HISTORIQUE
L'étude du cancer du cœcum commence avec la première Opération de résection pratiquée par Kraussold en 1879. Jusqu'à : cette date, le cancer du cœcum ne paraît pas avoir été diagnos- . tiqué, sans doute il existe dans la littérature quelques observas tions de tumeurs malignes reconnues à l’autopsie et constatées
par l’examen histologique. Dans la thèse de Haussmann, nous
relevons en 1882, 48 observations et les räres opérations prati- quées jusqu’en 1879 furent des opérations de nécessité destinées
à lutter contre l'ocelusion intestinale aiguë ou chronique mena:
cant les jours du malade. On pratiquait l'anus sur une anse 2 grèle distendue et le malade succombait dans un plus ou moins bref délai. Dès que les affections cancéreuses du cæcam furent inscrites à l’ordre du j jour scientifique à la suite des tentatives à | là fois éclatantes et désastreuses de Kraussold, Czerny, Whi-
-tehead, Billroth, les travaux se multiplièrent.
Bientôt le rectum est mis hors cadre, mais tous les autres , cancers de l'intestin sont confondus dans une même étude clinique et thérapeutique. Chevannaz paraît avoir entrevu tout l'intérêt de la localisation cœcale du cancer intestinal quand il ‘écrit dans sa thèse dé 1894-1895 : «Le cancer du cœcum sem-
‘ ble jouir d’une certaine individualité, et par sa fréquence et aussi
par la disposition elles râpports de l'organe qu'il envahit ». Mäis ce n’est qu’à la séance de la Société de Chirurgie du 3 avril 1901 que notre maitre le Professeur Quénu tranche nettement cette question quand il déclare : « La thérapeutique du cancer du gros intestin ne gagne pas à être étudiée en bloc ; il convient de l’étudier par segments »,
re
La nécessité dans laquelle nous nous trouvâmes de rechercher
dans les travaux si nombreux parus depuis 1880 sur l'importante question de la chirurgie du gros intestin, ici les quelques lignes, là les quelques observations se rapportant au cancer iléo-
cœcal rendit plus ardue notre tâche. Cette difficulté s’acerut encore de ce fait qu’il existe peu de travaux d’ensemble sur le cancer du cæcum, la plupart des articles ont trait à la Neal de l’anse iléo-cæcale quel que soit le processus pathologique qui l’ait nécessitée (tuberculose, invagination chronique, fistule ou cancer). Faire l'historique complet de cette dernière affection nécessiterait l'exposé de tous les travaux parus sur le cancer du gros intestin. Aussi nous limiterons-nous aux seules publications
ayant trait au cancer de l’anse iléo-cæcale. Dans cette étude his-
torique, un point se dégage de suite, c'est qu’il existe deux périodes nettement distinctes à envisager :
Une période de tâtonnement ;
Une période où le cancer du cœcum commence à prendre dans la littérature le relief qu’il mérite.
La première va de 1880 à 1900.
La seconde s’étend de 1900 à 1908.
= Première période de 1880 à 1900. — Durant ces 20 années, rares sont les mémoires ou les thèses qui fixent à une date quelconque le tableau des connaissances acquises jusque-là sur le cancer du cœcum.
Tout d’abord c’est une longue période qui va jusqu’en 1894 où les observations se multiplient. Chacun des auteurs ayant observé un cançer du cœcum et ne craignant pas de soumettre ses résultats bons ou mauvais, apporte sa pièce à l'édifice qui lentement s’échafaude. Tout jau plus deux statistiques intéressantes, celle de Billroth publiée par Salzer et comprenant 6 cas de cancers traités par la résection et celle de Czerny dans laquelle ne sont rapportés que 3 cas, méritent-elles d’être signalées. Les autres observations sont pour la plupart contenues dans les travaux d'ensemble qui commencent à mettre au point la question du cancer du gros intestin. Les rares publications
toutes allemandes, ont trait à des modifications ‘de technique.
opératoire, Nous réservons une mention spéciale à l’article que
Suchier fit paraitre en 1889 dans le Berliner Klinische Wochens-
chrift sur le traitement opératoire des tumeurs du cœcum. En
1892 presqu’à la même date paraissent à la fois dans le Deuts-
che Zeitschrift fur Chirurgie et dans les Archay für Klinische
Chirurgie les importants mémoires de Matlakowsky et.de Salot zer : encore le cancer s'y trouve-t-il voisinant avec les sténoses
cicatricielles (Matlakowsky) et les inflammations chroniques
(Salzer).
