CONCLUSIONS

Le cancer de l’ampoule de Vater est une affection assez fréquente pour que son diagnostic soit évoqué systématiquement devant un ictère chronique par rétention, chez un malade âgé.

Au point de vue anatomique, c’est une tumeur, petite limitée, peu envahissante, mais qui, de par son siège sur le carrefour pancréatico-biliaire crée des lésions graves, de distension biliaire et aussi d'infection. Les métastases hépatiques sont constatées dans 20 % des cas.

L'étude macroscopique et microscopique de la lésion permet de distinguer :

— un épithélioma à type intestinal,

— un épithélioma à type cholédocien,

— un épithélioma à type wirsungien.

Le type intestinal est le plus fréquent, le type wirsungien de beaucoup le plus rare.

Au point de vue clinique, le cancer de l’ampoule de Vater réalise un ictère chronique par rétention, avec hépatomégalie, et augmentation de volume de la vésicule biliaire. A ces éléments, s’ajoutent des signes intestinaux :

— la diarrhée, moins fréquente qu’il n’était classique de le décrire,

— l’hémorragie intestinale, habituellement occulte, des douleurs.

Le cancer vatérien peut être reconnu, grâce aux examens complémentaires :

__ Ja recherche du sang dans les selles,

__ Je tubage duodénal, qui montre d’une part la présence constante de sang, d’autre part des modifications de la sécrétion biliaire et pancréatique ; l’ensemble le plus caractéristique du cancer vatérien est: présence de sang, présence de suc pancréatique, absence de bile.

Néanmoins, le diagnostic de cet ictère par rétention peut rester impossible ; il faut alors recourir à l’intervention.

En l’absence de traitement, l’évolution spontanée se poursuit en six mois à Un an, parfois abrégée par l’apparition de complications, les unes aiguës, l'infection biliaire en particulier, les autres lentes, surtout l’hépatite chronique.

À côté des aspects classiques qui sont les plus fréauents, réalisant :

— un ictère de type continu,

- un ictère de type intermitterit,

il existe des formes fébriles ; les unes sont aiguës (formes à type d’angiocholite et formes septicémiques), notion qui doit faire penser à une oblitération cholé-

docienne latente, en présence de toute infection ictéri-

gène, quel que soit le germe, d’autres formes fébriles sont d'évolution subaiguë. On décrit encore des formes douloureuses, des formes à hémorragies intestinales abondantes, sans ictère.

Le traitement du cancer de l’ampoule de Vater est uniquement chirurgical. Les caractères de limitation du cancer doivent faire étendre les indications des opérations radicales.

L'examen pré-opératoire méthodique recherche linsuffisance hépatique et l'infection pour essayer par un

traitement rigoureux de parer aux accidents post-opératoires. C’est pour chercher à éviter ces accidents fréquents et souvent imprévisibles que, de plus en plus, on préconise les interventions en deux temps. Le premier temps est un temps de dérivation qui permet la cholangiographie lipiodolée post-opératoire. La deuxième opération est curatrice.

L'opération habituellement pratiquée est l’extirpation du cancer par voie transduodénale. La fréquence relative des récidives doit faire préférer à l’opération certes brillante, qu'est la papillectomie simple, la papillectomie avec résection de la portion du duodénum qui entoure l’ampoule, opération qui ne paraît pas sensiblement plus grave.

Les interventions en deux temps, en améliorant le pronostic opératoire, la papillectomie avec. résection duodénale en améliorant le pronostic éloigné, doivent faire espérer des résultats satisfaisants. Actuellement, d’ailleurs, le pronostic est meilleur que celui des autres cancers biliaires, puisque dans une statistique portant sur 80 opérations radicales, on note une survie de plus de 2 ans dans 18 % des cas.

Vu: Le Dowen, A. Baupoun.

Vu : Le Président de Thèse, À. LEMIERRE.