OBSERVATION XIV

‘Labernadie) Le F..., âgé de 25 ans, commis des poste, entre à l’Hôtel- Dieu, le 21 février 1910, pour douleurs sous les talons. À. H. : Parents bien portants.

A. C. : Frères bien portants.

À. P. : Jamais de maladie notable. Il a fait son service militaire.

En octobre 1905, il a eu une blennorragie aiguë. En novembre 1907, rechute de sa blennorragie; depuis, il garde un écoulement surtout appréciable le matin au lever. RE

. Le ro janvier dernier, la blennorrhée augmente, passe

à l’état aigu, et subsiste actuellement à l’état chronique.

Au mois de novembre 1905, c’est-à-dire un mois après la première blennorragie, le malade a ressenti une douleur très vive dans. les talons, plus marquée à droite, celle-ci plus accentuée, le soir, après une journée de fatigue. :

Il consulte alors un médecin qui prescrit du salicylate de soude ; la douleur s’atténue et disparaît à peu près complètement. =

En 1908, réapparition de la douleur, talonnière ; peu marquée au début, elle augmente d'intensité et rend dans ces derniers temps, la marche impossible.

Il entre alors à l’hôpital.

A l’examen, les talons ne présentent rien de particu-

lier ; pas de déformation, pas de voussure appréciable. Une zone dure et raccornie au niveau du bord interne de chaque pied montre que c'est cette région qui supporte le poids du corps. :

La pression, même légère, permet de. constater des deux côtés, mais surtout à gauche, l’existence d’un point douloureux à siège très limité. Ge point siège au niveau de la ligne tubérositaire près des insertions du court fléchisseur plantaire, avec maximum de douleur à 2 cent. environ en avant de læligne précitée.

D'autre part, la douleur n'apparaît que si l’on appuie sur les talons, ou,si le malade pose les pieds sur le sol.

Le matin, quand il se lève, il ressent, surtout à gau-

che, une douleur très intense : elle s’atténue bientôt, ne reprend son intensité du début que quand le malade ayant soulevé les pieds, il les repose à terre: elle est très accentuée le soir après la fatigue. Elle disparaît totalement quand le malade.est au repos ; cette douleur siège au niveau de la partie inférieure et postérieure du calcanéum, et le malade la localise très bien ; douleur aiguë,

et qui présente, quand elle est très forte, des irradiations variables vers les bords du pied et de la jambe ; dès qu’il a fait qûelques pas, il boîte et ne peut plus avancer que très péniblement ; on se rend bien compte de cette claudication ; le malade incurve ses pieds et fait reposer le poids de son corps sur le bord interne du pied ; la douleur dans cette position est moins vive.

Radiographie : l’image radiographique montre une petite exostose sous chaque calcanéum ; c’est plutôt une petite épine osseuse, plus pointue à gauche. Les deux exostoses sont enlevées suivant le procédé de M. de professeur Reclus : incision circulaire en fer à cheval ; abaissement ,du lambeau cutané; ablation avec le ciseau à froid.

Le malade sort de l'hôpital trois semaines après, il marche normalement, mais peu, car il précipite son départ ; en tout cas, toute douleur talonnière a disparu.

La radiographie a été faite après l'opération ; le calcanéum apparaît bien raboté ; il n’y a plus de crête osseuse. ;

À l'examen bactériologique, on n’a trouvé ni gonoco-

ques, ni cocci.

OBSERRVATION XV

(Labernadie)

A.., typographe, âgé de »2 ans, entre à l’Hôtel-Dieu le 1® mars r910, parce qu'il souffre au niveau des talons.

À. H. : Parents bien portants.

A. P. : Vers l’âge de 6 ans : méningite.

“A 18 ans : blennorragie aiguë qui passe bientôt à l’état chronique pour ne disparaître, dit-il, qu'il y a 8 mois. À ce moment, le malade présente des manifestations ar-

ticulaires multiples. Les deux genoux sont tuméfiés et douloureux : la douleur est de r1ême très vive au niveau des articulations tibio-tarsiennes et médio-tarsiennes et celles-ci sont gonflées.,

Les hanches elles-mêmes sont douloureuses.

Tous ces symptômes coïncidant avec un malaise gé-

néral et une élévation thermique s’atténuent peu à peu.

et après deux mois, le malade peut reprendre son travail. |

Actuellement, il souffre encore dans la région talonnière surtout à droite, et la douleur augmente progressivement d'intensité lorsque le malade essaie de marcher. Il se trouve donc condamné au repos absolu.