” Après 1892, les travaux vont se multiplier, déjà les cas sont assez nombreux pour esquisser l’histoire thérapeutique de la résection iléo-cœæcale. En 1894 deux thèses sont soutenues simultanément devant la Faculté de Paris, celle de Baillet sur la résection du segment iléo-cæcal et celle d’Artus sur l'étude clinique du cancer du cœcum. Ces deux travaux qui semblent se compléter et auxquels il faut joindre la thèse de Vienne soutenue à Lullè la même année, marquent en quelque sorte une des étapes de cette question. Durant de longues années, ces thèses resteront l’étude la plus complète de la question. Kôürte en 1895 dans un article du Deutche Zeitschrift für Chirurgie apporte sa contribution personnelle à l'étude des tumeurs de la région __ iléo-cæcale et complète la thèse de son élève Wolff parue à Berlin en 1893.
On connait mieux le cancer du cæcum et certaines particularités d'évolution, certaines complications s’imposent à l’observation des cliniciens et des opérateurs. Notre maître Lejars, en 1897 dans la Revue de Gynécologie, trace le tableau clinique du cancer avec invagination et la ligne de conduite à tenir dans de tels cas, se basant sur un ensemble de 11 observations.
La coïncidence notée du cancer et de l’appendicite jointe aux modalités cliniques que peut revêtir cette dernière affection et aux difficultés de diagnostic qui en résultent sont exposés en 1898 par Fabre dans sa thèse sur les appendicites à forme néoplasique. Machard dans sa thèse de Genève 1899 sur l extirpation du cœæcum, n’apporte qu'un relevé incomplet de diverses observa-
tions.
À la fin de l'année 1899, Lardennoïs, dans sa thèse consacrée au traitement chirurgical du cancer du gros intestin, rassemble les 100 cas de cancer du cæcum dispersés dans la littérature médicale. Ce travail doit être retenu à titre documentaire seulement,: car le cancer iléo-cœcal n’y occupe qu’une place de second ordre ; cet à cetitre les tableaux synthétiques qu'il contient sont comme la caractéristique de cette première période, riche en documents $
- période s'ouvre par une grande revue générale de De Boxis parue > dans la Revue de Chirurgie, résumé très complet mais un peu confus des données cliniques et thérapeutiques — mais surtout cliniques — du cancer du gros intestin. Le cancer iléo-cœcal ny occupe pas la place à part qu’il mérite. Seuls les quelques cas inédits que l’auteur fournit dans ses observations personnelles,
— viennent heureusement compléter le travail de Lardénnois. Nous
ne saurions nous arrêter dans ce rapide exposé aux publications
- de Baer (1900) et de Zimmermann (1900), elles ne s'appliquent
pas exclusivement au cancer du cœcum. En 1901 et 1902 parurent dans le Journal of the American Association et dans les
ER
nous leur ferons dans le cours de ce travail de fréquents et intéressants emprunts. RAPRe Le premier dû à Mayo (de Rochester) est une rapideétudeeli- !
nique et CiRennenrue du cancer de l'anse iléo-cœcale, mais l’auteur parait n'avoir tracé que le plan d'un travail d'ensemble qu'il ne lui était pas possible de remplir dans cet article, simple publication in-extenso d'une communication faite dans une r Société Savante. La technique opératoire tient une place tellement minime qu'elle appelle une publication ultérieure. Cumston tenta de mettre au point la question de la symptomatologie, du diagnostic et du traitement du cancer du cæeum se basant sur l'étude de 83 cas recueillis par lui dans La littérature médicale, Mais cet auteur fit œuvre de plagiaire et notre étonnement fut:
sur lesquels s'élaborent Les travaux d'ensemble de la deukième 4e période. | se ns Deuxième période de 1900 à 1908. — [La seconde |
Annals of Surgery deux bons travaux. Ce sont les seuls articles qui traitent uniquement et complètement du cancer du cæœcumet
AA
LE CANCER DU COECUM : a
* - grand de reconnaitre dans certains chapitres de ce travail la traduction mot pour mot de la thèse d’Artus. A la même date Ber-
. tier, dans une thèse de Lyon, reprenait l'étude de l’entérectoto-
mie dans les tumeurs du cœcum. La question dès ce moment est entrée dans une phase nouvelle. Les rapports de Souligoux, de Duret dans les Congrès de 1900 et de 1901, les observations apportées par Quénu et Hartmann à la Société de Chirurgie,
durant ces dernières années, sont des preuves de la place que:
doit occuper le cancer du cœæcum. Blanchard (Montpellier 1903) étudie dans sa thèse les indications opératoires.
