CHAPITRE IL

Etude Clinique du Galop Typhique

L'étude comparée des observations précédentes va nous permettre de préciser les rapports du bruit de galop typhique avec la phase de la maladie, avec sa gravité, avec certains symptômes comme l’albuminurie, le dicrotisme, la tachycardie et l’hypotension.

Nous chercherons ensuite à formuler quelques considérations générales sur les conditions cliniques d'apparition

du bruit de galop au cours de la fièvre typhoïde. Rapport du bruit de galop avec la phase de la maladie.

Dans la grande majorité des cas, le bruit de galop apparaît pendant la période d'état de la maladie, soit à la fin du deuxième septénaire, soit pendant le troisième septénaire.

Plus rarement il est constaté dès l'entrée du malade à l’hôpilal : cas personnel (obs. IT), cas de Hanot-Bromberg, cas de Bacaloglu {obs. VID et de Bernou. |

Deux fois son apparition correspondait avec le début de la maladie : Bacaloglu (obs. VIH), Bernou.

Dans quelques cas, le galop apparaît tardivement, soit au cours d’une fièvre typhoïde grave et prolongée :1 MM. Mollard et Dumas (obs. III), soit à l’acmé d’une recrudescence thermique : Mollard et Dumas (obs. IT), cas personnel (obs. IT).

Enfin, le galop peut apparaître pendant la convalescence. M. Mollard, ayant examiné des convalescents de fièvre Lyphoïde dans le but d'étudier les troubles cardiaques qu'ils pouvaient présenter, rencontra, sur 42 malades dont

le cœur était resté anormal, quatre fois le bruit de galop.

Rapports du galop avec la gravilé de la maladie.

Si le bruit de galop parait s'observer le plus souvent au eours de fièvres typhoïdes graves et prolongées, c'est qu'en réalité, plusieurs cas cités dans cette thèse ont été recherchés dans des observations publiées pour d’autres motifs et, en général, pour des motifs de gravité (myocardite, formes cardiaques de la fièvre typhoïde, fièvre typhoiïde avec artérite) par Féraud, Guyard, Bacaloglu, Rebattu et Milhaud.

Les cas les plus nombreux, ceux de galop survenant au

cours de fièvres typhoïdes normales, échappent aux publi-

cations. Nous verrons d’ailleurs que la valeur pronostique de ce symptôme est toute relative etæu’il occupe un rang assez bas dans l'échelle de gravité des signes d’affaiblissement du cœur.

Durée du bruit de galop typhique :

. La durée du bruit de galop est très variable. Il peut être observé qu’un jour ou deux : cas de Frœnizel,

Guyard, Bacaloghi (obs. IE et XVD, Gilbert (obs. IV), Boisseau, Mollard et Dumas (obs. ID, personnels (obs. I, V, VI). Les galops transitoires peuvent facilement passer inaperçus si le cœur des typhiques n’est pas examiné Systématiquement chaque jour.

Dans d’autres cas, le galop persiste plus longtemps une semaine environ dans les cas de Bernard, Bacaloglu (obs. IE, IE, IV, VII, VIN), un mois dans le cas de MM. Mollard et Dumas (obs. I.

Il peut encore être retrouvé à différents moments de la dothiénenterie ; c'est ainsi que, dans le cas de Charvet, il apparaissait chaque fois que l'état du malade s'aggravait ;: dans le cas de Bernou, le galop disparut une première fois pendant trois jours, une seconde fois pendant huit jours, alors que la température s'était abaissée.

Dans le cas de MM. Mollard et Dumas (obs. D), le galop

n'apparaissait, au contraire, que simultanément à une,

amélioration du malade.

Dans une seule observation, celle de Hanot-Bromberg,. le galop fut retrouvé à chaque examen pendant toute la durée de la maladie.

Nous devons faire remarquer ici que le galop ne con-

serve pas les mêmes caractères stethoscopiques pendant toute sa durée, Les modifications stethoscopiques les plus fréquents portent sur lintervalle qui sépare le bruit ehoc surajouté du premier bruit, Présystolique. à son apparition, lé galop devient ensuite franehement diastolique. Il n'est pas rare de le voir redevenir présystolique avant sa disparition. Celle-ci est habituellement progressive. Pendant quelques jours, un effort léger, qui accélère le cœur, peut faire réapparaître le galop.

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Rapport du bruit de galop avec la température.

L'évolution du bruit de galop ne paraît pas avoir de rapport bien net avec la fièvre. Si, le plus souvent, il apparaît à l’acmé thermique, on peut considérer ces deux phénémènes, non comme liés l’un à l’autre, maïs seulement comme accidents simultanés résultant d’une même cause : l'infection tvphique. D'ailleurs, le galop se retrouve parfois après que la défervescence thermique est complète ; il peut même n'avoir toute sa netteté qu'après la chute de la température, comme dans le cas de MM. Mollard et Dumas lobs. HT) ; il peut aussi être constaté pendant la convalescence en l’absénce de toute nouvelle poussée thermique (le cas de M. Mollard).