À l'examen, on constate un œdème de la région dorsale du pied, surtout marqué à droite ; au niveau du talon, une légère tuméfaction sous-calcanéenne.

A la palpation, on trouve une zone douloureuse diffuse, mais avec un maximum très net un peu en avant, à 2 centimètres environ de la ligne tubérositaire.

Ce symptôme est plus nef et mieux marqué au niveau du talon droit.

L’articulation tibio-tarsienne est sensible au toucher, et les mouvements sont douloureux.

Au niveau du genou, ou trouve une petite quantité de liquide.

Fonctionnellement, le malade a la plus grande diffi-

culté pour marcher ; il avance à petits pas, il boite, mais

au repos, la. douleur disparaît, Sa démarche ne présente pas d'autre caractère particulier.

La radiographie révèle une exosfose bilatérale nette, à pointe dirigée en bas et en avant; à gauche, l’exostose est plus petite, mais un peu plus épaisse. :

L'ablation de l'exostose est pratiquée ; une radiographie nouvelle, faite, quinze jours après l'opération, nous montre un calcanéum absolument lisse.

Après un mois de repos complet au lit, le malade essaie de marcher ; les premiers pas sont difficiles, il souffre des pieds, sous les pieds, mais pas particulièrement sous les talons ; il souffre surtout de ses articulations. On'ordonne des bains sulfureux. |

Actuellement, le malade commence à marcher, et si sa démarche est encoré pénible, il assure ne plus souffrir sous les talons.

Recherches bactériologiques négatives.

OBSERVATION XVI (Labernadie)

B..., âgé de 28 ans, ébéniste, entre à l'Hôtel-Dieu le 18 avril 1910.

À. H. : Parents morts, le père d’une congestion pulmonaire, la mère d’une cardiopathie.

Pas de frères ni de sœurs.

A. P. : Scarlatine dans son enfance, rougeole. Il y à 7 ans, à contracté une blennorragie qui a duré quatré mois. À ce moment, il ressent des douleurs dans les articulations du cou-de-pied et du genou qui augmentent de volume ; il souffre ainsi pendant un mois, puis la souffrance diminue et disparaît.

Ïl y a 2 ans, il a souffert de névralgie sciatique. Enfin, il a 5 mois, après une grande fatigue, il a souffert de ses talons ; au début, il ne souffrait que le soir, après son travail : mais petit à petit la douleur s’est installée continue et progressive, ne cessant que lorsque le malade est au repos. |

Ne pouvänt guérir par le seul repos, le malade se décide à entrer à l'hôpital.

A l'examen de la région, on ne trouve rien de particulier ; pas d’abaissement de la voûte plantaire, pas de gonflement de la BIsrie pas d’épaississement des parties molles.

Le malade se plaint de souffrir du talon dès qu'il pose les pieds à terre ; la douleur s'accroît -ayvec la marche et elle est plus marquée à gauche. La:douleur disparaît dès que le malade est au repos.

Si l’on exerce une pression à la partie postérieure du talon, on éveille en un point limité une douleur qui est plus vive à gauche.

Enfin la pression au pourtour du calcanéum dans la région rétro et. latéro-calcanéenne réveille également la douleur.

Le malade, si on le fait marcher, avance à petits pas en appuyant sur le bord externe des pieds. La marche est excessivement douloureuse.

La radiographie montre deux exostoses typiques, à extrémité libre pointue ; et celle du côté droit, plus allongée que l’autre ; ce fait est intéressant, car le malade se plaignait de son talon gauche qui était bien plus douloureux cependant que le droit, où l’on trouve la plus le de exostose.

L'opération est rique suivant la méthode ordinaire : incision en fer à cheval, abaissement du lambeau, libéretion et excision de l’exostose de chaque côté, sutures.”

OBSERVATION XVII (Moure et Raillet) C..., Ernest, 39 ans, porteur aux Halles, entre le 20 oc-

bre 1909 dans le service de notre maître, M. le D' André Petit, pour douleurs du talon gauche.