À dater de cette époque le cancer de l’anse iléocolique est. à nouveau dans les diverses publications et thèses Allemandes perdu dans l'exposé général du cancer du colon. Cette même ‘confusion se retrouve dans différentes thèses de Lyon, Cavaillon, 1905, Coste, 1906, Jouffray et Viallet, 1907. Nous avons
exclu à dessein de cet exposé historique général tout ce qui a trait
aux perfectionnements successifs de la technique opératoire, nous réservant de faire complètement cette étude au début du chapitre que nous consacrons au traitement chirurgical du cancer du cæcum.
4, Fréquence. — Le cancer | du cœeum est après Are, de Ts : äiliaque | le cancer le plus fréquent du gros intestin. La fréquence
ne 1e. cette He est aisément : mise en évidence no le tableau. ë Ù ! Ne RAT te an
Ü NT AN Cancer Cancer
de l'intestin du cœcum x j ù AU Re Ï Leichtenstern. 114 uen, ADS NE Na u
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| 11460: NASA Soit en. moyenne. 7) 1111788 0\0.0.
Age. — La courbe ci-jointe montre nettement que le maxi
mum de fréquence est double.
De 30 à 40 ans, on compte 40 cas de cancer du cœcum ; \ es / AA î : | De 40 à 50 ans, on compte 45 cas du cancer du cœcum. , À LA
LE CANCER DU COECUM ‘p =
C'est entre 35 et 50 ans qu'apparait le plus fréquemment le LES cancer de l’anse iléo-cœcale. RL
JE Habee des ex,
Bd
Fig. 4.
Sexe. — Le cancer du cœæcum frappe avec une beaucoup plus grande fréquence le sexe masculin.
Sur 151 cas, nous trouvons :
107 malades du sexe masculin, | 44 malades dn sexe féminin.
10 Là CANCER DU COECUM
Et dans le tableau ci-joint, nous avons essayé de montrer que
‘les femmes sont surtout HER de 40 à 50 ans et que les |
hommes le sont un peu plus tot de 30 à 40 ans. | Hérédité. — Question toujours discutée, nous ne saurions la
Késoudre i ici n'ayant pas en mains de données suffisantes. Disons
seulement qu Al est des faits réellemidut. positifs. L’hérédité ascendante ou collatérale est notée dans un certain nombre
d'observations, chez un de ces malades vus pa* nous, le père
était mort d’ une occlusion aiguë qui paraissait bien être d’une
nature cancéreuse si l’on s'en rapportait au récit du malade, Un
malade est opéré à 38 ans de cancer du cœcum et sa sœur avait succombé auparavant avec les symptômes de la même afte ection.
Ca onu — Il est indiscutable que la constipation éhronique doit avoir une certaine tendance àirriter la muqueuse { du
cæcum mais cela n'est rien moins que prouvé.
En effet la femme est beaucoup pius sujette à la constipation.
et cependant elle est beaucoup moins fréquemment atteinte que.
l’homme; de sorte qu’ une telle cause prédisposante doit être révoquée eu doute.
Inflammations antérieures. — ILen Ge deux que l’on retrouve
dans les observations, L'une est fréquente, ( ‘est l'appendicite,
l’autre est plus rare, c’est la dysenterie. \ CR
Dans quatre cas, la dysenterie avait précédé l'apparition des,
signes du cancer iléo-cæcal.
Dix malades ont été opérés d’ appendicite aiguë quelque temps avant le début du cancer.
Traumatisme. — Il est net dans trois cas. On sait que souvent la fréquence du traumatisme est beaucoup exagérée, les\malades ayant toujours tendance à rapporter à un choc ou à un
effort violent la tumeur apparue bien longtemps après ce léger accident.
FN
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Ha D'après les données anatomiques récentes, le cœcum forme kS une poche pius où moins vaste dont la limite supérieure serait è ee indiquée par un plan transversal passant immédiatement au-des- __ sous de l'embouchure del’iléon dans le gros intestin c’est-à2 qe. CHER Au- dessons de la valvule de Baubin.
