, syphilitique depuis 19 ans, traits au début régulièrement par ces frictions pendant 4 ans, présente encore un Wassermann positif ; on lui fait 2 injections de 606 à 50 et 60 centigrammes. 18 jours après la dernière, il présente un chancre de frein avec iréponèmes, lequel cède

à une nouvelle injection de 606 accompagnée d’un traitement à l’Asurol. (Melin.)

6. — En juillet 1911 ; chancre de gland. En septembre : accidents seccndaires, W+. En octobre 2 injections de 606 à 60 centigrammes et 3 injections de Calomel : W+. Le 3 mars 1912 : chancre de la lèvre inférieure, typique, avec tréponèmes, ganglion, W— devient+ le 22 mars. Salvarsan 60 centigrammes. 2 mai : W—. (Stümpke.)

7. — Syphilis secondaires guéris par 3 injections 606 et 20 piqûres de Biiodure. 4 mois plus tard, chanere de la fourchette, avec tréponèmes, W+, mais rosiole. La structure histclogique laisse des doutes sur l'authenticité du chancre. (Erocq et Fernet.)

8. — Chancre récent traité par 30, 40, 50 centigrammes de 606 et 12 ‘njections intraveineuses de cyanure de mercure. 2 mois plus tard : nouveau chancre, roséole, W+. (Idem.)

9. — Chancre récent traité par 40, 40, 60, et 60 centigrammes de 695 ; guérison, W—. 2 mois après l'individu présente an nouveau chancre dont le siège répond exactement à un chancre syphilitique que porte actuellement sa femme. (Milian.)

10. — Syphilis secondaire : 30, 50, 50, 69 centigrammes ce 606, guérison, W— ; 5 mois plus tard W+. ; 1 mois plus tarû : nouveau chancre qui dure seulement 8 jours, W+. (Mil'an.)

11. — Syphilis tertiaire : Salvarsan 30, 40, 50, 50 centigrammes. 3 mois plus tard : chancre typique, à la suite d'un rapport suspect, W++. (Mil'an.)

12. — Chancre récent, traité par 2 injections de Salvarsan et 40 injections de benzoate de mercure ; l'adénopathie ne disparaît pas. 6 mois plus tard, nouveau chantre. (Jeanselme et

Vernes.) Le 13. — Des mêmes auteurs, le cas de l'observation XIII, cité page 99. | 14 — Chancre double traité par 2 injections de 606. 2 mois

après, nouveau chancre, contracté avec la même femme. (Queyrat.) ME 15. — Chancre récent, traité par l'excision et une injection de Salvarsan de 60 centigrammes. 3 mois après, dans une autre région, nouveau chancre, contenant des tréponèmes. (Geyer.) Le 16. — Chancre très récent, diagnostiqué par le microscope,

W— : Salvarsan 60 cent:grammes, répété 3 fois ; W—- persistant. 6 mois plus tard, nouveau chantre. (Küfting.)

Ces cas, schématiquement analysés ci-dessus, ont tous été publiés sous l'étiquette de « réinfection syphilitique » et la plupart de leurs auteurs en concluent que le premier traitement arsenical avait stérilisé et guéri complètement la maladie.

L'étendue de notre sujet ne nous permet pas de reproduire « in extenso » et d'analyser en détail les seize obs£rvations ; une analyse rigoureuse trouverait, croyonsnous, dans un ecrtain nombre d'entre elles, un ou plusieurs points faibles, douteux, capables d'amoindrir beaucoup leur signification théorique. Quelques-uns même ne résistent pas au premier examen : ainsi dans le deuxième cas de Milian, n° 10 de notre liste, le chancre de réinfection, coexistant avec une réaction de Wassermann positive depuis un mois, et ne durant lui-même que huit

jours, n'est certainement qu'un pseudo-chancre, une récidive chancriforme comme on en a signalé de tout temps et comme on en voit fréquemment. De nembreux faits, semblables sur bien des points aux précédents, ont été publiés, mais sans que leurs auteurs affirmassent qu'il s'agissait de réinfections : et leur réserve fut parfois justifiée par l'évolution ultérieure des lésions.

Ainsi Ravaut rapporte le cas suivant : en mars 1911, un malade présente des syphilides ulcéreuses qu'on traite par trois injections de 60 centigrammes de Salvarsan. En juin 1912, apparaît une lésion Chancriforme du gland, accompagnée d’adénopathie inguinale ; cette lésion ne renferme pas de tréponèmes ; au bout de 47 jours d'obser--

vation, comme il n'y a pas encore d'accidents secondaires nouveaux, on renvoie le malade. Le même revient encore 30, puis 40 jours plus tard, avec deux nouveaux accidents chancriformes.

Thibierge, le même jour, a signalé cet autre fait un chancre phagédénique est traité par trois injections de 606. Deux mois après, à la même place, apparaît un accident absolument semblable, mais qui ne renferme pas de tréponèmes. La recherche et le contrôle des faits et gestes du malade prouvent qu'il n’a pas pu y avoir de contagion, ni par conséquent de réinfection.

Heim cite le cas d’un homme syphilitique depuis 5 mois, qui reçoit une injection de 60 centigrammes de Salvarsan. Quatorze jours plus tard apparaît une lésion chancriforme, qui guérit spontanément, sans traitemeni, en huit jours ; l’auteur rapporte encore deux cas identiques observés par Thalmann et par Bettmann. Nobl, au congrès de Rome, dit que dans sa pratique du traitement abortif, il a observé souvent des récidives chancriformes ; et Finger, résumant la discussion qui s'était élevée sur ce point, déclare que la majorité des cas de réinfection venus à sa connaissance ne sont que des ré- - cidives chancriformes.

Hoffmann raconte encore à ce propos une piquante erreur de diagnostic : un carcilôme au début pris pendant un mois pour un chancre de réinfection, chez un syphilitique traité précédemment par le 606.

Nous-mêmes, à la Maison de Secours, avons vu deux malades qui présentaient des accidents chancriformes, l’un après traitement par le 606, l’autre après traitement

mercuriel ; voici leur histoire.