DÉDUCTIONS PRATIQUES

En résumé, les survies éloignées du cancer de l’ampoule de Vater sont nombreuses, mais il faut insister sur l'importance de la mortalité opératoire globale qui est de 30 %. Cette mortalité est donc le plus souvent due aux hémorragies et à l'insuffisance hépatique. Aussi l’école française préconise-t-elle de plus en plus LES OPÉRATIONS EN DEUX OU PLUSIEURS TEMPS. MM. Cotte, Bérard, Mallet-Guy à Lyon, Moulonguet, Bergeret, J.-Ch. Bloch, à Paris, tendent à imposer cette technique d’intervention en série. La cholécystostomie préalable de dérivation a l'avantage d’être une opération simple praticable à l’anesthésie locale. Elle améliore considérablement le malade, et le met dans les conditions optima, pour une intervention ultérieure complexe.

De plus, elle permet, lorsque la cause de lictère par rétention n’a pu être reconnue cliniquement, de préciser le siège et la nature de l’obstruction sur le cholédoque, grâce à l’exploration lipiodolée.

Il est probable que cette technique de sûreté améliorera sensiblement le pronostic post-opératoire.

LA CURIETHÉRAPIE n’a guère été utilisée jusqu’à présent. On cite le cas d’Abell qui a placé le radium au contact de la tumeur. Handley a décrit la curiethérapie par voie extra-duodénale.

ro — HI. - FACTEURS DE MORTALITE

L'étude des facteurs de la mortalité est importante, car elle est féconde en déductions thérapeutiques. Nous envisagerons successivement les causes de la mort postopératoire, les causes de la mort tardive.

A. - Les facteurs de la mort précoce

Ce sont: l'insuffisance hépatique, linfection, le shock opératoire, l’urémie. La cause la plus importante es: l'insuffisance hépatique avec sa conséquence essentielie, la modification du temps de coagulation.

L'HÉMORRAGIE est en effet de loin la complication la plus fréquente. Elle survient, soit précocément dans les premières heures qui suivent l'intervention, soit tardivement jusqu’au huitième, dixième ou même quatorzième jour. Elle se produit soit dans la plaie opératoire, soit à distance sur le tractus digestif en particulier. L’hémorragie peut être massive ou petite, dangereuse par sa répétition. Dans certains cas, lhémorragie n’est qu’un des éléments du tableau d’un ictère grave termiral.

Cette insuffisance hépatique joue sans doute un rôle important dans les cas de collapsus ou même d’urèmie post-opératoire. On conçoit donc limportance fondamentale de :

La recherche de l'insuffisance hépatique

Les éléments cliniques en sont : le purpura, la tendance aux hémorragies spontanées ou aux points de piqûres.

Les examens de laboratoire préciseront :

1° LE TEMPS DE SAIGNEMENT ET DE COAGULATION, C’est la recherche la plus importante du point de vue chirurgical. Souvent, on note une perturbation parallèle dans ces déux épreuves.

2° L'ÉTAT DE LA FONCTION AZOTÉE par l’étude du coefficient de Maillard (un chiffre supérieur à 8 est très défavorable), le dosage de la polypeptidémie, la réaction de Takata ; pratiquée avec le sérum du malade, elle indique, lorsqu'elle est troublée, une perturbation de l’équilibre des protéines sanguines témoignant d’une altération déjà profonde du parenchyme hépatique.

3° LA FONCTION GLYCOGÉNIQUE sera explorée par la glycosurie et la galactosurie provoquées.

4° L’ABAISSEMENT DU CHOLESTÉROL sanguin au-dessous de 1 gr. 20 serait également de fâcheux pronostic. Il en est de même de l’absence de sels biliaires dans le sang.

5° Il faut signaler L'ÉPREUVE D'ÉLIMINATION DU ROSE BENGALE ET L'ÉPREUVE DE L'EAU.

Mais il est à noter que l'insuffisance hépatique est très difficile à apprécier, il n’existe actuellement aucun test formel, si bien que l'intervention pour le cancer du Vater, comme toutes les interventions sur le cholédoque, est «une chirurgie à surprises » et même lorsque les conditions paraissaient les meilleures, la mort peut survenir, accident post-opératoire souvent tout à fait imprévisible.

Le deuxième élément important à rechercher est :

Le degré de l'infection

L'étude de la courbe thermique, l’existence de frissons, la polynucléose sanguine en sont les meilleurs témoins. On n’omettra jamais de rechercher la possibi-

Qu

lité de complications septiques secondaires (hépatique,

pulmonaire), de pratiquer l’hémoculture si les symp-

tômes d'infection sont graves.

Les complications infectieuses post-opératoires les plus communément observées sont: la péritonite, le phlegmon rétro-duodénal, la fistule biliaire persistante. Enfin, il faut rechercher l'insuffisance rénale par le dosage de l’urée sanguine, tenir compte de l’état cardiaque (et la tachycardie serait un symptôme fâcheux [Villard|) de l’état pulmonaire.

Parmi les causes de mort opératoire, il faut encore citer la pancréatite hémorragique. Lorsque le type de l'intervention fait craindre cette complication, le traitement prophylactique est nécessaire (lavage d’estomac, atropine, insuline). | |

” Déductions thérapeutiques

Les conséquences fondamentales résultant de l’étude de ces complications sont :

— la nécessité absolue de soins pré-opératoires dans tous les cas ; Pit

— limportance du choix de l’anesthésique,

— l'indication fréquente des opérations en deux temps.