: Au point de vue. anatomo-pathologique, comme au point de vue chirurgical on ne saurait restreindre l'étude du cancer du cœcum aux localisatiohs néoplasiques occupant cette paëles sous-
* valyulaire,
For. ‘Il faut étendre cette étude à tout le segment iléo- AL C "est-
bo a-dire à l'anse intestinale longue de 20 à 25 em. qui comprend L'AUMES
À : = nonseulement le cœeum mais les premiers centimètres du colon 7
s ascendant et les derniers autres de l'iléon. Un cancer prenant naissance en ce point du cœcum envahi ordinairement soit le 1 colon ascendant, mais plus rarement l’iléon. Inversementunean. cer de la première portion du colon ascendant peut envahir le cœeum et au point de vue du traitement la même technique opé- ratoire leur doit être appliquée.
Siège anatomique du cancer du cœcum.— Le cancer n'intéresse pas avec une égale fréquence tous les points de vue de l'anse iléo-cœcale.
On peut dire que la localisation la plus fréquente se rencontre - ie au niveau de la valvule de Bahin. C’est là le point de départ le ; plus ordinaire (dans les an des cas communs), de la tumeur néoplasique. |
Rares sont les cancers localisés à la paroi antérieure du cœcum,
D'ordinaire lorsque l’envahissement de cette face est noté dans
les observations, c'est que déjà l'organe tout entier ct étteints Cependant nous avons trouvé cette localisation indiquée nettement dans les cas de Rokitanski et de Homans.
La localisation sur la face postérieure du cœcum est plus fréquente et ce fait est important à signaler car ces formes postérieures ont une grande tendance à envahir les plans profonds et à s’y fixer rendant de la sorte plus difficile la tâche du chirurgien.
Forme anatomique du cancer du cœcum. — Anatomique-
ment le cancer du cœcum comme tous les autres cancers du gros.
intestin présente deux formes : ‘ Soit la forme latérale caractérisée par la localisation de Ja tumêur en un point assez bien limité ; Soit la forme circulaire, plus particulière au cancer de l Siliaque, elle se rencontre cependant au cœcum.
Dans l'observation de M. le Professeur Terrier, jointe à notre travail, il est noté que la tumeur occupait tout le cœcum eten rétrécissait la lumière. Histologiquement, le tissu conjonctif paraît entrer peu dans la composition du cancer du cœæcum, car la forme squirheuse y est d’une extrême rareté. Presque toutes les tumeurs appartiennent au titre encéphaloïde. Aïnsi s’expli-
quent les caractères macroscopiques presque toujours! les mêmes
de ces tumeurs du cœeum. :
Examen macroscopique. — Le cœcum présente un volume variable. Parfois faiblement hypertrophié dans les formes de cancer infiltrant il présente dans beaucoup d'observations un volume plus considérable dépassant celui du poing où même celui d’une tête de fœtus à terme. La déformation qu’entraine l'augmentation de volume de l'organe est, au même titre que Jui, très variable.
Tantôt, le cœcum est à peine reconnaissable. Un est guidé au
cours de l'opération par la fin de l'iléon qui paraitse perdre dans
une masse informe. Tantôt au contraire la poche cœcale se recon-
nait aisément, mais une ou plusieurs bosselures viennent oies fier son aspect normal,
Au palper, c'est une masse dure comme cartonneuse qui nese
laisse ni plisser ni pincer.
Cette dureté peut être dans quelques cas rares assez localisée pour qu'on ait tenté la résection partielle de la tumeur. Il est vrai que dans de tels cas, il faut admettre ou que le néoplasme fut saisi tout à fait à son début ou plus vraisemblablement qu'il s’est agi de tumeurs inflammatoires. À travers les parois cœcales, on
peut parfois sentir la masse qui occupe la lumière du cœcum. !
Le plus ordinairement de tels cas ont trait à des cancers valvulaires encore localisés et cette sensation fut parfois tellement nette qu’on incisa le-cæcum ou le colon ascendant au cours de l'intervention avant d'entreprendre la résection immédiate de l’anse iléo-cœcale.