Rapport du bruit de galop avec l'albuminurie

Les typhiques avec bruit de galop ont assez souvent une albun:inurie, parfois assez abondante. Nous n’avons pas trouvé, dans les observations que nous avons recueillies, de syndrôme complet de néphrite aigüe (anasarque, bruit de galop, hématurie, etc...), aussi ce syndrôme doit-il être très rarement rencontré. Il semble bien, en effet, que l’on pe doit pas « voir dans la coexistance de l'albuminurie et du bruit de galop un symptôme de néphrite », leur simultanéité tient à ce que plusieurs observations de cette thèse concernent des fièvres. typhoïdes prolongées, eas dans lesquels l’albuminurie ne manque jamais. Dans eerlains cas, d’ailleurs, l’albuminurie avait déjà disparu lorsque le galop apparaissait. Cas personnels (obs. I. VI, Vil).

LATE Rapports du bruil de galop avec le dicrolisme.

Les relations du -bruit de galop avec le dicrotisme pourraient présenter un certain intérêt, puisque MM. Oddo, Audibert et Guelton, après une étude très attentive du dicrotisme dans la fièvre lyphoïde, arrivent aux consions suivantes : « Le aicrotisme est incompatible ave” une tachycardie supérieure à 140. II n'existe pas dans les formes cardiaques. Il coïncide, au contraire, avec l’absence de troubles myocardiques ou avec la présence de troubies très légers du cœur. Exceptionnellement, on a noté sa coexistence avec les formes graves ». Mais ici encore, il nous sera impossible de préciser ces rapports. Nous constatons, en effet, que le dierotisme, s’il fut des plus nets dans les observations de Pouillaud, Gilbert, Moliard et Dumas (obs. I et IIT), cas personnel (obs. IT), ne fut signalé qu'une seule fois dans.nos observations personnelles. Peut-être devons-nous faire remarquer ici un fait sur lequel insistait M. Rebattu, fait qui pourrait expliquer la rareté du dicrotisme dans nos observations personnelles à savoir la fréquence du dicrotisme chez l’homme et sa rareté relative chez la femme. Les observations précédemment citées concernent toutes des malades du sexe masculin.

Rapport du bruit de galop avec la fréquence du pouls.

Dans la statistique de Murchison, la mortalité typhique augivente en même temps que la fréquence du rythme cardiaque. Depuis Murchison, beaucoup d'auteurs ont confirmé le fâcheux pronostic de la tachycardie typhique. 11 semble que le chiffre de 120 pulsations à la minute doit

être considéré comme la limite supérieure de la tachycardie fébrile et que toute accélération durable du rythme oscillant chez l'adulte au-dessus de 130 pulsations à la minute, traduit manifestement une insuffisance du myocarde. Aussi serait-il intéressant, de pouvoir établir un rapport précis entre le galop typhique et un symptôme qui, envisagé isolément, a une réelle valeur pronostique.

Le plus souvent nous avons vu apparaître le galop lorsque la fréquence du pouls atteignait le chiffre de 410 à 120 pulsations à la minute et disparaître, soit avec une diminution de la fréquence, MM. Mollard et Dumas, (obs. IT et LIT), cas personnels (obs. I, IL IV, VI et VII), soit avec une accélération plus considérable du pouls.

Il ne nous semble pas possible d'établir un rapport plus précis, car, si dans la grande majorité des cas, le bruit de galon coïncide avec une tachycardie modérée, dans quelques observations, rares, il est vrai, ce symptôme a été constaté avec des chiffres de pulsations très variables 66 dans le cas de Boisseau, 80 dans le cas de Bernou, 14) et 136 dans le cas de Feraud (obs. TI et V), 1440 dans le cas de Boisseau, 90 dans un cas personnel (obs. VF).

Dans plusieurs cas personnels, lorsque le galop perdait sa netteté ou disparaissait, la fréquence du pouls diminuait.

A ce moment, un effort léger accélérait le pouls et faisait réapparaître le galop. MM. Mollard et Dumas, cas personnels (obs. £E, TT, V, VE, VIT).

Rapport du bruil de galop et de la lension artérielle

Les relations du galop et de l’hypotension artérielle se retrouvent dans chaque observation. Ce résultat ne peut

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surprendre, On voit, en effet, combien est habituellement abaissée la tension artérielle des typhiques. Pour Potain,’ la fièvre typhoïde était, de toutes les maladies aiguës, celle qui abaissait le plus la tension artérielle. Demange insistait également sur l’hypotension des typhiques et préconiseit le traitement de la fièvre typhoïde par les injections d’ergotine, Mais il faut arriver aux travaux de ces dernières années pour avoir quelques précisions sur les variations de la tension au cours de la: dothiénentérie. Les auteurs américains, notamment Crile, Cook et Briggs, Janeway, Rolleston, en supeérposant la courbe de tension aux courbes thermiques et rythmiques, nous ont permis de connaître le type habituel de ces variations tensionnelles au cours de la. maladie: Au début, la tension ne baïsse pas, elle s’élèverait un peu avec la courbe fébrile et la courbe du pouls. Après quelques jours, lorsque la température atteint un certain taux, [à courbe de tension: s’abaisse et la tension différentielle diminue. À la défervescence, la tension continue quelquefois à descendre ou reste au même taux en présentant, déjà à cette période, quelques variations.