Sa mère est morte à 62 ans, de rupture d'anévrysme ; son père, à br ans, de « chaud et froid ». Un frère est mort tuberculeux à 27 ans ; un autre a succombé au régiment, en Algérie, à une « hydropisie » ; enfin une sœur est morte en bas âge. à

Personnellement, GC... n’a eu aucune maladie dans l’enfance. Il a été réformé pour vue insuffisante. À 24 ans, crise de rhumatisme articulaire aigu qui dure deux à trois mois. On aurait, à ce moment, constaté un souffle organique au cœur. Pendant les mois qui ont suivi cette attaque de rhumatisme, le malade éprouvait des points au cœur qui le forçaient à s'arrêter. Depuis, il n’a plus rien ressenti et il exerce, sans la moindre gêne, le pénible métier de porteur aux Halles. & re

En outre, le malade a eu, à plusieurs reprises, maille à partir avec le gonocoque. Une première blennorragie, contractée à 15 ans et mal soignée, dure trois ou quatre mois ; enfin, il y a six ou sept ans, un petit échauffement évolue en une quinzaine de jours. Aucune complication uro-génitale. ;

Cependant, vers l’époque du dernier écoulement, le malade commence à éprouver pendant la marche des douleurs dans le talon gauche, Il vient à la consultation de l’Hôtel-Dieu et est admis à la salle Saint-Landry où il reste un jour ; puis une radiographie est faite à la Salpétrière, sur laquelle on ne remarque rien d’anormal. Quelque temps après, souffrant toujours, GC... va à Necker. Il est traité pendant un mois par le salicylate. Trois mois après le début, les douleurs disparaissent et le malade reprend son métier. Tout va bien jusqu’en octobre 1909. -Brusquement, et sans traumatisme, le 13 de ce mois, il ressent une douleur vive, comme une piqüre, dans le talon gauche. Cette douleur persiste les jours suivants, disparaissant la nuit ef reparaissant dès que le malade pose le pied à terre ; elle acquiert son maximum

‘d'intensité, au moment où il détache le talon du sol ; à chaque pas, dit-il, il éprouve « la sensation de ne. le sol ». Après avoir essayé des traitements variés, ei rnes, bains sulfureux, salicylate de soude, il se décide à rentrer à nouveau à l'hôpital, le 20 octobre.

Dès le lendemain, il se plaint pour la première fois de son talon droit ; la douleur apparait, comme à gauche, au bout d’un quart d'heure de marche et disparaît au repo:. Cependant, l'examen ne révèle rien d’anormal de ce côté; si ce n'est une légère douleur à la pression profonde.

Par contre, sur Je talon gauche, visiblement plus gros,

la pression de la face plantaire détermine une douleur vive. En outre, lorsque, en déprimant assez fortement les parties molles, on promène un doigt d’ avant en arrière, sur la ee du pied, on constate, au niveau de la zone douloureuse, une saillie anormale, comme un crochet ‘qui arrête le doigt explorateur.

Cette constatation nous engage à fairé radiographier : les pieds du malade. La radiographie, reproduite ci-cont-v, est due à l’obligeance de M. le D° Malméjac... Elle montre les deux talons joints, et révèle du côté gauche un volumineux éperon sous-calcanéen, à pointe dirigée en avant, parallèlement à la face plantaire ; rien de semblable à droite.

Il paraît évident que la talalgie gauche est due à cette exostose, et l’ablation en est décidée. L'opération est pratiquée le 19 novembre, sous chloroforme, dans le service de notre très regretté maître Guinard. Incision en fer à cheval à concavité antérieure circonscrivant le talon : dissection d'un lambeau à charnière antérieure: constitué par la peau et le pannicule sous- cutané, ce qui met à nu l’aponévrose plantaire. À travers échec le doigt perçoit l’exostose. Incision de l’aponévrose plantaire à son niveau ; le bistouri traverse une couche épaisse de 6

à 8 millimètres de tissu dur, scléreux, qui entoure et continue l’exostose. Celle-ci s'implante sur la tubérosité interne et se trouve située dans les insertions du court fléchisseur des orteils. Son extrémité antérieure est dégagée

aux ciseaux des insertions musculaires qui l’entourent

et abrasé d’un coup de gouge dirigé horizontalement d'avant en arrière.

Hémostase facile, suture à la soie. Réunion par pre-

mière intention.