Au-dessus du rétrécissement surtout dans les cancers valvu-
Jaires l'intestin grêle est ordinairement très dilaté, sa paroi musculaire s’est hypertrophiée pour lutter contre l'obstacle ; parfois le néoplasme envahit la partie terminale de l’iléon sur une longueur de 4 à 6 centimètres en moyenne. Le colon ascendant est souvent le siège d’une production néoplasique en continuité
‘directe avec la tumeur primitive; parfois comme dans une de nos observations il existe une bande de muqueuse saine entre les deux
tumeurs. Au-delà si la sténose est marquée, le colon est rétréci. Le palper permettra de reconnaitre les masses ganglionnaires de l'angle iléo-cæcal et de la face postérieure du cœcum, mais nous reviendrons ultérieurement sur l'étude de ces adénopathies. Aspect du cancer après ouverture de la cavité cœcale. —
‘ Notons tout d’abord la grande épaisseur des tuniques qu'il faut
traverser pour pénétrer dans le cœcum. Cette hypertrophie due à l'infiltration néoplasique peut atteindre jusque 4 et 5 centimè-
tres et un épaississement de 2 centimètres est une chose presque
normale en matière de cancer cœæcal. Parfois cependant la paroi cœcale est extrêmement mince; elle Wétait à ce point dans l'observation de Schiller qu’elle laissait filtrer les gaz mtestinaux. Cette minceur est due en général à l’existence d’une ulcération néoplasique ayant creusé les tuniques du cœcum et tendant à aboutir à la perforation de l'organe.
Ne | Le cœcum ouvert, deux cas peuvent se présenter : sn
Ou le cancer siège surla valvule ; © “13
Ou le cancer occupe une plus ou moins grande étendue des FA parois du cœcum: | RTE | KES Le cancer valvulaire se présente sous l'aspect d'êhe tümeur 00 voluniineuse qui obstrue la lumière du cœcum, bourgeonnante, u. plus où moins mobilé, cette tumeur déforme totalement la val je vüle. En général elle n’est pas nettement limitée aux lèvres de 23 l’orifice valvulaire et déjà l’envahissement des parties voisines du F3 cœcum est nettementévident. L'intérêt de cette variété detumeurs réside tout entier dans la sténose rapide qu’elles déterminent. Les deux lèvres de l'orifice hypertrophié ne permettant plus le passage des matières fécales, aussi les cancers de la valvule
prédisposent-ils à l’ ocelusion aiguë.
Il est cependant des formes ulcéreuses qui aboutissent à la ES disparition complète de la valvule mais qui rapidement, aussi 2% envahissent la paroi du cœcum; de telles tumeurs ulcérées éntrainent moins fréquemment l'arrêt des matières. 1e Le cancer du cœcum proprement dit se présente parfois soûs 6 la forme de masses végétantes faisant saillie dans la cavité du . cœcum à là façon de masses polypeuses mal pédiculées. Ces ; masses peuvent exister sur toutes les faces du cœcum et arriver - à obstruer presque complètement sa lumière. Plus fréquemment le cancer infiltre une des parois du cœcum et s’ulcère rapide- a ment. Les lésions revêtent aussi l'aspect suivant : l’une des faces | “est le siège d'une sorte d’ulcération à fond bourgeonnant couverte de caillots sanguins, de débris sphacéliques, d’odeur . ‘ infecte. Dans un cas qu'il nous fut donné d’observer dans le service de notre maitre le professeur Quénu, l’ulcération qui s’étendait presque à tout le cœcum était couverte d’un dépôt verdâtre qui témoignait de l'intensité du processus sphacélique. Cette à tumeur reproduite dans un desdessins ci-Joints montre bien l'é- : tendue de cette ulcération. fe | Les bords de l’ulcération surélevés sont formés de masses : dures comme taillées dans l’épaisseur même des bourgeons charnus. [ls encadrent la perte de substance et d'autre part se
DE GANCER DU COECUM DRE 1)
continuent inseusiblement avec le reste de la paroi du cœcum.
> Ges uleérations produisent un suintement abondant et d'une
extrême fétidité. Le râclage permet de.décéler la présence de
suc cancéreux en quantité notable. Les caractères de l’ulcéra-
tion et sa tendance au sphacèle méritent d’être retenus, car ils expliquent certaines complications septiques qui peuvent appa-
faitre au cours de l’évolution anatomique du cancer du cæœcum.
Evolution anatomique du cancer du cœeum, — Le cancer
valvulaire. — Le développement de plus en plus marqué de la tumeur tend à obstruer l’orifice iléo-cæcal. De plus, les contractions péristaltiques qui poussent le contenu de l'intestin grêle
dans le cancer du cœcum entrainent peu à peu la tumeur jusque
dans Le colon ascendant, l’iléon s'engage à la suite de la tumeur
et l’invagination est constituée.
La tumeur invaginée peut siéger en différents points. Elle
peut occuper, soit le colon ascendant, soit le colon transverse,
soit même comme dans le cas de Lauenstein l’S iliaque. Elle
peut se fixer en un point quelconque de son trajet colique et.
devenir irréductible rétrécissant la lumière du célon, elle peut
devenir une cause d’ocelusion. | La forme ulcéreuse provoque au cours de son évolution deux -Sortes de lésions : les unes mécaniques et les autres septiques.