Pendant la convalescence, le rythme cardiaque et la tension sont instables, le moindre effort accélère le rythme el augmente la tension . Peu à peu, tension et rythme reviennent à leur taux normal.

Nous voyons que la baisse de la tension artérielle est conslante au cours de la. fièvre typhoïde. Mais elle n’est pas subordonnée seulement à l'insuffisance myocardiaque. On l’observe aussi bien dans les formes légères sans manifestations cardiaques que dans les formes sévères et cardiaques de cette maladie, La tension ne peut done pas nous

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donner des renseignements précis sur l’état du myocarde puisque; peu influencée par le myocarde, c’est surtout l'état vasculaire périphérique qui eommande ses variations. |

A l'examen de nos observations, nous constatons que le galop typhique coineidait chaque fois avee une diminulion très marquée des tensions maxima et minima.

Le cas de Mai. Mollard et Dumas (obs. IT) est partieulièrement intéressant, Chez ce malade, le maximum de netteté du galop coineida, au début de la défervescence, avee une tension systolique de 90 à 95 mm. de kg. MM. Mollard et Dumas essayèrent de modifier le régime circulatoire de leur malade en administrant d'abord un millig. de digitaline. Ces auteurs constatèrent la disparition du-bruit de galop et l'augmentation de la tension systolique.

Une injection d'atropine ( 4 millig. ) fit à nouveau baïsser la tension systolique et fit réapparaître le galop. Dans le as où digitaline et atropine eurent une aetion si nette, mais de sens opposé, l'adrenoline, administrée en injeetions sous-eutanées à la dose de un milligramme, ne donna aucun résultat appréciable.

Rappelons de nouveau que, dans plusieurs cas, lorsque le galop n'était pas très net ou venait de disparaitre, il reparaissait après un effort léger qui provoquait une accélération passagère du pouls et, parallèlement, une augmentation légère de la tension artérielle.

I semblerait done que le bruit de galop coexiste toujours avec une baisse notable de la Lension artérielle sans coïneider cependant avee le chiffre le plus bas de

la tension.

= A6 Rapports du galop avec d'autres symplômes cardiaques.

Le galop n’est pas, en général, le seul symptôme cardiaque anormal signalé au cours des observations précédentes. .

Au débul de la maladie, on a noté fréquemment de l'assourdissement du premier bruit à la pointe. Quelquefois, c’est un souffle anorganique de la pointe qui est noté lors des premiers examens.

A la période d'état, ces mêmes symptômes peuvent, non seulement précéder l'apparition du galop, mais coexister avec lui : Pouillot (obs. VI), Bacaloglu (obs. XVI), cas personnels (obs. V, VIII) ou persiste après sa disparition, Pouillot (obs. VI), Bacaloglu (obs. VITE, XVI), cas personnels (obs. VII).

il s'agit jusqu'ici de symptômes qui coincident avec une tacnycardie modérée et qui ne présentent pas de caraëtère de gravité.

Plus rarement, le galop cède le pas à une tachycardie très marquée. On note alors de l’assourdissement des bruits du cœur et de l’embryocardie.

Il s’agit ici de symptômes d'insuffisance myocardique grave, S'accompagnant de dyspnée, de cyanose, de tendances au collapsus. Cette symptômatologie est signalée dans les cas qui doivent se terminer par la mort, Frœntzel, Friper el Bouveret, Guyard, MM. Mollard et Dumas.

Pendant la défervescence et la convalescence, les souffles anorganiques de la pointe et l'arythmie extrasystolique furent fréquemment signalés.

Nous devons signaler également les symptômes d'hypersensiDilité myocardique qui persistèrent pendant plusieurs

HE y ES semaines, dans le cas de Bernou et dans deux cas personnels (obs. IT et IIT). |

Nos deux malades se présentèrent, pour employer l’expression d'Eppiuger et Hess, comme des sympathicotoniques. Leur pouls restait accéléré et le moindre effort augmentait encore le rythme cardiaque et provoquait de la dyspnée, des palpitations et de l’arythmie. Il fallait plu- . sieurs minutes de repos pour voir le rythme revenir à son taux normal. Chez un de nos deux malades, la compression oculaire, pratiquée pendant la tachycardie d'effort, produisit une bradycardie extrême, 30 pulsations à la minute, avee tendances syncopales.

L'épreuve de l’adrénaline ne fut pas faite chez nos malades.