L'exostose était nettement séparée du grand ligament calcanéo-cuboïdien sous-jacent. Nous n'avons remarqué la présence d'aucune bourse séreuse au-devant de l’exostose. À

Le malade sort de l'hôpital quinze jours après l’intervention ; à part un peu de frottement au niveau de la cicatrice, il ne souffre plus de son talon gauche.

Il vient nous revoir vers le milieu de janvier, nous déclarant qu'il lui est impossible de reprendre son dur métier qui l’oblige à coltiner des charges de r00 à 160 kilogs, parce qu'il souffre beaucoup de son pied droit, et il réclame une intervention de ce côté.

La radiographie montre, l'absence d’exostose. Néanmoins, nous cédons aux instances du malade et pratiquons l'opération le 3 mars roro. Incision en fer à cheval

circonscrivant le talon, décollement du lambeau à char-

nière antérieure en raclant l’aponévrose plantaire. Entre celle-ci, blanche, nacrée, et le pannicule adipeux apparait une zone grande comme une pièce d'un franc, de couleur rougeûtre, tranchant sur la couleur jaune du pannicule adipeux voisin. Sa consistance est plus molle, légèrement visqueuse, donnant l'impression, sinon d’une véritable bourse séreuse, du moins de tissus muqueux enflammés. Toute cette zone est soigneusement excisée, plusieurs petits fragments sont immédiatement ensemencés sur des tubes de gélose-ascite, le reste est fixé pour être examiné.

L'index ne perçoit aucune saillie anormale à travers l’aponévrose plantaire. Néanmoins elle est incisée pour permettre une exploration plus complète. Celle-ci révèle l'absence absolue d’exostose. Hémostase, fermeture à la soie. Le malade quitte l'hôpital quinze jours plus tan n'accusant plus aucune douleur au talon.

Les ensemencenients des petits fragments de tissu enflammé sont demeurés stériles ; l'examen microscopique de ce tissu a montré qu'il s’agit de tissu conjonctif chroniquement enflammé. Sur les différentes coupes, on voit des traînées de tissu conjonctif jeune, der en cellules, très vasculaire. :

Il existe de très nombreux vaisseaux atteints de panvascularités, enfin en certains points apparaissent des amas lymphocytairés. :

Nous avons reçu le malade en juillet 1911. Ilne souffre plus à gauche. Mais la douleur est reparue à droite. Une: nouvelle radiographie montre que, depuis notre intervention, s’est développé un éperon très net sous le calcanéum. En résumé, en octobre 1909 notre malade accusait une double talalgie, ancienne du côté gauche, récente du côté droit, alors qu’il présentait une exostose sous-calcanéenne du côté gauche et rien à droite, ainsi que nous avons pu le contrôler, non seulement par la radiographie, mais encore par l'exploration directe au cours de l'intervention. : >

Du côté sache, où la talalgie remontait à- plusieurs années, l’exostose ne préexistait pas à la douleur. En effet, lorsque, en 1902, le malade cnmmença à souffrir du talon, une radiographie fut pratiquée. Or, grâce à l’extréme obligeance de M. Infroit, nous avons pu retrouver cette radiographie. Si nous la comparons à celle pratiquée sept ans plus tard par M. Malméjac, nous constatons une réelle différence. Dans la première, la tubérosité du calcanéum apparaît seulement saillante,

son extrémité un peu floue paraît déchiquetée ; dans la deuxième, au contraire, existe un éperon très net.

Du côté droit, au contraire, la talalgie datait de quelques mois, la radiographie et l'intervention montrèrent l'absence d'exostose. Par contre, de ce côté, existait entre le pannicule adipeux et l'aponévrose plantaire une sorte de lissu muqueux enflammé qui, macroscopiquemeni, donnait l'impression d'une bourse séreuse. L'examen histologique a montré du tissu conjontif jeune, très vascularisé, atteint d’inflammation subaiguë.

Les rapports de la talalgie avec l’exostose étaient particulièrement difficiles à établir, puisqu’une talalgie double s'accompagnait d'une exostose unilatérale.

Lorsque la douleur apparut à gauche, la radiographie montra l'absence d’exostose ; or, celle-ci se développa peu à peu en l’espace de sept ans, à mesure qu'empirait la talalgie, - .

À droite, la douleur existait sans éperon calcanéen ; or, celui-ci est apparu depuis, c’est-à-dire dans un intervalle d° quinze mois.

Un fait reste certain, c'est que des deux côtés la talal- gie à précédé Fexostose.