L'extension progressive de lulcération peut aboutir comme nous l'avons dit à la perforation de l’organe. L’infection partie de la tumeur va s'étendre aux tissus environnants par voie lymphatique: Le péritoine de la fosse iliaque réagit et le processus de défense aboutit à la formation d’adhérences qui fixent-la
tumeur aux plans profonds. Mais l'infection n’agit pas seulement
en déterminant une péritonite locale adhésive. Plus sévère elle entraine fréquemment la formation d’abcès le plus souvent rétro-cæœcaux parfois pré ou latéro-cæcaux, bien étudiés par Jouffray (Thèse Lyon 1907). Ce sont des petits abcès qui contiennent en général à peine une cueillerée à bouche d’un pus
-fétide riche en microbes de toutes espèces et surtout riche en
anaétobies. — Si le cæœcum peut se fixer au péritoine pariétal postérieur, 1l peut également envahir le péritoine pariétal anté-
CRE à LE CANCER DU COECUM
rieur, la tumeur adhère en avant peu à peu l'infiltration gagne les muscles. Le processus ulcéreux aboutissant à la perforation de l'organe, une fistulé stercorale s’établit ; parfois les adhérences fixent le cæcum non seulement au péritoine pariétal mais ‘aux organes voisins. Le colon transverse et ordinairement une anse grêle voisine se trouvent englobés dans la masse néoplasique. Le dessin ci-joint présente un exemple remarquable de cet englobement d’une anse grêle dans un cancer du cœcum. L’anse grêle et le cæœcum durent être réséqués en même temps. La tumeur peut également adhérer aux parois vésicales et aboutir à l'ouverture d’un abcès péri-cancéreux néoplasique dans la cavité vésicale. |
En résumé, tumeur bourgeonneante ou ulcération cancéreuse aboutissant à la fermeture incomplète de la lumière du cœcum avec ou sans invagination suivant les cas, ou au contraire entrainant la perforation du cœcum et la formation d’un abcès suivi d’une fistule intestinale.
Tels sont les stades ordinaires de dévotion du cancer du cœcum. 7
Anatomie microscopique. — Il serait superflu de refaire ici une étude histologique complète des divers types que peut revêétir le cancer du cœcum, 1l est deux points Cependant qui méritent d’être notés.
… Le cancer du cæœcum est souvent un épithélioma à début glandulaire et présentant le type de l’adéno-carceinome. Nous avons relevé l’adéno-carcinome dans 23 des cas enregistrés dans nos observations.
L’épithélioma cylindrique est notée 9 fois.
Le carcinome parait être le type le plus fréquemment observé puisque nous le retrouvons signalé 76 fois sur 133 cas de tumeur maligne du cæœcum.
En outre, la dégénérescence colloïde est loin d’être rare, nous la trouvons relatée dans dix cas.
Quant au sarcome, affection du jeune âge, il est plus rare : 11 cas dont 4 de lympho-sarcome, constituent l’ensemble des
« 71 =. / \ ) è LES ADENOPATHIES DANS LE CANCER DÙ CŒCUM Dee | : 4
Le cœcum..et l’appendice possèdent un réseau lymphatique beaucoup plus riche que celui des autres segments du tube intes-
tinal. ‘ De ce réseau u partent trois groupes de vaisseaux lymphatiques : :
Le groupe cœæcal antérieur se porte en hautet en dedans, traverse 2 ou 3 petits relais ganglionnaires situés dans l'épaisseur du repli iléo-cœcal-et gagne ensuite le groupe ganglionnaire placé au niveau du segment terminal de l'artère iléo-cœcale ;
Le groupe cœcal postérieur, satellite de l’artère cœcale posté- 3 rieure, il traverse 3 à 6 petits ganglions cœcaux postérieurs pla- | V cés juste à à la jonction de la face eee et de la face interne du cœæcum. k MR
Ces ganglions tapissés par le feuillet Victral sont directement appliqués sur la face postérieure du cœcum.
Après avoir doublé ce relai des troncs lympatiques vont se terminer dans le groupe iléo-cæcal.
Le groupe appendiculaire, satellite de l’artère appendiculaire, traverse quelques petits rétro-iléaux et aboutit au groupe gan-
glionnaire de l’angle iléo-cœæcal. 2
En résumé cette description anatomique que nous empruntons au Traité d’Anatomie de M. le Professeur Poirier, est très | importante à noter. Pour mieux encore mettre en évidence) ce groupe ganglionnaire iléo-cœæcal, nous avons fait reproduire une des figures annexées à l’article de MM. Poirier et Cunso. C’est en effet dans ces ganglions de l’angle iléo-cœcal que se “à propage le cancer du cœcum. Toutefois les petits ganglions retro-cœæcaux sont intéressants à noter, car leur envahissement
TP ide æ Gi AL LE * y ‘ Ÿ 2h \ j »
» IN LR CANCER DU COBcUM à ‘18 L inflammatoire ou néoplasique nous semble bien de nature à éta- "RC blir rapidement une zone d’adhérence postérieure qui va fixer RE
le cœeum aux plans profonds. .
Il serait vrai de dire que l’envahissement lymphatique est la
règle dans le cancer du cœcum si l’on s'en tenait aux seules des- r 200 | criptions macroscopiques. En effet dans presque toutes les obser- 1 . vations complètement rapportées, il est noté que l'opérateur a AA | % AM à er | We + + # . po A 3 y L ca EE LEA:
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Fig. 2. à :
reconnu la présence de petites masses dures plus ou moins volumineuses (pois, noisettes) occupant nettement l’angle formé par la jonction de l'iléon et du cœcum. Constatées et palpées au cours de l'acte opératoire, ces masses ganglionnaires présentaient
NU
disent les observateurs, macroscopiquement cette hypertrophie
et cette dureté particulière qui parie être la signature de la dégénérescenée cancéreuse.
Outre ces ganglions du méso-cœcum, il existait parfois des.
ganglions postérieurs qui paraissaient répondre au groupe satellite de l’artère cæcale postérieure et ces masses ganglion-
naires adhérentes d’une part au cœæcum, d’autre part à la paroi
postérieure, unissaient le cæucum au péritoine pariétal. Il est intéressant de noter que les observations, et en particulier celles qui nous viennent d’All gmagne, si riches en docu-
ments sur les caractères macroscopiques des ganglions de l’anse :
iléo-cœcale, ne contiennent aucunes donnéessurleurs caractères
microscopiques. On s'étonne même qu'ayant si bien décrit l’enva- . , . . . êl
bissement ganglionnaire, ces anatomo-pathologistes n’aient pas
eu la oite de contrôler au microscope les lésions de ces gan-
? glions.
Pour rendre plus nettement évidente cette absence absolue de toutes données microscopiques, j'ai joint à chacune des observations le résultat de l'examen microscopique des, ganglions. Il suffit de jeter les yeux sur ces observations pour voir que/sur 155 cas les ganglions ont été examinés sept fois. Cependant sur ces quelques faits des contradictions apparaissent déjà ; dans deux cas de Mayo, par exemple, nous relevons l'absence de toutenvahissement néoplasique dans des ganglions qui étaient manifestement hypertrophiés. Cette hypertrophie est due toute entière à des lésions inflammatoires. Aussi bien Cumston dans l’article mentionné dans notre exposé historique n’a-t-il pas manqué d'’atürer l'attention sur ce fait un peu spécial et d’un intérêt primordial au point de vue des résultats éloignés des résections du cœcum pour cancer.
Nous relevons à la fin de cet article ces lignes qui valent d’être soulignées : « S'il pouvait être prouvé que dans la majorité des cas de cancer de l'intestin, les ganglions sont longtemps indemnes de dégénérescence cancéreuse, ce serait un argument des plus décisifs en faveur de l'opération radicale ». ë
De Bovis d’ailleurs en 1900 rapportant un cas de Lennander
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-dans lequel des ganglions hypertrophiés furent abandonnés dans
le ventre après une résection aussi large que possible, il n’existait pas traces de récidives après 7 ans. Se basant sur ce fait De Bovis écrivait ! « La présence des glandes mésentériques infiltrées n’est pas une contre-indication opératoire ».
Il faut arriver en 1904 pour retrouver signalée cette tendance marquée du cancer du colon à n'envahir les glandes lymphatiques avoisinantes qu'aux dernières périodes de la maladie (Bilton Pollard). |
Les quelques données sur la question si intéressante des adé-
nopathies cancéreuses n’appartiennent pas, il est vrai, en propre au cancer du cæcum. Toutefois il faut bien remarquer que deux cas d'envahissement ganglionnaire signalés dansnosobservations se rapportent à des cancers déjà très avancés. Celle de Tokarenko 1897 a trait à un néoplasme très étendu, ayant nécessité une opération de trois heures de durée. Dans le cas de Czerny, 1896 (rapporté par Schiller), la tumeur présente déjà un court pro- Jongement vers la ligne médiane et n’est que peu mobile ; il est vrai qu'il s'agissait, de plus, d’un homme relativement jeune, 39 ans 1/2, et d’une tumeur lympho-sarcomateuse. Dans les deux cas de Mayo, au contraire, l'extirpation parait avoir été assez facile et la guérison opératoire fut obtenue sans incident.
En 1904, Clogg revint sur cette question de l’envahissement ganglionnaire dans les néoplasmes du cæcum. Battant en brèche l'opinion émise jusqu'à ce jour que l'envahissement se limite aux ganglions de l’angle iléo-colique, il admet que dans le cancer du cœæcum la thaine ganglionnaire qui suit à quelque distance le bord interne du colon ascendant est envahie. Cette chaine serait en continuation directe avec les ganglions du mésocœcum et appartiendrait au territoire du cœcum. De même il aurait trouvé dans 5 cas des ganglions situés dans la partie terminale du mésentère et dans un cas de résection du cœcum suivie de mort 8 jours après il trouva dans l'extrémité terminale du mésentère des ganglions nettement envahis par le cancer.
Ces observations apportées par Clogg sont favorables à l'envahissement des ganglions par le néoplasme et ont un grand intérêt
au point de vue de l'étendue des segments à réséquer. dans l’ablation iléo-cæcale. | rs Dans un cas de Tixier de Lyon relaté dans la js de Cavaillon, des coupes sériées furent pratiquées sur des ganglions présentant les caractères Le ganglions néoplasiques et montrèrent de la congestion des fôllicules sans présenter aucune cellule à type intestinal. al | ne Dans une de nos observations personnelles les ganglions furent examinés avec le plus grand soin un à un et de ces ganglions tous hypertrophiés et que l’on'pensait atteints de dégénérescence cancéreuse, un seul, celui le plus rapproché de la lésion présentait un! envahissement très net. Les autres présentaient seulement une aération inflammatoire sans rien de caracté-
QG ristique. ESA
Cette inflammation chronique déterminant |' br pontronbte du ganglion et sa consistance dure se conçoit aisément dans le cancer du cœcum. La surface ulcérée du néoplasme riche en microbes de toutes espèces sème l'infection dans les voies lymphatiques dont les ganglions réagissent par un processus d'hyper-
trophie inflammatoire non cancéreux. Le cancer du cœcum est donc bien un cancer local restant longtemps local et cette notion de la présence des ganglions non envahis par Je cancer fait espérer au chirurgien qu'après une résection large non seulement de la fin de l'iléon et de quelques centimètres du colon mais de 10 à 12 centimètres d'iléon et de tout le colon ascendant avec les chaines ganglionnaires correspondants, la limite du mal a été dépassée. (eci permettra de comprendre ces beaux cas de
survie, véritables guérisons que nous avons pu recueillir dans un “certtin nombre d'observations. à
X SYMPTOMATOLOGIE
n L'évolution anatomique du cancer du cœcum se manifeste au ; point de vue clinique par un ensemble de symptômes qui se. le retrouvent à peu près identiques, dans toutes les observations - que nous avons parcourues. Mais ces signes d’abord vagues qui consistent en des phénomènes douloureux d’une part et des troubles de la fonction intestinale d'autre part ne tendent à se grouper et à présenter un tableau complet que lorsque l'existence N° d’une induration dans la fosse iliaque droite localise déjà le dia- fe
”. gnostic.
Début. — Le début du cancer du cœcum n’offre aucun symp-
tome vraiment caractéristique. Les premières manifestations cliniques sont des plus vagues pouvant passer presque inaper- de
ques et ne permettant pas de préciser la durée exacte de cette FER période. Aussi lui a-t-on donné le nom de période latente. En | réalité cette dénomination ne lui convient pas car si on analyse de plus près les faits qui lui appartiennent, on orientera le dia- . gnostic vers le cancer de l'intestin. k:
Dans une première période, les symptômes fonctionnels dominent la scène. :
Dans une deuxième période s'ajoutent les symptômes physiques seuls réellement caractéristiques dans la plupart des cas. ou
Les signes fonctionnels sont : les douleurs, les troubles gas-
tro-intestinaux.
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